SURAT PERNYATAANTIDAK MEMAHRAMI PETUGAS KESEHATAN HAJI LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DODY SUGENG RAHARJO, AMK.

NIP : 19661231 1988031 1 27

Pangkat /Golongan : Penata Tk. I / III /d

Tempat kerja : RSU. Sawerigading Palopo

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai tenaga kerja Haji tahun 2010, saya tidak akan memahrami atau dimahrami ( Istri, anak kandung, angkat) baik sebagai petugas haji maupun jemaah haji.

Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut di atas,maka saya bersedia :

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia 2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tan Air dari Arab Saudi sebelum tugas

selesai.3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun

Mengetahui ,: Palopo, 6 April 2010

A.n. Direktur RSU. Sawerigading Palopo Yang membuat pernyataan

Kepala bagian Tata Usaha

MUNTAHA LATEPU, A.Kep. M.Kes DODY SUGENG RAHARJO, AMKNip : 19691231 198903 1 041 Nip : 19661231 1988031 1 27Pangkat : Penata Tk. I