SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Said Muhammad Suweleh

Umur : 84 tahun

Alamat : Jalan RA Kartini No. 66, Probolinggo

Pekerjaan : pensiunan

Dengan ini saya menyatakan yang sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya,

bahwasanya tanah beserta bangunan yang berada di jalan Dr. Wahidin No. 97 dan 95

Kelurahan Sukabumi Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo itu benar-benar milik dari ahli

waris Muhamad Tahir (Alm.) selaku keturunan dari Muhamad Said Hawa (Alm.) untuk

itu saya serahkan kepada keluarga ahli waris Muhammad Tahir, yaitu sdri Supiyah, sdri

Huripah, sdri Haida, dan sdr Slamet Affandi (Alm.) untuk dikuasai sepenuhnya. Sebagai

pengganti hak atas tanah di jalan Dr. Wahidin No. 67 Probolinggo yang selama ini ditempati

oleh anak saya yang bernama Muhamad Atik.

Adapun batas-batas yang ditempati anak saya sebagai berikut :

1. Sebelah utara milik Nasir

2. Sebelah timur milik Dr Hakim

3. Sebelah selatan milik Husnariyah

4. Sebelah barat Jalan Dr. Wahidin

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-

jujurnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Sekian terima kasih.

Yang menerima pernyataan

Selaku anak pertama

(SUPIYAH)

Probolinggo, 25 Desember 2014

Yang memberi pernyataan,

(HJ. SAID MUHAMMAD SUWELEH)

Nama Tanda tangan

Saksi : 1. Sugiono 1.

2. Abd. Ajis 2.

3. Johan 3.