SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA

: ROTUA ELY MANURUNGTEMPAT TANGGAL LAHIR : BENTOT, 1 AGUSTUS 1993PEKERJAAN

: MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

DOKTER UNIVERSITAS PALANGKARAYA

ALAMAT

: JL PERTAMINA NO 01 RT/RW 001 DESA BENTOT KECAMATAN PATANGKEP TUTUIDengan ini menyatakan bahwa saya adalah :

1. Benar sebagai mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Palangka Raya.

2. Sebagai penerima bantuan Beasiswa dari Pemerintah Kabupaten barito Timur, maka dengan penuh tanggung jawab akan siap mengabdi untuk Pemerintah Kabupaten Barito Timur.

Bentot, 7 Desember 2012Yang Membuat Pernyataan

ROTUA ELY MANURUNG

Tamiang Layang, 7 Desember 2012Nomor : -Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Beasiswa

Kepada,

Yth. Bupati Barito Timur

u.b. Plt. Sekretaris Daerah

Kabupaten Barito Timur

di-

Tamiang Layang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA

: AGUSTINE PARANISTEMPAT TANGGAL LAHIR: MANGKATIP, 30 AGUSTUS 1957PEKERJAAN

: IBU RUMAH TANGGAALAMAT: JL PERTAMINA NO 01 RT/RW 001 DESA BENTOT KECAMATAN PATANGKEP TUTUIDengan ini menyampaikan permohonan kiranya dapat membantu beban biaya pendidikan anak atas nama :

NAMA

: ROTUA ELY MANURUNG

TEMPAT TANGGAL LAHIR : BENTOT, 1 AGUSTUS 1993

PEKERJAAN

: MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

DOKTER UNIVERSITAS PALANGKARAYA

ALAMAT

: JL PERTAMINA NO 01 RT/RW 001 DESA BENTOT KECAMATAN PATANGKEP TUTUI

Anak kami tersebut sudah aktif mengikuti pendidikan dan segala jenis data Administrasi kependidikan dilampirkan pada lampiran permohonan ini. Demikian permohonan ini diajukan, atas segala bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

AGUSTINE PARANISTamiang Layang, 7 Desember 2012

Nomor : -

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Beasiswa

Kepada,

Yth. Pimpinan PT ADARO INDONESIA

di-

Dahai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA

: AGUSTINE PARANIS

TEMPAT TANGGAL LAHIR: MANGKATIP, 30 AGUSTUS 1957

PEKERJAAN

: IBU RUMAH TANGGA

ALAMAT: JL PERTAMINA NO 01 RT/RW 001 DESA BENTOT KECAMATAN PATANGKEP TUTUI

Dengan ini menyampaikan permohonan kiranya dapat membantu beban biaya pendidikan anak atas nama :

NAMA

: ROTUA ELY MANURUNG

TEMPAT TANGGAL LAHIR : BENTOT, 1 AGUSTUS 1993

PEKERJAAN

: MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

DOKTER UNIVERSITAS PALANGKARAYA

ALAMAT

: JL PERTAMINA NO 01 RT/RW 001 DESA BENTOT KECAMATAN PATANGKEP TUTUI

Anak kami tersebut sudah aktif mengikuti pendidikan dan segala jenis data Administrasi kependidikan dilampirkan pada lampiran permohonan ini.

Demikian permohonan ini diajukan, atas segala bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

AGUSTINE PARANIS