KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS LAMPUNG

Jalan Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No. 1 Bandar Lampung 35145Telepon (0721) 701609, 702673, 702971, 703475, 701252, Fax. (0721) 702767

www.unila.ac.id

Yth.

Panitia OSN Pertamina 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adam Rabbani Adnan

Alamat : Griya Kencana C–15, Jl.Jauhariwahid, Rajabasa, Bandar Lampung

Tempat Tanggal Lahir: Jakarta, 04 Oktober 1995

Perguruan Tinggi : Universitas Lampung

Jurusan : Teknik Elektro

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa akan ikut dan hadir pada kegiatan Seleksi

Tingkat Provinsi OSN Pertamina 2015 yang akan dilaksanakan pada hari Kamis, 15 Oktober 2015,

di lokasi ujian sesuai dengan yang saya pilih.

Mengetahui, Tertanda,

Ketua Jurusan Teknik Elektro UNILA

AGUS TRISANTO, Ph.D. ADAM RABBANI ADNAN

NIP. 19680809 1999031 001 NPM. 1415031004