SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Firman Firdauz Saputra

NPM : 12031002

Tempat / Tanggal lahir : Sumenep / 09 Mei 1994

Alamat : Dusun Mornangka RT : 002 RW : 001 Desa Pragaan

Laok Kecamatan Pragaan – Kabupaten Sumenep

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan untuk

persyaratan beasiswa.

Sidoarjo, 16 Juni 2015

Mengetahui

Ketua Bidang Akademik Yang Membuat Pernyataan

Agoes Santika, ST Firman Firdauz Saputra

NIM : 12031002

Ketua I Bidang Kemahasiswaan Ketua Bidang Kemahasiswaan

Dr. Wibisono Soesanto, S.KM., M.kes Faridah, S.ST., M.Kes

NIDN : 07-3112-5306 NIDN : 00-1212-7201