Pada hari ini ......................... tanggal .................................., saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................................

Jenis Kelamin : ............................................... *) Pria/Wanita

No. KTO / SIM : ............................................................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ............................................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan “menjamin segala biaya pengobatan / perawatan” istri / anak / suami / bapak / ibu / kakak / saudara saya yang dirawat / opname di RSU Bunda Thamrin Medan, sebagai ketentuan biaya perawatan yang berlaku di RSU Bunda Thamrin Medan :

Nama : ............................................................................................................................

Umur : .......................................... tahun

Ruangan : ............................................................................................................................

Kelas : ...................................... Lantai ..........................................................................

Tarif / hari : Rp................................................(.....................................................................)

Pekerjaan : ............................................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................................

Demikian pernyataan ini saya perbuat sejujurnya, penuh kesadaran dan tanpa paksaan sebagai pegangan bagi administrasi RSU Bunda Thamrin Medan.

Medan, ..................................20.....

Yang membuat pernyataan,

(..........................................)

NB : persekot niaya pengobatan / perawatan telah dibayar Rp.................................................

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRINJln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru

Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618Fax. (061) 4558218