SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

1. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai

sebagaimana terlampir adalah pegawai tidak tetap yang

penghasilannya dibayar secara bulanan atau jumlah kumulatif

penghasilan yang diterima dalam 1 (satu) bulan kalender dari

pihak/sumber manapun tidak melebihi Rp 3.000.000,00 (tiga

juta rupiah) atau dibawah Penghasilan Tidak Kena Pajak

(PTKP) sebagaimana dalam Peraturan Direktur Jenderal Pajak

Nomor PER-32/PJ/2015 sehingga tidak menjadi objek Pajak

Penghasilan Pasal 21;

2. Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan pemungutan dan

penyetoran Pajak Penghasilan Pasal 21 atas Pegawai tersebut,

maka kami bersedia menyetorkannya ke Kas Negara.

Mataram, 2015

Yang menyatakan,

Nama

NIP

Materai 6000