SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :Nama:Tempat, Tanggal lahir:Pendidikan:Alamat:Nama Jabatan:Menyatakan bahwa saya :1. Bersedia ditempatkan pada semua Unit Kerja RSUD dr. M. Ashari Kabupaten Pemelang sesuai kebutuhan Formasi Pegawai.2. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur dan tidak akan mengajukan keberatan/aduan apabila terdapat ketidak sesuaian antara data peserta dan/atau berkas administrasi tidak sesuai ketentuan;Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ajibarang, 22 November 2014

Ratnawati