5/16/2018 Surat Pernyataan - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-55ab5280482fa 1/2

 

SURAT PERNYATAAN

Kesanggupan Mengikuti Kegiatan

Perekrutan Dokter Bumi Puncak

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Perekrutan Dokter Bumi

Puncak, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

NIM :

Jenis Kelamin :

Riwayat Penyakit

Penyakit yang pernah dialami :

Penyakit yang sedang dialami :

Dengan ini saya menyatakan dan bersedia mengikuti kegiatan Perekrutan

Dokter Bumi Puncak yang akan dilaksanakan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan

dikemudian hari sebagaimana mestinya.

Purbalingga,………….…….2012

Hormat Saya

(…………………………..) 

5/16/2018 Surat Pernyataan - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-55ab5280482fa 2/2