SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap ERNI NORA M S

Tempat dan Tanggal Lahir ,

Alamat

Nomor H.P./Telepon Rumah

Terdaftar sebagai mahasiswa Universitas Indonesia jalur SBMPT N mulai Semester Ganjil Tahun Akademik2014/2015

Nomor Pokok Mahasiswa 1406572170

Program Studi Teknik Sipil

Jenjang S1 Reguler

Fakultas/Program Studi Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa data dasar saya (nama, tempat lahir, tanggal lahir) sudah benar dan sesuai denganijazah sebelumnya dan/atau akte kelahiran.

Saya memahami bahwa nama, tempat lahir dan tanggal lahir tersebut di atas akan tercetak dalam ijazah saya,apabila saya lulus dari Universitas Indonesia.

Saya juga menyatakan dan berjanji dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. akan menjaga nama baik almamater Universitas Indonesia dan tidak akan menyalahgunakan namaUniversitas Indonesia untuk kepentingan pribadi atau golongan;

2. tidak akan terlibat, baik sebagai pengguna maupun pengedar, dalam penyalahgunaan narkotika,psikotropika dan zat adiktif lainnya, dan bersedia diperiksa apabila diperlukan;

3. akan mematuhi dan tunduk terhadap semua peraturan Universitas Indonesia dan bertanggungjawab untukmempelajari dan memahami peraturan yang berlaku;

4. bersedia dikenai sanksi, mulai dari peringatan sampai dengan pemecatan sebagai mahasiswa UniversitasIndonesia, apabila tidak mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan oleh Universitas Indonesia atau terbuktimelanggar surat pernyataan ini.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6000

( ERNI NORA M S )

___________________, __ Juli 2014