surat ketrangan aktif kepanitiaan

2
KOLEGIUM MAHASISWA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145 Telp. (0341) 569117, 567192, Fax. (0341) 564755, Email: [email protected] SURAT KETERANGAN AKTIF KEPANITIAAN Nomor : /B-1/Komisi KESMA/DPM FKUB/V/2011 Dengan surat ini, ketua pelaksana dan Ketua DPM FKUB yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa: Nama : NIM : Jurusan : Angkatan : aktif dalam kegiatan kepanitiaan sebagai: Jabatan : Sie : Nama Kegiatan : Lembaga : Periode : Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya. Malang, 2011 Ketua Lembaga* Ketua Panitia* Makhyan Jibril Al-Farabi Nama Ketua Pelaksana Religius, Moralis, Intelek, Profesional

Upload: achmad-arrizal

Post on 05-Jul-2015

545 views

Category:

Documents


55 download

TRANSCRIPT

Page 1: Surat Ketrangan Aktif Kepanitiaan

KOLEGIUM MAHASISWADEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYAJl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145

Telp. (0341) 569117, 567192, Fax. (0341) 564755,Email: [email protected]

SURAT KETERANGAN AKTIF KEPANITIAAN

Nomor : /B-1/Komisi KESMA/DPM FKUB/V/2011

Dengan surat ini, ketua pelaksana dan Ketua DPM FKUB yang bertanda tangan di

bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa:

Nama :

NIM :

Jurusan :

Angkatan :

aktif dalam kegiatan kepanitiaan sebagai:

Jabatan :

Sie :

Nama Kegiatan :

Lembaga :

Periode :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Malang, 2011

Ketua Lembaga* Ketua Panitia*

Makhyan Jibril Al-Farabi Nama Ketua Pelaksana

NIM. 0710710054 NIM.

Ketua DPM

Dwi Cahyaningsih Elok S.

NIM. 0810720026

*diisi sesuai dengan nama ketua lembaga atau ketua pelaksana kegiatan

Religius, Moralis, Intelek, Profesional