SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJARNomor: 002/SPAM/004/MTs/VI/2014

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama: DURIYAT,S.Pd.INIP (JIKA PNS): -Pangkat/Golongan: -Jabatan: Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :Nama: IRPANDI, S.Pd.INIP (JIKA PNS): -Pangkat/Golongan: -Jabatan: Guru

Adalah benar Guru di MTs Al Ikhlas Setupatok dan sampai sekarang masih aktif mengajar Mata Pelajaran TIK (Tekhnologi Informasi & Komunikasi) dan telah mendapatkan Tunjangan Fungsional di Kantor Kementrian Agama Kabupaten Cirebon serta melaksanakan tugas secara professional dengan beban kerja sebanyak 12 (Duabelas) Jam Tatap Muka yang terdiri dari : a. Tugas Utama Sebagai Guru, Mengajar dengan beban kerja: 12 JTMb. Tugas Tambahan lainnya:+Jumlah Seluruhnya: 5 JTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui,Pengawas Madrasah

Drs. MASKURI, M.Pd.INIP.19651510 200003 1 002Cirebon, 30 Juni 2014Kepala Madrasah

DURIYAT, S.Pd.I