Lampiran 2A Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor : 28/P/M.KOMINFO/9/2008 Tanggal : 4 September 2008

FORMULIR MODEL LPS – RADIO

PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARANLEMBAGA PENYIARAN SWASTA JASA PENYIARAN RADIO

Kop Surat Lembaga Penyiaran

Nomor : (nomor surat keluar)Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran

Lembaga Penyiaran Swasta Jasa Penyiaran RadioLampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth:1. Menteri Komunikasi dan Informatika RI. 2. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia.

di -Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................ (sesuai KTP)Jabatan : ................................ (sesuai akta)

bertindak untuk dan atas nama PT...........................................................yang beralamat di ..............................................Kabupaten/Kota*) .......................... Provinsi..................., dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Swasta Jasa Penyiaran Radio.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan kelengkapan persyaratan sebagai berikut :

1. Kelengkapan Data:a. Data Administrasi;b. Program Siaran; danc. Data Teknik Penyiaran;

2. Studi Kelayakan;3. Surat Pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan

Standar Program Siaran (P3 dan SPS); dan4. Surat Pernyataan.

Kami menyatakan bahwa semua data yang tercantum/yang dibuat untuk permohonan izin ini adalah benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya, serta setuju dan sanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih................, ……….…........

PemohonPasfoto Ukuran4 x 6

Berwarna

- Tanda tangan- Stempel/cap lembaga penyiaran- Bermaterai cukup

Nama Jelas*) pilih salah satu

1