sudah dikoreksi

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat

harus segara melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan

segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yang dapat dipercaya sebagai

bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990)

Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard

keperawatan, yaitu proses keperawatan, agar klien mendapatkan

pelayanan/ asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat

dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda

sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama

menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan dan

melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.

Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan

keperawatan terutama dalam proses dokumentasi. Banyaknya model

dokumentasi yang digunakan mengharuskan penulis untuk mengetahui

macam-macam model tersebut khususnya dokumentasi di rawat inap

bedah. Oleh karena itu, penulis melakukan observasi mengenai model

dokumentasi rawat inap bedah di Bangsal Cendana 2 RSUP Dr. Sardjito.

B. Tujuan

1.Tujuan Umum

Setelah mengikuti kegiatan praktek laboratorium klinik keperawatan

mahasiswa semester III tahun akademik 2012/2013 mampu

menjelaskan dokumentasi keperawatan di tatanan pelayanan

kesehatan.

2. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah mengikuti kegiatan praktek laboratorium klinik

keperawatan mahasiswa semester III Tahun akademik 2012/2013

dapat mengidentifikasi :

a. Dokumentasi keperawatan di Puskesmas

b. Dokumentasi keperawatan di Rumah Sakit Jiwa

c. Dokumentasi keperawatan di Rawat Jalan

d. Dokumentasi keperawatan di Instalasi Rawat Darurat

e. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Medikal Bedah

f. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Perawatan Intensif

g. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Anak

C. Tinjauan teori dokumentasi keperawatan

1. Pengertian

Dokumentasi adalah setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa

tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan

dpat dikumpulkan/ dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data.

Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat

dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan

untuk melindungi klien ( Infurmes Concent ).

2. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.

a. Kozier dan ERB.

Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,

merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah

mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah

diberikan.

b. Ellis dan Nowlis.

Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan

meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan

evaluasi.

c. Whole.

Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan,

merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep.

d. Jieger.

Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil

keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah

pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.

Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan

yang meliputi :

1) Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam

askep.

2) Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang

dihadapi.

3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan.

a. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.

b. Mempermudah komunikasi.

c. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.

d. Mendorong partisipasi klien.

e. Memberi kepuasaan kepada perawat.

f. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.

4. Tujuan Dokumentasi Keperawatan.

Sebagai sarana dokumentasi fungsi :

a. Membantu pelaksanaan asuhan yang diberikan secara team

meningkatkan kecermatan dan mengurangi kesalahan membantu

terwujudnya efektivitas dan efistensi waktu.

b. Dokumentasi legal.

c. Sarana penelitian.

d. Sebagai statistik.

e. Pendidikan.

f. Audit / pemeriksaan.

5. Prinsip Dokumentasi Keperawatan.

a. Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap

langkah proses keperawatan.

b. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan

didokumentasi.

c. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan

mengevaluasi.

d. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan

kelanjutannya.

e. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian

kegiatan setiap langkah proses keperawatan.

f. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.

g. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.

h. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh

standar yang ada.

6. Standar Dokumentasi

a. Pengertian.

Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan

keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal

yang sama tepat dengan akurat.

b. Kegunaan.

Mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja

dalam praktek keperawatan.

c. Karateristik umum.

Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan

menerapkan seluruh sistem praktek keperawatan menuntun

tindakan keperawatan mendukung tingkat keperawatan yang

optimal.

d. Standar dokumentasi keperawatan.

1) Standar I.

Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan

klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.

2) Standar 2.

Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status

kesehatan.

3) Standar 3.

Rencana keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh

dari diagnosa keperawatan.

4) Standar 4.

Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan

secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang

didapat di diagnosa keperawatan.

5) Standar 5.

Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses

penyembuhan.

6) Standar 6.

Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan

kemampuan terhadap kesehatan.

7) Standar 7.

Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh

klien dan perawat.

8) Standar 8.

Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta

revisi untuk rencanan keperawatan selanjutnya.

e. Ciri-ciri perawat frofesional.

1) Pendidikan dasar.

2) Mempunyai pengetahuan dan keterampilan atas dasar teori.

3) Memberi pelayanan kepada masyarakat.

4) Mempunyai otonom dalam membuat keputusan praktek.

5) Mempunyai kode etik praktek keperawatan.

7. Aspek Legal Dokumentasi

a. Komponen umum data menurut hukum.

1) Kondisi fisik, ental dan emosi.

2) Prilaku.

3) Program pengobatan / perawatan.

4) Respon pasien terhadap perawatan.

b. Pedoman pencatatan data menurut hukum.

1) Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi

perawat yang terlibat.

2) Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.

3) Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai

penggunaan proses keperawatan.

4) Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.

Misalnya : Pasien dengan masalah yang konplek.Situasi

perawatan pasien yang membutuhkan intervensi

care.Perawatan klien penyakit akut.

c. Metode pencatatan data.

1) Penggunaan tinta.

a) Tinta hitam / biru.

b) Tidak dibenarkan memakai pensil – mudah dihapus –

mudah dimodifikasi.

c) Tanda tangan.

d) masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda

tangani oleh pembuatannya ( nama jelas dan gelar ).

e) Kesalahan.

f) dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda

tangani.

g) Tidak boleh dihapus / dihilangkan.

h) Waktu.

i) masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus

mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut akan telah

dilakukan.

d. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan

pengadilan.

1) Kesalahan administrasi pengobatan.

2) Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan

alat.

3) Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah

operasi.

4) Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.

5) Pemberhentian obat oelh perawat.

6) Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.

7) Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.

8) Kelalaian tugas.

e. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan.

1) Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.

2) Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen

informed concent.

3) Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.

4) Menjaga kerahasian hak pilih pasien.

f. Penanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui

dokumentasi keperawatan.

1) Berpegang pada kode etik.

2) Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.

3) Menggunakan standar dalam mencatat.

4) Menggunakan kebijaksanaan standar.

5) Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja

perawat secara luas dan prefesional.

BAB IIANALISA PENGAMATAN

A. Hasil

No Dokumen Ketidaksesuaian dengan Indokator

1. Dokumen Ny.Dj Pembetulan hanya dengan dicoret-coret sehingga tidak

jelas

Ada beberapa tulisan yang tidak jelas

2. Dokumen Tn. Nw Ada beberapa tulisan yang tidak jelas

Ada beberapa diakhiri haya dengan nama tanpa diparaf

3. Dokumen Tn.Sd Beberapa hanya ditulis tanggal tanpa jam

Beberapa hanya dicoret-coret sehingga tidak jelas

4. Dokumen Tn. Sk Pendokumentasian masalah/diagnosa tidak ditulis, hanya

langsung implementasi dan catatan perkembangan

5. Dokumen Tn. Ls Beberapa hanya diakhiri dengan nama tanpa paraf

Diagnosa tidak sesuai dengan masalah yang dirasakan

oleh pasien

B. Pembahasan

1. Aspek Hukum

a. Berdasarkan Standart Asuhan Keperawatan

Bangsal Cendana 2 memiliki Standar Asuhan Keperawatan yang

disusun oleh Tim Perawat Bedah RSUP Sarjito yang diterbitkan tahun

2007. SAK tersebut disusun berdasarkan Diagnosa NANDA NIC dan

NOC. Pendokumentasian di bangsal Cendana 2 sudah didasarkan pada

SAK yang telah diterbitkan. Susunan pendokumentasian sudah sesuai

dengan SAK, begitu juga dengan isi sudah sesuai dengan SAK.

b. Penulisan Identitas Perawat/Pelaksana Dokumentasi, Waktu dan

Tanggal

Dari 5 sampel dokumen yang diambil, sudah terdapat tanggal dan

nama perawat. Misalnya pada Rencana Pegelolaan Implementasi dan

Catatan Perkembangan Terintegrasi. Pada setiap tindakan sudah

diawali dengan tanggal dan diakhiri dengan nama perawat. Nama

perawat diberikan dengan menggunakan cap, sehingga lebih mudah

dan cepat.

Namun, 40% dari sampel dokumen di dalamnya hanya terdapat

nama perawat pelaksana tidak disertai dengan paraf. 80% dari sampel

dokumen tidak terdapat jam pelaksanaan tindakan, seharusnya

pendokumentasian harus diawali dengan jam, hari, dan tanggal, serta

diakhiri dengan nama terang dan paraf perawat.

c. Data yang Ditulis Berdasarkan Fakta Keadaan Pasien yang Sebenarnya

Pendokumentasian dilakukan berdasarkan fakta, hampir 90 % dari

sampel dokumen dapat dipahami oleh perawat yang lain. Dokumentasi

yang tertulis juga tidak menimbulkan interpretasi yang salah. Namun,

ada beberapa dokumen yang ditulis hanya berdasar persepsi misalnya,

KU baik. Padahal dokumentasi yang benar sebaiknya KU:

Composmentis atau delirium. Dokumentasi juga harus berdasarkan

keadaan sebenarnya, jelas, dan bukan hanya persepsi perawat.

Lihat lampiran gb. 1.1

BERIKAN CONTOH LAIN DENGAN MENUNJUKKAN PADA

LAMPIRAN MISALNYA (BAIK YANG BENAR MAUPUN YG KURANG

BENAR)

d. Tindakan berdasarkan Standart Operasional Prosedur (SOP)

Di Bangsal Cendana 2 sudah terdapat SOP. SOP tersebut sudah

dibukukan dan disimpan di suatu tempat serta digunakan pada saat

tertentu saja, sehingga pelaksanaan tindakan hanya berdasarkan

prosedur yang diingat, yang terpenting mengutamakan keselamatan

pasien dan keselamatan perawat. Sebaiknya SOP selalu tersedia di

ruang perawat agar setiap saat, perawat dapat melihat dan mengacu

pada SOP tersebut ketika melakukan tindakan.

“SOP setiap tindakan itu ada, hanya saja sudah dibukukan dan

disimpan di lemari. Terkadang dibuka jika merasa dibutuhkan”, kata

Perawat

2. Prinsip-Prinsip Dokumentasi

a. Alur Dokumen

Pendokumentasian sesuai dengan kronologi. Terbukti dari seluruh

sampel dokumen yang diambil semuanya didokumentasikan

derdasarkan urutan waktu. Di Bangsal Cendana 2 juga terdapat aturan

khusus dalam penulisan Rencana Pegelolaan Implementasi dan

Catatan Perkembangan Terintegrasi, Misalnya pada shift pagi penulisan

dokumentasi S-O-I, sehingga shift sore dan malam

pendokumentasiannya hanya I-S-O.

b. Penggunaan Singkatan/Lambang

Singkatan dan lambang yang digunakan sudah berlaku secara

umum dan dapat dimengerti oleh seluruh perawat yang bertugas.

Misalnya, dbn: dalam batas normal, KU: keadaan umum, putel: putih

telur dan singkatan obat yang lain yang dapat dimengerti oleh perawat

maupun dokter. Hal tersebut menandakan pemakaian singkatan atau

lambang dalam pendokumentasian sudah sesuai dengan prinsip

dokumentasi.

c. Pembetulan Kesalahan

Cara pembetulan kesalahan dari 5 sampel dokumen yang diambil,

80% diantaranya sudah mematuhi cara pembetulan yang benar, yaitu

dengan cara dicoret yang salah, diberi paraf, kemudian pembenaran

ditulis di sebelahnya. Namun, 20 % diantaranya pembetulan kesalahan

tidak sesuai, pembetulan hanya dicoret-coret hingga tulisan sebelumnya

tidak jelas ,dan ada yang di tipe-x. Padahal seharusnya, prinsip

pembetulan kesalahan pada pendokumentasian proses keperawatan

adalah dengan dicoret satu kali, kemudian ditulis yang benar, dan diberi

paraf serta nama terang, tanpa di tipe-x, tanpa dicoret-coret. Sehingga

kesalahan sebelumnya masih bisa terbaca.

d. Format yang Digunakan

Ada beberapa format yang digunakan dalam pendokumentasian pasien

di bangsal, antara lain;

1) Rekam asuhan keperawatan pengkajian

Suatu format yang digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian.

Dalam format tersebut terdapat beberapa komponen antara lain,

sumber pengkajian, identitas pasien, data fisik beserta masalah

keperawatan yang mungkin muncul. Dibagian atas atau awal format

terdapat identitas pasien. Format tersebut berupa check list tetapi

bagian riwayat penyakit berupa pernyataan terbuka.

2) Rencana pengelolaan implementasi dan catatan perkembangan

terintegrasi

Pada bagian awal format tersebut, terdapat identitas pasien, di

bawahnya terdapat kolom yang berisi tanggal-jam, masalah atau

diagnosa, rencana pengelolaan, implementasi dan catatan

perkembangan (S,O,I), dan tanda tangan serta nama terang. Pada

format inilah perawat maupun multidisiplin lain dapat

mendokumentasikan semua tindakan yang dilakukan kepada pasien

tersebut.

3) Rekam asuhan keperawatan

Suatu format yang digunakan untuk mendokumentasikan intervensi

keperawatan, yang didalamnya terdapat komponen, tanggal,

diagnosa, kriteria hasil, rencana tindakan, intervensi, evaluasi dan

tanggal teratasi.

4) Resume pasien pulang

Format yang digunakan saat pasien pulang, pada format tersebut

diawali dengan identitas pasien, diagnosa medis, status saat pulang,

kesadaran umum, alat bantu, masalah keperawatan selama dirawat

dan tindakan keperawatan yang telah dikerjakan.

5) Rencana perawatan di rumah (Discharge Planning)

Format pendokumentasian untuk pasien yang masih perlu perawatan

di rumah. Berisi tanggal, masalah keperawatan yang perlu tindak

lanjut, penyuluhan kesehatan, obat-obatan yang akan dibawakan

pulang, surat yang dibawakan pulang dan identitas penjemput.

6) Flowsheet

Format yang digunakan untuk mendokumentasikan semua TTV,

meliputi nadi, tekanan darah, respirasi dan lainnya.

e. Penulisan Waktu, Tanggal, Identitas Perawat/Dokter

Dari 5 sampel dokumen yang diambil, semua pendokumentasian

diawali dengan tanggal dan diakhiri dengan identitas perawat atau

dokter atau multidisiplin lain. Namun, beberapa pendokumentasian

waktu, kurang disertai dengan jam dan penyertaan paraf sebagian kecil

terlupakan. Seharusnya dokumentasi diawali dengan jam, hari dan

tanggal agar dokumentasi keperawatan mencerminkan proses

keperawatan yang berdasarkan kronologis. Selain itu, dokumentasi

keperawatan diakhiri dengan paraf dan nama terang sebagai bukti

tanggung jawab dan tanggung gugat perawat.

f. Penulis Dokumen

Dokumentasi dilakukan oleh perawat asosiate yang melaksanakan

tindakan keperawatan, tetapi dokumentasi juga dilakukan oleh perawat

primer yang bertangggung jawab pada shift tersebut.

g. Waktu Penulisan

Penulisan dokumen dilakukan setelah tindakan, biasanya untuk

menghemat waktu dokumentasi dilaksanakan setelah semua tindakan

selesai baru kemudian didokumentasikan. Seharusnya dokumentasi

dilakukan setelah melakukan tindakan, karena kalau tidak dilaksanakan

setelah tindakan, perawat akan lupa mengenai tindakan yang telah

dilakukan, respon klien dan lainnya. Untuk itu, dokumentasi

dilaksanakan segera setelah melakukan tindakan.

“Waktu pendokumentasian dilakukan setelah semua tindakan

dilakukan,bukan setiap tindakan pada satu pasien agar efisien waktu.

Terkadang perawat lupa meninggalkan paraf karena terlalu banyak

tindakan yang dilakukan”, kata perawat

Tahapan Proses Keperawatan

a. Pengkajian

Dokumentasi untuk pengkajian sudah terdapat format tersendiri.

Dalam format tersebut sudah terperinci komponen-komponen datanya

antara lain; identitas, data fisik, riwayat penyakit, keadaan umum,

pengkajian setiap sistem yang juga disertai dengan masalah yang

mungkin muncul, dan pemeriksaan penunjang lainnya. Komponen-

komponen tersebut disajikan dalam bentuk check list tetapi untuk

riwayat penyakit disajikan dalam bentuk catatan terbuka. Hal tersebut

sudah sesuai dengan prinsip dokumentasi, akan tetapi lebih baik jika

format tersebut diisi dengan lengkap.


b. Diagnosa

Diagnosa keperawatan di bangsal Cendana 2 terdapat dua

bagian, ada diagnosa yang bergabung dengan pengkajian dan ada juga

diagnosa yang tergabung dengan perencanaan. Diagnosa yang

tergabung dengan perencanaan telah disusun berdasarkan skala

prioritas, dan rumusan diagnosa baik yang aktual (PES) maupun

resiko(PE/S) sudah sesuai kaidah. Namun, diagnosa pada pengkajian

hanya secara garis besar, mengenai masalah keperawatan apa yang

mungkin muncul. Padahal dalam teori perlu adanya format analisa data,

untuk memperjelas apa saja gejalanya, apa penyebabnya, dan apa

masalahnya.


c. Perencanaan

Perencanaan beserta diagnosa keperawatan di bangsal Cendana

2 telah disediakan sehingga perawat hanya mengisi waktu (time limited),

nama perawat yang menentukan dan paraf. Kemudian perawat juga

perlu melingkari data-data subyektif maupun obyektif yang sesuai

dengan pasien. Pada kolom tujuan, perlu adanya penentuan tujuan yang

akan dicapai, karena tidak semua tujuan harus dicapai oleh pasien

tesebut, sehingga perawat perlu memilih (melingkari) tujuan yang

sesuai, karena di bangsal Cendana 2 format perencanaan sudah

tersedia dalam bentuk print out, sehingga mempercepat proses

pendokumentasian perencanaan, dan meminimalisir kesalahan.

Bentuk format perencanaan adalah kolom-kolom yang berisi

unsur-unsur perencanaan. Unsur-unsur pada perencanaan sudah

lengkap mulai dari diagnosa, tujuan, kriteria hasil, rencana tindakan dan

rasional. Pada penulisan tujuan juga telah dirumuskan dengan SMART.

Hal tersebut sudah sesuai dengan prinsip dokuentasi


d. Implementasi`

Pendokumentasian implementasi dan evaluasi proses menjadi

satu. Pendokumentasian implementasi dan evaluasi dirumuskan S

(Subyektif) - O (Obyektif) - I (Implementasi) untuk shift pagi dan I

(Implementasi) - O (Obyektif) – S (Subyektif). Untuk pendokumentasian

implementasi ditempatkan pada bagian I, dan telah mencerminkan

tindakan yang dilakukan. Namun, pada beberapa bagian

pendokumentasian kurang jelas, sehingga menyulitkan perawat atau

multidisiplin lain.


e. Evaluasi

Pendokumentasian evaluasi proses menjadi satu dengan

implementasi. Pendokumentasian evaluasi proses di tempatkan pada

bagian S dan O. S diperoleh dari anamnesa terhadap tindakan dan O

diperoleh dari observasi setelah tindakan. Sedangkan untuk evaluasi

hasil didokumentasikan tersendiri. Kebanyakan pendokuentasian

evaluasi hasil dicantumkan dalam resume pasien pulang. Evaluasi tidak

lagi SOAP, karena program rumah sakit menuju JCI mengharuskan

evaluasi dengan SOI, karena I sudah mewakili A&P.

C. Faktor Pendukung dan Faktor Penghambat

1. Faktor Pendukung

a. Sistem pengawasan terhadap pendokumentasian yang baik oleh Karu

b. Keterampilan dan tanggungjawab perawat yang tinggi terhadap

pendokumentasian askep

c. Kesadaran perawat akan pentingnya pendokumentasian secara lengkap

dan benar sebagai bentuk tanggung jawab dan tanggung gugat

d. Adanya lembar rencana pengelolaan implementasi dan catatan

perkembangan terintegrasi yang memudahkan pendokumentasian dari

seluruh multidisiplin

e. Proses RS menuju sistem pelayanan JCI, sehingga pendokumentasian

dilaksanakan sesuai dengan aturan yang berlaku

2. Faktor Penghambat

a. Beberapa dokter terkadang lupa mendokumentasikan tindakan karena

faktor kesibukan.

b. Kurangnya pengetahuan multidisiplin lain dalam pendokumentasian

terintegrasi, sehingga pendokumentasian lebih sering dilakukan oleh

perawat

c. Beberapa perawat menganggap cap nama sudah cukup dalam

pendokumentasian, sehingga tidak ditambah dengan paraf

d. Ketidakcocokan diagnosa pada lembar Rencana Pengelolaan

Implementasi dan Catatan Perkembangan Terintegrasi dengan Nursing

Care Plan yang sudah tercetak, karena keterbatasan waktu,

pengetahuan dan kemampuan.

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Sistem pendokumentasian di bangsal cendana 2 berjalan dengan

baik. Dokumentasi sesuai dengan standart asuhan keperawatan yang

telah ditetapkan oleh RSUP Dr. Sardjito. Prinsip-prinsip

pendokumentasian telah dilaksanakan dengan benar. Selain itu, proses

keperawatan telah didokumentasikan dengan menggunakan format yang

tersendiri sehingga memudahkan perawat untuk melakukan dokumentasi

maupun analisa perkembagan pasien. Namun, masih ada sedikit prinsip-

prinsip dokumentasi yang kurang diperhatikan oleh perawat karena faktor

kesibukan perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan.

B. Saran

1. Bagi Institusi Kesehatan:

a. Perlu adanya peningkatan pengawasan, agar pendokumentasian

berjalan dengan baik

b. Perlu adanya penyederhanaan format atau revolusi

pendokumentasian ke komputeriasi yang memudahkan perawat

dalam pendokumentasian serta mempersingkat waktu dalam

mendokumentasikan asuhan keperawatan.

2. Bagi Perawat:

a Perlu adanya peningkatan kesadaran untuk melakukan

pendokumentasian karena pendokumentasian merupakan bukti

tanggung gugat dan tanggung jawab dalam menjalankan profesinya

b Perlu ditingkatkan kedisiplinan waktu dan ketelitian dalam

melakukan dokumentasi sehingga tidak terjadi kesalahan penulisan.

c Seharusnya, prinsip pembetulan kesalahan pada

pendokumentasian proses keperawatan adalah dengan dicoret satu

kali, kemudian ditulis yang benar, dan diberi paraf serta nama

terang, tanpa di tipe-x, tanpa dicoret-coret. Sehingga kesalahan

sebelumnya masih bisa terbaca.

DAFTAR PUSTAKA

Komite Keperawatan dan Kelompok Kerja Fungsional Keperawatan Bedah.

2007. Standar Asuhan Keperawatan Keperawatan Bedah. Yogyakarta:

RSUP Dr. Sardjito

Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika

Harnawati. 2008. Dokumentasi Keperawatan.www.Harnasword.blogspot.com.

Diunduh tanggal 13 November 2012.

sudah dikoreksi

Documents