BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sistem adalah gabungan dari elemen-elemen (subsistem) di dalam suatu

proses atau struktur dan berfungsi sebagai satu kesatuan organisasi. Selanjutnya di

dalam subsistem tersebut juga terjadi suatu proses, yang berfungsi sebagai suatu

kesatuan sendiri sebagai bagian dari subsistem tersebut. Demikian seterusnya dari

sistem yang besar ini, misalnya: pelayanan kesehatan sebagai suatu sistem terdiri dari

subsistem pelayanan medis, pelayanan keperawatan, pelayanan rawat inap, rawat

jalan, dan sebagainya dan masing-masing subsistem terdiri dari subsistem lain.1

Subsistem pelayanan kesehatan adalah kesatuan yang utuh dan terpadu dari

berbagai upaya/kegiatan kesehatan yang diselenggarakan dalam suatu negara.

Sebenarnya subsistem pelayanan kesehatan mengandung pengertian yang sangat

luas. Sebagai akibat dari luasnya pengertian sehat, Maka terdapat berbagai kegiatan

yang sekalipun tidak berhubungan langsung dengan kesehatan, tetapi karena

dampaknya juga ditemukan pada kesehatan, menyebabkan berbagai kegiatan tersebut

seyogiyanya harus turut diperhitungkan. Kegiatan-kegiatan yang seperti ini, yang

dikenal dengan nama health related activities banyak macamnya. Misalnya kegiatan

pembangunan perumahan, pengadaan pangan, perbaikan lingkungan pemukiman,

dan lain sebagainya yang seperti ini. Tentu mudah dipahami jika kesemua kegiatan

ini turut diperhitungkan, akan ditemukan banyak kesulitan Pengelolaan Subsistem

Pelayanan Kesehatan akan menjadi sangat luas dan kompleks. Untuk mengatasinya,

telah diperoleh kesepakatan bahwa subsistem pelayanan kesehatan dibatasi hanya

pada kegiatan-kegiatan yang berhubungan langsung dengan penerapan ilmu

teknologi kedokteran saja. Kegiatan yang seperti ini populer dengan sebutan

pelayanan kesehatan (health service). Di dalam makalah ini, akan dibahas beberapa

subsistem pelayanan kesehatan.1,2

1

BAB II

PEMBAHASAN

2. 1. Batasan

Pelayanan kesehatan adalah sebuah konsep yang digunakan dalam

memberikan layanan kesehatan kepada masyarakat. Pelayanan kesehatan menurut

Prof. Dr. Soekidjo Notoatmojo adalah sebuah subsistem pelayanan kesehatan yang

tujuan utamanya adalah pelayanan preventif (pencegahan) dan promotif (peningkatan

kesehatan) dengan sasaran masyarakat. Sedangkan menurut Levey dan Loomba

(1973), pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara

bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan

kesehatan, mencegah, dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan

perorangan, keluarga, kelompok, atau masyarakat.2

Definisi pelayanan kesehatan menurut Depkes RI (2009) adalah setiap upaya

yang diselenggarakan sendiri atau secara bersama-sama dalam suatu organisasi untuk

memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah, dan menyembuhkan penyakit,

serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok dan ataupun

masyarakat. Sesuai dengan batasan seperti di atas, mudah dipahami bahwa bentuk

dan jenis pelayanan kesehatan yang ditemukan banyak macamnya. Karena

kesemuanya ini ditentukan oleh:3

Pengorganisasian pelayanan, apakah dilaksanakan secara sendiri atau secara

bersama-sama dalam suatu organisasi. 

Ruang lingkup kegiatan, apakah hanya mencakup kegiatan pemeliharaan

kesehatan, peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan

penyakit, pemulihan kesehatan atau kombinasi dari padanya.

Sasaran pelayanan kesehatan, apakah untuk peseorangan, keluarga, kelompok

ataupun untuk masyarakat secara keseluruhan.2

Pelayanan kesehatan merupakan hak dasar rakyat yang harus dipenuhi oleh

negara (UUD, 1945, Pasal 28H ayat 1). Untuk mendapatkan hak dasar tersebut

negara harus menyediakannya baik dari segi kuantitas maupun kualitas

2

pelayanannya. Dalam Sistem Kesehatan Nasional (Depkes, 2009), istilah sistem

pelayanan kesehatan sebagai unsur pembentuk sistem kesehatan tidak ditemukan.

Secara interpretatif, sistem pelayanan kesehatan dimasukkan dalam katagori sub-

sistem upaya kesehatan (Lihat Gambar 1).3

Gambar 1. Kerangka Sistem Kesehatan Nasional

Sub sistem upaya kesehatan untuk selanjutnya istilah ini ”dipersempit”

menjadi sub sistem pelayanan kesehatan/health service system. Subsistem

pelayanan kesehatan adalah kesatuan yang utuh dan terpadu dari berbagai

upaya/kegiatan kesehatan yang diselenggarakan dalam suatu negara. Subsistem ini

terdiri dari dua unsur utama, yaitu a) (sub-sub) sistem pelayanan kesehatan

perorangan; dan b) (sub-sub) pelayanan kesehatan masyarakat. Salah satu jenis

sistem pelayanan kesehatan perorangan adalah praktik kedokteran.3

Dalam UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, didefinisikan

bahwa praktik kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter

terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan, yaitu kesepakatan antara

dokter dengan pasien (client) dalam upaya pemeliharaan kesehatan, pencegahan

penyakit, peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit dan pemulihan kesehatan.

Praktik kedokteran tersebut dijalankan sesuai dengan strata kewenangannya

3

berdasarkan kompetensi yang dimiliki setiap dokter (strata pertama/dokter, strata

kedua/dokter spesialis, dan strata ketiga/dokter spesialis ”konsultan”).2

Pada praktik kedokteran strata pertama, apabila sistem jaminan kesehatan

nasional sudah berkembang, tidak lagi diselenggarakan pemerintah melalui

Puskesmas (SKN, 2004; lihat juga UU Nomor 40 Tahun 2004, tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional). Penyelenggaraan praktik kedokteran strata pertama akan

diserahkan kepada masyarakat dan swasta dengan menerapkan konsep dokter

keluarga, kecuali di daerah yang sangat terpencil masih dipadukan dengan

pelayanan Puskesmas (yaitu pelayan kedokteran dan pelayanan kesehatan

masyarakat dilakukan di Puskesmas seperti sekarang ini).3

2.2. Macam

Menurut pendapat Hodgetts dan Casco (1983), jenis pelayanan kesehatan

secara umum dapat dibedakan atas dua, yaitu:

1. Pelayanan kedokteran: Pelayanan kesehatan yang termasuk dalam kelompok

pelayanan kedokteran (medical services) ditandai dengan cara

pengorganisasian yang dapat bersifat sendiri (solo practice) atau secara

bersama-sama dalam satu organisasi. Tujuan utamanya untuk menyembuhkan

penyakit dan memulihkan kesehatan, serta sasarannya terutama untuk

perseorangan dan keluarga.

2. Pelayanan kesehatan masyarakat: Pelayanan kesehatan yang termasuk dalam

kelompok kesehatan masyarakat (public health service) ditandai dengan cara

pengorganisasian yang umumnya secara bersama-sama dalam suatu

organisasi. Tujuan utamanya untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan

serta mencegah penyakit, serta sasarannya untuk kelompok dan masyarakat.2,4

Perbedaan lebih lanjut dari kedua bentuk pelayanan kesehatan ini, dapat

dilihat dari rincian Leavel dan Clark (1953), yang secara sederhana dapat diuraikan

pada tabel 1.

Tabel 1. Perbedaan Pelayanan Kedokteran dengan Pelayanan Kesehatan Masyarakat2

4

Pelayanan Kedokteran Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Tenaga pelaksananya terutama

adalah dokter.

Perhatian utamanya pada

peyembuhan penyakit

Sasaran utamanya adalah

perseorangan atau keluarga

Kurang memperhatikan efisiensi

Tidak boleh menarik perhatian

karena bertentangan dengan etika

kedokteran.

Menjalankan fungsi perseorangan

dan terikat dengan undang-

undang

Penghasilan diperoleh dari

imbalan jasa.

Bertanggung jawab hanya kepada

penderita

Tidak dapat memonopoli upaya

kesehatan dan bahkan mendapat

saingan

Masalah administrasi amat

sederhana

Tenaga pelaksananya terutama

ahli kesehatan masyarakat

Perhatian utamanya pada

pencegahan penyakit

Sasaran utamanya adalah

masyarakat secara keseluruhan.

Selalu berupaya mencari cara

yang efisien.

Dapat menarik perhatian

masyarakat misalnya dengan

penyuluhan kesehatan.

Menjalankan fungsi dengan

mengorganisir masyarakat dan

mendapat dukungan undang-

undang

Penghasilan berupa gaji dari

pemerintah

Bertanggung jawab kepada

seluruh masyarakat

Dapat memonopoli upaya

kesehatan

Menghadapi berbagai berbagai

persoalan kepemimpinan.

Secara sederhana, kedua pembagian yang seperti ini dapat digambarkan

dalam bagan 1.

Bagan 1. Pembagian Pelayanan Kesehatan2

5

2.3. Syarat Pokok Pelayanan Kesehatan

Sekalipun pelayanan kedokteran berbeda dengan pelayanan kesehatan

masyarakat, namun untuk dapat disebut sebagai suatu pelayanan kesehatan yang

baik, keduanya harus memiliki berbagai persyaratan pokok. Syarat pokok yang

dimaksud adalah:2

1. Tersedia dan berkesinambungan (available dan continous)

Syarat pokok pertama pelayanan kesehatan yang baik adalah pelayanan

kesehatan tersebut harus tersedia di masyarakat (available) serta bersifat

berkesinambungan (continous). Artinya semua jenis pelayanan kesehatan

yang dibutuhkan oleh masyarakat tidak sulit ditemukan, serta keberadaanya

dalam masyarakakt adalah setiap saat yang dibutuhkan.

2. Dapat diterima dan wajar (acceptable dan appropriate)

Syarat pokok kedua pelayanan kesehatan yang baik adalah yang dapat

diterima (acceptable) oleh masyarakat serta bersifat wajar (appropriate)

artinya pelayanan kesehatan tersebut tidak bertentangan dengan keyakinan

dan kepercayaan masyarakat. Pelayanan kesehatan yang bertentangan dengan

6

Pelayanan Kesehatan

Pelayanan Kedokteran (Medical Services)

Pelayanan Kesehatan masyarakat

(Public Health Sevices)

Setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perseorangan, keluarga, kelompok dan ataupun masyarakat.

adat istiadat, kebudayaan, keyakinan dan kepercayaan masyarakat serta

bersifat tidak wajar, bukanlah suatu pelayanan kesehatan yang baik.

3. Mudah dicapai (accessible)

Syarat pokok ketiga pelayanan kesehatan yang baik adalah yang mudah

dicapai (accessible) oleh masyarakat. Pengertian ketercapaian yang

dimaksudkan disini terutama dari sudut lokasi. Dengan demikian untuk dapat

mewujudkan pelayanan kesehatan yang baik, maka pengaturan distribusi

sarana kesehatan menjadi sangat penting. Pelayanan kesehatan yang terlalu

terkonsentrasi di daerah perkotaan saja, dan sementara itu tidak ditemukan di

daerah pedesaan, bukanlah pelayanan kesehatan yang baik.

4. Mudah dijangkau (affordable)

Syarat pokok keempat peayanan kesehatan yang baik adalah yang mudah

dijangkau (affordable) oleh masyarakat. Pengertian keterjangkauan yang

dimaksud disini terutama dari sudut biaya. Untuk dapat mewujudkan keadaan

yang seperti ini harus dapat diupayakan biaya pelayanan kesehatan tersebut

sesuai dengan kemampuan ekonomi masyarakat. Pelayanan kesehatan yang

mahal dank arena itu hanya mungkin di nikmati oleh sebagian kecil

masyarakat saja, bukanlah pelayanan kesehatan yang baik.

5. Bermutu (quality)

Syarat pokok kelima pelayanan kesehatan yang baik adalah yang bermutu

(quality). Pengertian mutu yang dimaksud disini adalah yang menunjuk pada

tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, yang

disatu pihak dapat memuaskan para pemakai jasa pelayanan, dan di pihak lain

tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik serta standar yang telah

di tetapkan.

2.4. Masalah Pelayanan Kesehatan

Sayangnya sebagai akibat perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran

kelima persyaratan pokok ini sering tidak terpenuhi. Dengan telah berkembangnya

ilmu dan teknologi, terjadi beberapa perubahan dalam pelayanan kesehatan.2

7

Perubahan yang seperti ini di satu pihak memang mendatangkan banyak

keuntungan seperti misalnya meningkatnya mutu pelayanan yang dapat dilihat dari

makin menurunnya angka kesakitan, cacat, dan kematian serta meningkatnya umur

harapan hidup rata-rata. Tetapi di pihak lain, perubahan yang seperti ini ternyata juga

mendatangkan banyak masalah sebagai berikut:1,2

1. Terkotak-kotaknya pelayanan kesehatan (fragmented health services)

Timbulnya pengkotakan dalam pelayanan kesehatan erat hubungannya

dengan munculnya spesialisasi dan subspesialisasi dalam pelayanan

kesehatan. Dampak negatif yang ditimbulkan ialah menyulitkan masyarakat

memperoleh pelayanan kesehatan, yang apabila berkelanjutan pada gilirannya

akan menyebabkan tidak terpenuhinya kebutuhan masyarakat terhadap

pelayanan kesehatan.

2. Berubahnya sifat pelayanan kesehatan

Perubahan ini muncul sebagai akibat telah terkotak-kotaknya pelayanan

kesehtan, yang pengaruhnya terutama ditemukan pada hubungan dokter

pasien. Sebagai akibat munculnya spesialisasi dan subspesialisasi,

menyebabkan perhatian penyelenggara pelayanan kesehatan tidak dapat lagi

diberikan secara menyeluruh. Perhatian tersebut hanya tertuju kepada keluhan

dana ataupun organ tubuh yang sakit saja.

Perubahan sifat pelayanan kesehatan makin bertambah nyata, jika diketahui

bahwa pada saat ini telah banyak dipergunakan pula berbagai peralatan

kedokteran canggih. Ketergantungan yang kemudian muncul terhadap

berbagai peralatan kedokteran canggih tersebut, dapat menimbulkan berbagai

dampak negatif yang merugikan, yakni:

- makin regangnya hubungan antara dokter dengan pasien.

Antara dokter dengan pasien telah terdapat suatu tabir pemisah yaitu

berbagai peralatan kedokteran yang dipergunakan tersebut.

- makin mahalnya biaya kesehatan

Keadaan ini akan menyulitkan masyarakat dalam menjangkau pelayanan

kesehatan.

8

Kedua perubahan dengan dampaknya tersebut akan mempengaruhi mutu

pelayanan. Pelayanan kesehatan akan hanya memperhatikan organ tubuh saja dan

tidak secara sempurna menyelesaikan masalah kesehatan yang diderita oleh

seseorang.

Menurut Depkes RI sampai saat ini masih terdapat lima permasalahan

utama dalam bidang kesehatan. Pertama, rendahnya kualitas kesehatan penduduk

yang antara lain ditunjukkan dengan masih tingginya angka kematian bayi, anak

balita, dan angka kematian ibu melahirkan, serta tingginya proporsi balita yang

menderita gizi kurang. Kedua, masih tingginya angka kematian akibat penyakit

menular serta kecenderungan semakin meningkatnya kejadian penyakit tidak

menular. Ketiga, kesenjangan kualitas kesehatan dan akses terhadap pelayanan

kesehatan yang bermutu antarwilayah/daerah, gender, dan antarkelompok status

sosial ekonomi. Keempat, belum memadainya jumlah, penyebaran, komposisi, dan

mutu tenaga kesehatan. Kelima, terbatasnya sumber pembiayaan kesehatan dan

belum optimalnya alokasi pembiayaan kesehatan.1,2

2.5. Pelayanan Kesehatan Menyeluruh dan Terpadu

Menyadari bahwa pelayanan kesehatan yang terkotak-kotak bukanlah

pelayanan kesehatan yang baik, maka berbagai pihak berupaya mencari jalan keluar

yang sebaik-baiknya. Salah satu dari jalan keluar tersebut ialah memperkenalkan

kembali bentuk pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan terpadu (comprehensive

and integrated health services).1,2,4

Pengertian pelayanan yang menyeluruh dan terpadu ada 2 macam menurut

Somers dan Somers tahun 1974. Pertama, pelayanan kesehatan yang berhasil

memadukan berbagai upaya kesehatan yang ada di masyarakat yakni pelayanan

peningkatan dan pemeliharaan kesehatan, pencegahan dan penyembuhan penyakit

serta pemulihan kesehatan. Suatu pelayanan kesehatan disebut sebagai pelayanan

kesehatan yang menyeluruh dan terpadu apabila kelima jenis pelayanan ini

diselenggarakan bersamaan. Kedua, pelayanan kesehatan yang menerapkan

pendekatan yang menyeluruh (holistic approach). Jadi tidak hanya memperhatikan

keluhan penderita saja, tetapi juga berbagai latar belakang social ekonomi, sosial

9

budaya, sosial psikologi, dan lain sebagainya. Suatu pelayanan kesehatan disebut

sebagai pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan terpadu apabila pendekatan yang

dipergunakan memperhatikan berbagai aspek kehidupan dari para pemakai jasa

pelayanan kesehatan.1,2,4

Tergantung dari filosofi serta perkembangan pelayanan kesehatan yang

dimiliki oleh suatu negara, maka upaya yang dilakukan untuk mewujudkan pelayana

kesehatan yang menyeluruh dan terpadu ini agak berbeda. Secara umum upaya

pendekatan yang dimaksud dapat dibedakan atas dua macam yakni:

1. Pendekatan institusi

Jika pelayanan kesehatan masih bersifat sederhana maka kehendak untuk

mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan terpadu dilakukan

melalui pendekatan institusi (institutional approach). Dalam arti penyelenggaraan

pelayanan kesehatan dilakukan dalam satu atap. Disini setiap bentuk dan jenis

pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dikelolah dalam satu instuisi kesehatan

saja.

2. Pendekatan sistem

Tentu mudah untuk dipahami untuk negara yang pelayanan kesehatannya telah

berkembang dengan pesat, pendekatan institusi telah tidak mungkin di terapkan

lagi. Akibat makin kompleknya pelayanan kesehatan adalah mustahil untuk

menyediakan semua bentuk dan jenis pelayanan dalam suatu institusi. Bukan saja

akan menjadi terlalu mahal, tetapi yang terpenting lagi akan tidak efektif dan

efisien. Disamping memang dalam kehidupan masyarakat modern kini, telah

terdapa apa yang disebut dengan spesialisasi, yang apabila dapat diatur dan

dimanfaatkan dengan baik, akan dapat memberikan hasil yang lebih memuaskan.

Dalam keadaan yang seperti ini, kehendak untuk mewujudkan pelayanan

keserhatan yang menyeluruh dan terpadu di lakukan melalui pendekatan system

(system approach).

Pengertian pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan terpadu yang

diterapkan saat ini, adalah dalam arti sistem. Di sini pelayanan kesehatan di bagi

atas beberapa strata,untuk kemudian antara satu strata dengan strata lainnya, diikat

10

dalam satu mekanisme hubungan kerja, sehingga secara keseluruhan membentuk

suatu kesatuan yang terpadu.1

2.6. Stratifikasi Pelayanan Kesehatan

Strata pelayanan kesehatan yang dianut oleh tiap negara tidaklah sama,

namun secara umum berbagai strata ini dapat dikelompokkan menjadi tiga

macam yakni:1,2

1.      Pelayanan kesehatan tingkat pertama

Pelayanan kesehatan tingkat pertama (primary health services) merupakan

pelayanan kesehatan yang bersifat pokok, yang sangat dibutuhkan oleh

sebagian besar masyarakat serta mempunyai nilai strategis untuk

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Pada umumnya pelayanan

kesehatan tingkat pertama ini bersifat pelayanan rawat jalan

(ambulatory/out patient services).1,2

2.     Pelayanan kesehatan tingkat kedua

Pelayanan kesehatan tingkat kedua merupakan pelayanan kesehatan yang

lebih lanjut, telah bersifat rawat inap (in patient services) dan untuk

menyelenggarakannnya telah dibutuhkan tersedianya tenaga-tenaga

spesialis.1,2

3.     Pelayanan kesehatan tingkat ketiga

Pelayanan kesehatan tingkat ketiga merupakan pelayanan kesehatan yang

bersifat lebih kompleks dan umumnya diselenggarakan oleh tenaga-tenaga

subspesialis.12

2.7. Sistem Rujukan

Mekanisme hubungan kerja yang memadukan satu strata pelayanan dengan

strata pelayanan kesehatan lain banyak macamnya. Salah satu di antaranya dikenal

dengan nama sistem rujukan (referal system). Indonesia juga menganut sistem

rujukan ini, seperti yang dapat dilihat dalam Sistem Kesehatan Nasional. Inilah

sebabnya pelayanan kesehatan yang ada di Indonesia, dibedakan atas beberapa strata

11

seperti misalnya rumah sakit yang dibedakan atas beberapa kelas, mulai dari kelas D

pada tingkat yang paling bawah sampai ke kelas A pada tingkat yang paling atas.1,2

Sistem rujukan yaitu suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap suatu kasus

penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dalam arti dari unit yang

berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu atau secara horizontal dalam

arti antar unit-unit yang setingkat kemampuannya. (SK Menteri Kesehatan RI No. 32

tahun 1972).2

Macam rujukan yang berlaku di Indonesia telah pula ditentukan. Sistem

Kesehatan Nasional membedakannya atas dua macam yakni:1,2,5

1.   Rujukan kesehatan

Rujukan ini dikaitkan dengan upaya pencegahan penyakit dan peningkatan

derajat kesehatan. Dengan demikian rujukan kesehatan pada dasarnya berlaku

untuk pelayanan kesehatan masyarakat (public health services). Rujukan

kesehatan dibedakan atas 3 macam yakni rujukan teknologi, sarana, dan

operasional.

2.   Rujukan medik

Rujukan ini terutama dikaitkan dengan upaya penyembuhan penyakit serta

pemulihan kesehatan. Dengan demikin rujukan medik pada dasarnya berlaku

untuk pelayanan kedokteran.

12

Bagan 2. Rujukan pelayanan kesehatan

Sama halnya dengan rujukan kesehatan, rujukan medik ini dibedakan atas tiga

macam yakni rujukan penderita, pengetahuan dan bahan-bahan pemeriksaan. Secara

sederhana, kedua macam rujukan ini dapat digambarkan dalam bagan 2.

Apabila sistem rujukan ini dapat terlaksana, dapatlah diharapkan terciptanya

pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan terpadu. Beberapa manfaat juga akan

diperoleh yang jika ditinjau dari unsur pembentuk pelayanan kesehatan terlihat

sebagai berikut:2,5

1.     Dari sudut pemerintah sebagai penentu kebijakan

Jika ditinjau dari sudut pemerintah sebagai penentu kebijakan kesehatan (policy

maker), manfaat yang akan diperoleh antara lain:

a.     Membantu penghematan dana, karena tidak perlu menyediakan berbagai macam

peralatan kedokteran pada setiap sarana kesehatan.

b.    Memperjelas sistem pelayanan kesehatan, karena terdapat hubungan kerja antara

berbagai sarana kesehatan yang tersedia.

c.    Memudahkan pekerjaan administrasi, terutama pada aspek perencanaan.

2.   Dari sudut masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan

Jika ditinjau dari sudut masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan mamfaat yang

akan diperoleh antara lain:

13

Hubungan kerja yang memadukan satu strata dengan strata pelayanan kesehatan yang lain:

- Dengan sistem rujukan pelayanan kesehatan (Sk.Menkes RI. No 32/1972. tentang Referal system)

Masalah kesehatan

Masalah

Kesmas

Masalah Kedokt

Rujukan kesehatan Rujukan medik

Teknologi

Sarana Operasional

Penderita

Pengetahuan

Bahan Lab,

a.     Meringankan biaya pengobatan, karena dapat dihindari pemeriksaan yang sama

secara berulang-ulang.

b.    Mempermudah masyarakat dalam mendapatkan pelayanan, karena telah

diketahui dengan jelas fungsi dan wewenang setiap sarana pelayanan kesehatan.

3. Dari sudut kalangan kesehatan sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan

Jika ditinjau dari sudut kalangan kesehatan sebagai penyelenggara kesehatan (health

provider) manfaat yang akan diperoleh antara lain:

a.    Memperjelas jenjang karir tenaga kesehatan dengan berbagai akibat positif

lainnya seperti semangat kerja, ketekunan dan dedikasi.

b.    Membantu peningkatan pengetahuan dan keterampilan yakni melalui kerjasama

yang terjalin.

c.    Memudahkan dan atau meringankan beban tugas, karena setiap sarana kesehatan

mempunyai tugas dan kewajiban tertentu.

2.8. Program Menjaga Mutu

Untuk dapat menjaga mutu pelayanan kesehatan banyak upaya yang dapat

dilakukan. Upaya tersebut jika dilaksanakan secara terarah dan terencana, dalam

ilmu administrasi kesehatan disebut dengan nama program menjaga mutu. Batasan

program menjaga mutu banyak macamnya. Program menjaga mutu dapat diartikan

sebagai suatu upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan, sistematis,

objektif dan terpadu dalam menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu

pelayanan kesehatan berdasarkan standar yan telah ditetapkan, menetapkan dan

melaksanakan cara penyelesaikan masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia,

serta menilai hasil yang telah dicapai dan menyusun saran-saran tindak lanjut untuk

lebih meningkatkan mutu pelayanan.2

2.8.1. Tujuan Program Menjaga Mutu

Tujuan program pelayanan mutu mencangkup dua hal yang bersifat

pokok yang jika disederhanakan sebagai berikut:2

a.   Tujuan antara

Tujuan antara yang ingin dicapai oleh program menjaga mutu ialah

diketahuinya mutu pelayanan. Jika dikaitkan dengan kegiatan program

14

menjaga mutu, tujuan ini dapat dicapai apabila masalah mutu berhasil

ditetapkan.

b. Tujuan akhir

Tujuan akhir yang ingin di capai ialah meningkatkan mutu pelayanan.

Sesuai dengan kegiatan program menjaga mutu, meningkatkan mutu

yang di maksudkan ialah apabila program masalah berhasil dilaksanakan.

2.8.2. Sasaran Program Menjaga Mutu

Sasaran program menjaga mutu adalah pelayanan kesehatan yang

diselenggarakan. Setiap pelayanan kesehatan terdapat empat unsur yang

bersifat pokok yakni unsur masukan (input), proses (process), lingkungan

(environment), dan keluaran (output).1,2

a.   Unsur masukan

Unsur masukan ialah semua hal yang diperlukan untuk

terselenggaranya pelayanan kesehatan. Unsur masukan ini banyak

macamnya. Yang terpenting adalah tenaga (man), dana (money), sumber

daya (resources), sarana (material) dan prasarana. Secara umum

disebutkan apabila tenaga dan sarana (kuantitas dan kualitas) tidak sesuai

dengan standar yang telah ditetapkan (standard of personnels and

facilities), serta jika dana yang tersedia tidak mendukung, maka sulit

diharapkan baiknya mutu pelayanan kesehatan.

b. Unsur Lingkungan

Unsur lingkungan adalah keadaan sekitar yang dapat mempengaruhi

pelayanan kesehatan. Untuk suatu institusi kesehatan, keadaan sekitar

yang terpenting adalah kebijakan (policy), organisasi (organization), dan

manajemen (management). Secara umum disebutkan apabila kebijakan,

organisasi, dan manajemen, tersebut tidak sesuai dengan standar dan

atau tidak bersifat mendukung, maka sulit diharapkan baiknya mutu

pelayanan kesehatan.

c. Unsur Proses

15

Unsur proses adalah semua tindakan yang dilakukan pada pelayanan

kesehatan dibedakan menjadi dua macam yaitu tindakan medis (medical

procedures) dan non medis (non-medical procedures). Secara umum

disebutkan apabila kedua tindakan ini tidak sesuai dengan standar yang

telah ditetapkan (standard of conduct), maka sulit diharapkan baiknya

mutu pelayanan.

d.  Unsur keluaran

Unsur keluaran adalah yang menunjuk pada penampilan pelayanan

kesehatan yang dihasilkan baik aspek medis (medical performance)

maupun non medis (nonmedical performance). Apabila kedua

penampilan ini tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan berarti

pelayanan kesehatan yang diselenggarakan bukan pelayanan yang

bermutu.

2.8.3. Mutu Pelayanan Kesehatan

Mutu pelayanan kesehatan yang memiliki beberapa dimensi sebagai

berikut:2,7

a.  Mutu adalah tingkat kesempurnaan dari penampilan suatu yang sedang

diamati.

b.  Mutu adalah sifat yang dimiliki oleh suatu program

c.  Mutu adalah totalitas dari wujud serta ciri dari suatu barang atau jasa yang

didalmnya terkandung sekaligus pengertian rasa aman atau pemenuhan

kebutuhan para pengguna.

d.  Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan.

Dimensi mutu yang dianut oleh pemakai jasa pelayanan sangat

berbeda dengan penyelenggaraan pelayanan dan ataupun penyandang dana

pelayanan kesehatan. Penelitian yang dilakukan oleh Poberts dan Provost

telah berhasil membuktikan adanya perbedaan dimensi tersebut.

Untuk mengatasi masalah mutu pelayanan kesehatan, telah disepakati

bahwa pembahasan tentang kepuasan pasien yang dikaitkan dengan mutu

16

pelayanan kesehatan, mengenal paling tidak dua pembatasan. Pembatasan

yang dimaksud ialah:2,7

1. Pembatasan pada derajat kepuasan pasien

Pembatasan pertama yang telah disepakati adalah pada derajat kepuasan

pasien. Untuk menghindari adanya unsur subjektifitas individual yang

dapat mempersulit pelaksanan program menjaga mutu, ditetapkannya

bahwa yang dimaksud dengan kepuasaan di sini, sekalipun orientasinya

tetap individual, tetapi ukuran yang dipakai adalah yang bersifat umum

yakni yang sesuai dengan tingkat kepusaan rata-rata penduduk. Dengan

perkataan lain, mutu suatu pelayanan kesehatan dinilai baik, apabila

pelayanan kesehatan tersebut dapat menimbulkan rasa puas pada diri

setiap pasien yang sesuai dengan tingkat kepuasaan rata-rata penduduk.

2. Pembatasan pada upaya yang dilakukan

Pembatasan kedua yang telah disepakati adalah pada upaya yang

dilakukan dalam menimbulkan rasa puas pada diri setiap pasien. Untuk

melindungi kepentingan pemakaian jasa pelayanan kesehatan, yang pada

umumnya awam terhadap tindakan kedokteran (Patient ignorancy)

ditetapkanlah upaya yang dilakukan tersebut harus sesuai dengan kode etik

serta standar pelayanan profesi. Suatu pelayanan kesehatan sekalipun

dapat memuaskan pasien, tetapi apabila penyelenggaraannya tidak sesuai

dengan kode etik serta standar pelayanan profesi bukanlah pelayanan

kesehatan yang bermutu. Dengan kata lain, dalam pengertian mutu

pelayanan kesehatan tercakup pula penyempurnaan tata cara

penyelenggaraan pelayanan kesehatan tersebut. Mutu suatu pelayanan

kesehatan dinilai baik apabila tatacara penyelenggaraannya sesuai dengan

kode etik serta standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.

Bertitik tolak dari adanya 2 batasan ini, disebutkan yang dimaksud

dengan mutu pelayanan kesehatan adalah yang menuju pada tingkat

kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan

kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata

17

penduduk, serta di pihak lain tata cara penyelenggaraanya sesuai dengan kode

etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.2,7

2.8.4. Standar Mutu

Mutu menunjuk pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan. Untuk itu

disusun suatu protokol dan indikator (tolok ukur) seperti standar. Saat ini

batasan tentang standar banyak macamnya. Berikut ini beberapa batasan

tentang standar:2,7

1.  Standar adalah keadaan ideal atau tingkat tercapainya tertinggi dan

sempurna yang dipergunakan sebagai batas penerimaan minimal (Clinical

Practice Guideline, 1990).

2.  Standar adalah kisaran variasi yang masih dapat diterima (Clinical

Practice Guideline, 1990)

3.  Standar adalah rumsan tentang penampilan atau nilai yang diinginkan

yang mampu dicapai, berkait dengan parameter yang telah ditetapkan

(Donabedian, 1980).

4.  Standar adalah spesifikasi dari fungsi atau tujuan yang harus dipenuhi oleh

suatu sarana pelayanan agar pemakaian jasa pelayanan dapat memperoleh

keuntungan yang maksimal dari pelayanan yang diselenggarakan

(Rowland dan Rowland, 1983).

5.  Standar adalah tujuan produksi yang numeric, lazimnya ditetapkan secara

sendiri namun bersifat meningkat, yang dipakai sebagai pedoman untuk

memisahkan yang tidak dapat diterima atau buruk dengan yang dapat

diterima atau baik (Brent James, 1986).

Sesuai dengan peranan yang dimiliki oleh masing-masing unsur

pelayanan kesehatan, standar dalam program menjaga mutu secara umum

dapat dibedakan atas 2 macam yakni:

1.   Standar persyaratan minimal

Standar persyaratan minimal adalah yang menunjukkan pada keadaan

minimal yang harus dipenuhi untuk dapat menjamin terselenggaranya

18

pelayanan kesehatan bermutu. Standar persyaratan ini dibedakan menjadi

3, yakni:2,7

a.  Standar masukan

Dalam standar ini ditetapkan persyaratan minimal unsur masukan

yang diperlukan untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan

yang bermutu, yakni jenis, jumlah dan kualifikasi tenaga pelaksana,

jenis, jumlah dan spesifikasi sarana serta jumlah dana (modal). Jika

standar masukan tersebut menunjuk pada tenaga pelaksana disebut

dengan nama standar ketenagaan (standard of personel). Sedangkan

jika standar masukan tersebut menunjukkan pada sarana yang dikenal

dengan nama standar sarana (standard facilities). Untuk dapat

menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu,

standar masukan tersebut harus dapat ditetapkan.

b. Standar lingkungan

Dalam standar lingkungan ditetapkan persyaratan minimal unsur

lingkungan yang diperlukan untuk dapat menyelenggarakan pelayanan

kesehatan bermutu, yakni garis-garis besar kebijakan, pola organisasi

serta sistem manajemen yang harus dipatuhi oleh setiap pelaksanaan

pelayanan kesehatan. Standar lingkungan ini popular dengan sebutan

standar organisasi dan manajemen (standard of organization and

management). Sama halnya dengan masukan, untuk dapat menjamin

terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu maka standar

lingkungan ini dapat pula ditetapkan.

c.  Standar proses

Dalam standar proses ditetapkan persyaratan minimal unsur proses

yang harus dilakukan untuk dapat menyelenggarakan pelaksanaan

kesehatan yang bermutu, yakni tindakan medis dan tindakan non

medis pelayanan kesehatan. Standar proses ini dikenal dengan nama

standar tindakan (standard of conduct). Karena baik atau tidaknya

mutu pelayanan sangat ditentukan oleh kesesuaian tindakan dengan

19

standar proses, maka haruslah diupayakan tersusunnya standar proses

tersebut.

2.  Standar penampilan minimal

Standar penampilan minimal menunjukkan penampilan pada

pelayanan kesehatan yang masih dapat diterima. Standar ini, karena

menunjukkan pada unsur keluaran, disebut dengan nama standar

keluaran, atau popular dengan sebutan standar penampilan (standard of

performance). Untuk mengetahui apakah mutu pelayanan kesehatan yang

diselenggarakan masih dalam batas yang wajar atau tidak, perlulah

ditetapkan standar pengeluaran.

2.8.5. Bentuk Program Menjaga Mutu

Bentuk program menjaga mutu banyak macamnya. Jika ditinjau dari

kedudukan organisasi pelaksana menjaga mutu, bentuk program menjaga

mutu, secara umum dapat dibedakan atas 2 macam:2

1.  Program menjaga mutu internal

Pada program menjaga mutu internal (Internal Quality Assurance)

kegiatan program menjaga mutu diselenggarakan oleh institusi yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Penyelenggara tersebut dapat

berupa perseorangan dan ataupun bersama-sama dalam suatu organisasi.

Jika dalam bentuk organisasi, keanggotaannya dapat hanya mereka yang

menyelenggarakan pelayanan (seluruhnya atau hanya perwakilan), atau

kumpulan dari para ahli yang tidak terlibat langsung dalam pelayanan

kesehatan.

2. Program menjaga mutu eksternal

Pada program menjaga mutu eksternal (External Quality Assurance)

kegiatan program menjaga mutu tidak diselenggarkan oleh institusi yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan, melainkan oleh suatu organisasi

khusus yang berada di luar institusi kesehatan. Semacam Professional

Standar Review Organization (PSRO) yang dibentuk di Amerika Serikat.

20

Lazimnya organisasi khusus ini bertanggunga jawab tidak hanya untuk 1

institusi kesehatan saja, melainkan untuk semua institusi kesehatan yang

ada di wilayah kerjanya.

Tetapi jika ditinjau dari waktu dilaksanakannya kegiatan menjaga

mutu, program menjaga mutu dapat dibedakan atas 3 macam yakni:2

1.  Program menjaga mutu prospektif

Program penjaga mutu prospektif (Prospective quality assurance)

adalah program penjaga mutu yang diselenggarakan sebelum pelayanan

kesehatan. Pada bentuk ini, perhatian utama lebih ditujukan pada unsur

masukan dan lingkungan. Untuk menjamin terselenggaranya pelayanan

kesehatan yang bermutu, dilakukanlah pemantauan dan penilaian terhadap

tenaga pelaksana, dana dan sarana, disamping terhadap kebijakan,

organisasi dan manajemen institusi kesehatan.

Apabila ternyata ditemukan tenaga pelaksana, dana, sarana, kebijakan,

organisasi serta manajemen tidak sesuai dengan standar yang telah

ditetapkan, tentu akan besar pengaruhnya terhadap mutu pelayanan, dalam

arti terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu sulit dapat

diharapkan. Prinsip-prinsip pokok menjaga mutu prospektif sering

dimanfaatkan dana tercantum dalam banyak peraturan perundang-

undangan. Beberapa diantaranya yang penting adalah:

a.  Standardisasi

Untuk dapat menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan yang

bermutu, ditetapkanlah standarisasi (Standardization) institusi

kesehatan. Izin menyelenggarakan pelayanan kesehatan hanya

diberikan kepada institusi kesehatan yang memenuhi standar yang telah

ditetapkan. Dengan adanya ketentuan tentang standarisasi, yang

lazimnya mencakup tenaga dan sarana, dapatlah dihindarinya

berfungsinya institusi kesehatan yang tidak memenuhi syarat.

21

b. Perizinan

Sekalipun standardisasi telah terpenuhi, bukan lalu berarti mutu

pelayanan selalu dapat dipertanggungjawabkan. Untuk mencegah

pelayanan yang tidak bermutu, standardisasi perlu diikuti dengan

perizinan (licensure) yang lazimnya ditinjau secara berkala. Izin

menyelenggarakan pelayanan kesehatan hanya diberikna kepada

institusi kesehatan dan atau tenaga palaksana yang tetap memenuhi

persyaratan yang telah ditetapkan.

c. Sertifikasi

Sertifikasi adalah tidak lanjut dari perizinan, yakni memberikan

sertifikat (certification) (pengakuan) kepada institusi kesehatan dan atau

tenaga pelaksana yang benar-benar telah dan atau tetap memenuhi

persyaratan.

d. Akreditasi

Akreditasi (accreditation) adalah bentuk lain dari sertifikasi yang

nilainya dipandang lebih tinggi. Lazimnya akreditasi tersebut dilakukan

secara bertingkat, yakni yang sesuai dengan kemampuan institusi

kesehatan dan atau tenaga pelaksana yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan.

2. Program menjaga mutu konkuren

Program menjaga mutu konkuren (concurrent quality assurance)

adalah program menjaga mutu yang diselenggarakan bersamaan dengan

pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini, perhatian utama lebih ditujukan

pada unsur proses, yakni memantau dan menilai tindakan medis dan non

medis yang dilakukan. Apabila kedua tindakan, tersebut tidak sesuai

dengan standar yang telah ditetapkan, maka berarti pelayanan kesehatan

yang diselenggarakan kurang bermutu.

22

3. Program menjaga mutu retrospektif

Program menjaga mutu retrospektif (retrospective quality assurance)

adalah program menjaga mutu yang diselenggarakan setelah pelayanan

kesehatan. Pada bentuk ini, perhatian utama lebih ditujukan pada unsur

keluaran, yakni memantau dan menilai penampilan pelayanan kesehatan.

Jika penampilan tersebut berada di bawah standar yang telah ditetapkan,

maka berarti pelayanan kesehatan yang diselenggarakan kurang bermutu.

a. Review rekam medis

Pada review rekam medis (record review) penampilan pelayanan dinilai

dari rekam medis yang dipergunakan pada pelayanan kesehatan. Semua

catatan yang ada dalam rekam medis dibandingkan dengan standar yang

telah ditetapkan. Tergantung dari masalah yang ingin dipantau dan

dinilai, record review dapat dibedakan atas beberapa macam. Misalnya

drug usage review jika yang dinilai adalah masalah penggunaan obat,

dan atau surgical case review jika yang dinilai adalah pelayanan

pembedahan.

b.  Review jaringan

Pada review jaringan (tissue review) penampilan pelayanan dinilai dari

jaringan pembedahan yang dilakukan. Apakah gambaran patologi

anatomi dari jaringan yang diangkat telah sesuai dengan diagnosis yang

ditegakkan.

c.  Survei klien

Pada survei klien (client survey) panampilan pelayanan kesehatan

dinilai dari pandangan pemakai jasa pelayanan. Survei klien ini dapat

dilakukan secara informal, dalam arti melangsungkan tanya jawab

setelah usainya setiap pelayanan, atau secara formal, dalam arti

melakukan suatu survei yang dirancang khusus.

23

2.8.6. Kegiatan Program Menjaga Mutu

Untuk dapat menyelenggarakan Program Menjaga Mutu, ada beberapa

kegitan yang harus dilaksanakan. Secara umum kegiatan tersebut dapat

dibedakan atas dua macam:2,6

1. Kegiatan persiapan

Kegiatan persiapan Program Menjaga Mutu banyak macamnya.

Secara umum dapat dibedakan atas enam macam yakni (JC-AHO, 1990

serta Benson dan Townes, 1990) yaitu: menetapkan organisasi yang

bertanggung jawab melaksanakan Program Menjaga Mutu, batas-batas

tanggung jawab organisasi pelaksana Program Menjaga Mutu,

menjabarkan ruang lingkup kegiatan yang diselenggarakan oleh organisasi

pelaksana Program Menjaga Mutu, menetapkan aspek pelayanan

kesehatan yang dipandang penting untuk diperhatikan, menetapkan tolak

ukur untuk aspek pelayanan kesehatan yang dipandang penting tersebut,

dan menetapkan ambang batas tolak ukur yang dimaksud.

Dari uraian tentang kegiatan persiapan ini, tampak kegiatan yang

pertama mempunyai peranan yang amat penting. Karena sesungguhnya

kegiatan persiapan lainnya hanya akan dapat dilakukan jika organisasi

pelaksana yang bertanggung jawab menyelenggarakan Program Menjaga

Mutu telah terbentuk. Organisasi pelaksana yang dapat dibentuk banyak

macamnya.

Secara umum bentuk organisasi pelaksana ini dapat dibedakan atas

tiga macam:

a. Perseorangan

Di sini pelaksana Program Menjaga Mutu belum diorganisir secara

formal, melainkan diserahkan kepada masing-masing orang yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Bentuk ini lazim ditemukan

pada institusi kesehatan yang masih sangat sederhana, dan atau yang

dikelola secara sendiri, misalnya praktek dokter perseorangan (solo

practitioner).

24

b. Kelompok

Di sini pelaksana Program Menjaga Mutu telah diorganisir dalam suatu

organisasi khusus yang diserahkan tanggung jawab menyelenggarakan

Program Menjaga Mutu. Pada institusi kesehatan yang kecil,

penyelenggara yang dilibatkan dapat semuanya. Tetapi pada institusi

kesehatan yang besar, penyelenggara yang dilibatkan hanya perwakilan

saja, yakni mereka yang lebih wewenang dan tanggung jawab.

Organisasi khusus yang dibentuk ini dikenal dengan nama Tim Penjaga

Mutu (Quality Assurance Commite).

c.  Para Ahli

Di sini pelaksana Program Menjaga Mutu adalah para ahli yang tidak

terlibat langsung dalam pelayanan kesehatan.Organisasi yang dibentuk

mirip dengan Tim Penjaga Mutu yang dibentuk oleh para pelaksana

pelayanan. Bedanya hanya pada keanggotannya saja, karena pada

bentuk yang terakhir ini para anggotanya adalah para ahli yang tidak

terlibat langsung dalam pelayanan kesehatan.

Dari ketiga bentuk Organisasi Pelaksana, yang dinilai baik adalah

bentuk yang kedua, yakni Tim Penjaga Mutu yang melibatkan pelaksana

pelayanan. Jika diketahui bahwa untuk setiap kelompok pelayanan kesehatan

tersedia satu unit/instalasi pelayanan kesehatan, maka dianjurkan

pembentukan Tim tersebut dapat dilakukan pada setiap unit/instalasi

pelayanan kesehatan. Misalnya di unit rawat jalan, di unit pelayanan gawat

darurat, di unit pelayanan KB, di unit pelayanan bedah, di instalasi rawat

jalan, di instalasi rawat inap dan lain sebagainya yang sejenis.

Untuk koordinasi Program Menjaga Mutu secara keseluruhan perlu

dibentuk Tim Penjaga Mutu tingkat institusi yang peranannya tidak berdiri

sendiri, melainkan hanya mengkoordinir semua Tim Penjaga Mutu yang telah

ada, sehingga terbentuk jaringan Tim Penjaga Mutu tingkat institusi. Perlu

disampaikan bahwa status Tim dalam struktur organisasi institusi kesehatan

tidak bersifat struktural, melainkan bersifat fungsional. Dalam arti yang

25

terpenting adalah pelaksanaan fungsi yang dimilikinya, bukan kedudukannya

dalam struktur oraganisasi institusi kesehatan. Dengan perkataan lain,

pembentukan Tim Penjaga Mutu, tidak perlu harus mengubah struktur

oraganisasi institusi kesehatan yang telah ada.2,6

2. Kegiatan Pelaksanaan

a. Menetapkan masalah mutu pelayanan kesehatan

Kegiatan pertama yang perlu dilakukan adalah menetapkan masalah

mutu pelayanan kesehatan (problem). Adapun yang dimaksud dengan

masalah mutu disini adalah kesenjangan antara penampilan pelayanan

kesehatan (what is) dengan standar yang telah ditetapkan (what should

be). Karena mutu pelayanan kesehatan menunjuk pada unsur keluaran

(output), maka yang dimaksud dengan standar disini adalah standar

keluaran, yang pengukurannya dapat dilakukan dengan

mempergunakan indikator keluaran.

b. Menetapkan penyebab masalah mutu

Kegiatan kedua yang dilakukan adalah menetapkan penyebab masalah

mutu pelayanan kesehatan (cause of problem). Untuk dapat menetapkan

penyebab masalah ini perhatian hendaknya ditujukan pada unsur

masukan (input), proses (process) dan ataupun lingkungan

(environment) pelayanan kesehatan. Setiap kesenjangan yang

ditemukan adalah penyebab masalah mutu pelayanan.

c. Menetapkan cara penyelesaian masalah

Kegiatan ketiga yang dilakukan ialah menetapkan cara penyelesaian

masalah mutu pelayanan kesehatan (problem solution).

d. Melaksanakan cara penyelesaian masalah

Kegiatan keempat yang dilakukan ialah melaksanakan cara

penyelesaian masalah program menjaga mutu yang telah ditetapkan.

e. Melakukan penilaian dan menyusun saran

Kegiatan kelima yang dilakukan ialah menilai hasil yang dicapai serta

menyusun saran-saran untuk tindak lanjut. Jika hasil penilaian

26

pelaksanaan satu siklus ternyata berhasil mencapai tujuan sebagaimana

yang telah ditetapkan, dilnjutkan dengan menyusun saran.2,6

2.8.7. Karakteristik Kegiatan

Dalam melaksanakan kelima kegiatan tersebut, ada beberapa

karakteristik yang harus diperhatikan. Karakteristik yang dimaksud adalah:2,7

1. Berkesinambungan

Artinya pelaksanaan program menjaga mutu tidak hanya satu kali, tetapi

harus terus menerus. Dalam kaitan perlunya memenuhi sifat

berkesinambungan ini, program menjaga mutu sering pula disebut dengan

nama Program Meningkatkan Mutu (Quality Improvement Program).

2. Sistematis

Artinya pelaksanaan program menjaga mutu harus mengikuti alur kegiatan

serta sasaran yang baku. Alur kegiatan yang dimaksud dimulai dengan

menetapkan masalah, menetapkan penyebab masalah, menetapkan cara

penyelesaian masalah, melaksanakan cara penyelesaian masalah serta

melakukan penilaian hasil dan saran tindak lanjut. Sedangkan sasaran yang

dimaksud adalah semua unsur pelayanan yakni masukan (input),

lingkungan (environment), proses (process), serta keluaran (output)

pelayanan.

3. Objektif

Artinya pelaksanaan program menjaga mutu, terutama pada waktu

pemantauan dan penilaian, tidak dipengaruhi oleh berbagai pertimbangan

lain, kecuali atas dasar data yang ditemukan. Untuk menjamin objektivitas

penilaian, dipergunakan berbagai standar dan indikator.

4. Terpadu

Artinya pelaksanaan Program Menjaga Mutu harus terpadu dengan

pelaksanaan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Program Menjaga

Mutu yang pelaksanaannya terpisah dengan pelayanan kesehatan,

bukanlah Program Menjaga Mutu yang baik. Penyelenggaraan program

27

menjaga mutu pelayanan kesehatan yang terpadu ini populer dengan istilah

Manajemen Mutu Terpadu (Total Quality Management).2,7

2.8.8. Manfaat Program Peningkatan Mutu

Apabila Program Menjaga Mutu dapat dilaksanakan, banyak manfaat

yang akan diperoleh. Secara umum manfaat yang dimaksud adalah:2,7

1. Dapat lebih meningkatkan efektivitas pelayanan kesehatan

Peningkatan efektivitas yang dimaksud di sini erat hubungannya dengan

dapat diatasinya masalah kesehatan secara tepat dan benar. Karena

memanglah sesuai dengan diselenggarakannya pelayanan kesehatan

dengan masalah yang ditemukan.

2. Dapat lebih meningkatkan efisiensi pelayanan kesehatan

Peningkatan efisiensi yang dimaksud disini erat hubungannya dengan

dapat dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang berlebihan dan atau

yang di bawah standar. Biaya tambahan karena pelayanan yang berlebihan

dan atau karena harus mengatasi berbagai efek samping karena pelayanan

yang di bawah standar, akan dapat dicegah.

3. Dapat lebih meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan

Peningkatan penerimaan ini erat hubungannya dengan telah sesuainya

pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dengan kebutuhan dan tuntutan

pemakai jasa pelayanan. Apabila peningkatan penerimaan ini dapat

diwujudkan, pada gilirannya pasti akan berperan besar dalam turut

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara keseluruhan.

4. Dapat melindungi pelaksana pelayanan dari kemungkinan munculnya

gugatan hukum

Pada saat ini sebagai akibat dari makin baiknya tingkat pendidikan dan

keadaan sosial ekonomi penduduk, tampak kesadaran hukum masyarakat

makin meningkat pula. Untuk melindungi kemungkinan munculnya

gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas terhadap pelayanan

kesehatan, tidak ada pilihan lain yang dapat dilakukan, kecuali berupa

28

menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang terjamin mutunya. Dalam

kaitan itu peranan Program Menjaga Mutu jelas amat penting, karena

apabila Program Menjaga Mutu dapat dilaksanakan, dapat diharapkan

terselenggaranya pelayanan kesehatan yang memuaskan pemakai jasa

pelayanan.2

2.9. Pelayanan Kedokteran

Pelayanan kedokteran merupakan bagian dari pelayanan kesehatan (health

services) yang tujuannya utamanya adalah menyembuhkan penyakit dan memulihkan

kesehatan, serta sasaran utamanya adalah perseorangan ataupun keluarga.

Sebenarnya sasaran perseorangan dan ataupun keluarga tersebut adalah sebagai satu

kesatuan. Dalam arti, seklaipun yang dihadapi adalah orang per orang dalam satu

keluarga, perhatian tidak boleh dilepaskan dari kehidupan keluarga secara

keseluruhan. Pelayanan kedokteran yang memusatkan perhatian kepada

perseorangan yang dikaitkan dengan kehidupan keluarga secara keseluruhan ini,

dikenal dengan nama pelayanan dokter keluarga (family practice).1,2

Pelayanan kedokteran yang ditemukan di masyarakat banyak macamnya.

Semuanya amat ditentukan oleh sampai seberapa jauh peranan yang dimiliki oleh

pihak swasta dalam turut menyediakan dan menyelenggarakan pelayanan kedokteran

tersebut. Pada negara yang tidak membenarkan keikutsertaan pihak swasta, macam

pelayanan kedokteran yang ditemukan, tidak begitu bervariasi. Tetapi apabila

peranan pihak swasta tersebut besar, maka macam pelayanan kedokteran yang

ditemukan sangat beraneka macam.1,2

Adanya keanekaragaman ini erat kaitannya dengan adanya inisiatif pihak

swasta dalam menyediakan dan menyelengarakan pelayanan kedokteran yang

dianggap dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat. Mudah dipahami

karena kelangsungan hidup sarana pelayanan kedokteran swasta, memang sangat

dipengaruhi antara lain oleh sampai seberapa jauh pelayanan kedokteran tersebut

dapat diterima serta dimanfaatkan oleh segenap anggota masyarakat.

Pelayanan kedokteran terbagi menjadi beberapa macam sebagai berikut:1,2

1. Ditinjau dari jumlah tenaga pengelola dibedakan atas dua macam yakni:

29

a. Diselenggarakan oleh satu orang

Bentuk pelayanan kedokteran yang diselenggarakan oleh 1 orang (solo

practice), amat populer di Indonesia. Inilah sebabnya banyak ditemukan

dokter dan ataupun bidan yang membuka praktek perseorangan.

b. Diselenggarakan oleh kelompok

Bentuk pelayanan kedokteran berkelompok (group practice) merupakan

hal yang baru di Indonesia. Pelayanan kedokteran berkelompok ini

dapat dibedakan atas dua macam yakni: hanya menyelenggarakan satu

macam pelayanan kedokteran saja dan menyelenggarakan lebih dari

satu macam pelayanan kedokteran

2. Ditinjau dari cara pelayanan yang diselenggarakan dibedakan menjadi dua

macam yakni:

a. Perawatan rawat jalan

Contoh pelayanan rawat jalan (ambulatory) adalah pelayanan

kedokteran yang diselenggarakan oleh poliklinik, balai pengobatan,

puskesmas dan ataupun praktek dokter perseorangan.

b. Pelayanan rawat jalan dan rawat inap

Contoh pelayanan rawat jalan dan rawat inap (hospitalization) adalah

pelayanan kedokteran yang diselenggarakan oleh rumah sakit, rumah

sakit bersalin dan ataupun rumah bersalin.

3. Ditinjau dari macam pelayanan yang diselenggarakan dibedakan menjadi

dua macam yakni:

a. Menyediakan satu macam pelayanan kedokteran saja

Misalnya praktek dokter umum dan atau praktek dokter spesialis.

b. Menyediaan lebih dari satu macam pelayanan kedokteran

Untuk ini, pelayanan kedokteran dibedakan atas dua macam yakni:

pelayanan kedokteran tidak lengkap/menyeluruh (partial medical care)

(misal: balai kesehatan ibu dan anak) dan pelayanan kedokteran

lengkap/menyeluruh (comprehensive medical care) (misal:rumah sakit

umum).

30

4. Ditinjau dari penggunaan kemajuan ilmu dan tekhnologi kedokteran

dibedakan menjadi 2 macam yakni:

a. Pelayanan kedokteran tradisional (traditional medicine) seperti praktek

dukun, tabib, atau sinse.

b. Pelayanan kedokteran modern (modern medicine) seperti dokter, bidan.

5. Ditinjau dari tingkat pendidikan dan keahlian tenaga pelaksana dibedakan

atas empat macam yakni:

a. Pelayanan kedokteran yang dilaksanakan oleh tenaga yang tidak

mendapat pendidikan kedokteran modern, misal praktek dukun, tabib,

atau sinse.

b. Pelayanan kedokteran yang dilaksanakan oleh tenaga paramedis, misal

praktek bidan.

c. Pelayanan kedokteran yang dilaksanakan oleh dokter umum, misal

praktek dokter umum.

d. Pelayanan kedokteran yang dilaksanakan oleh dokter spesialis.

6. Ditinjau dari peranannya dalam menyembuhkan penderita dibedakan

menjadi 2 macam yakni:

a. Berhubungan langsung dengan penyembuhan penyakit

Sebagai contoh pelayanan kedokteran yang berhubungan langsung

dengan penyembuhan penyakit (clinical services).

b. Tidak berhubungan langsung dengan penyembuhan penyakit.

Sebagai contoh pelayanan kedokteran yang tidak berhubungan langsung

dengan penyembuhan penyakit (non clinical services) adalah pelayanan

laboratorium, pelayanan radiologis, dan pelayanan apotik.

Berdasarkan UU kesehatan No. 23 tahun 1992 serta yang tercantum dalam

Sistem Kesehatan Nasional terutama tentang bentuk-bentuk Pokok SKN Bab IV,

pelayanan kedokteran di Indonesia dibedakan menjadi dua, yakni diselenggarakan

oleh pemerintah dan swasta. Sarana pelayanan yang diselenggarakan oleh

pemerintah di Indonesia adalah Puskesmas, sebagai sarana pelayanan kesehatan

tingkat pertama serta rumah sakit dengan berbagai jenjangnya, sebagai sarana

31

pelayanan kesehatan tingkat kedua dan ketiga. Sedangkan pelayanan kedokteran

yang diselenggarakan oleh swasta di Indonesia banyak macamnya. Antara lain

praktek bidan, praktek dokter gigi, dokter umum (perseorangan atau kelompok),

poliklinik, balai pengobatan, serta praktek dokter spesialis dan rumah sakit dengan

berbagai jenjangnya.1,2

2.10. Pelayanan Rawat Jalan

Pelayanan rawat jalan (ambulatory services) adalah pelayanan kedokteran

yang disediakan untuk pasien tidak dalam bentuk rawat inap (hospitalization) (Feste,

1989). Tidak hanya diselenggarakan oleh sarana pelayanan kesehatan yang telah

lazim dikenal seperti rumah sakit atau klinik, namun dapat juga diselenggarakan di

rumah pasien (home care) serta di rumah perawatan (nursing home). Dibandingkan

dengan pelayanan rawat inap, pelayanan rawat jalan ini memang tampak berkembang

lebih pesat. Faktor-faktor penyebab berkembangnya pelayanan berobat jalan yaitu:

sarana dan prasarana relatif lebih sederhana dan murah, kebijakan pemerintah yang

untuk mengendalikan biaya kesehatan mendorong dikembangkannya berbagai sarana

pelayanan rawat jalan, tingkat kesadaran kesehatan penduduk yang makin

meningkat, kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran yang yang telah dapat

melakukan berbagai tindakan kedokteran yang dulunya memerlukan pelayanan rawat

inap, saat ini cukup dilayani dengan rawat jalan saja, serta utilisasi rumah sakit yang

makin terbatas.2

Bentuk pelayanan rawat jalan dibedakan menjadi 2 yaitu:

1. Pelayanan rawat jalan oleh klinik rumah sakit

Saat ini berbagai jenis rawat pelayanan rawat jalan banyak

diselenggarakan oleh klinik rumah sakit, yang secara umum dapat

dibedakan atas empat macam yaitu:

a. Pelayanan gawat darurat (emergencies services) yakni untuk menangani

pasien yang butuh pertolongan segera dan mendadak.

b. Pelayanan rawat jalan Paripurna (comprehensive hospital outpatient

services) yakni yang memberikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai

dengan kebutuhan pasien

32

c. Pelayanan rujukan (referal services) yakni hanya melayani pasien-

pasien rujukan oleh sarana kesehatan lain. Biasanya untuk diagnosis

atau terapi, sedangkan perawatan selanjutnya tetap ditangani oleh

sarana kesehatan yang merujuk.

d. Pelayanan bedah jalan (ambulatory surgery services) yakni

memberikan pelayanan bedah yang dipulangkan pada hari yang sama.

2. Pelayanan rawat jalan oleh klinik mandiri

Bentuk kedua dari pelayanan rawat jalan adalah yang diselenggarakan oleh

klinik yang mandiri yakni yang tidak ada hubungan organisatoris dengan

Rumah Sakit, bentuk klinik mandiri ini banyak macamnya yang secara

umum dapat dibedakan atas dua macam:

a. Klinik mandiri sederhana

Bentuk klinik mandiri sederhana (simple free standing ambulatory

centers) yang poluler adalah praktek dokter umum dan atau praktek

dokter spesialis secara perseoranagn. Untuk Indonesia ditambah lagi

dengan praktek Bidan.

b. Klinik mandiri institusi

Bentuk klinik mandiri institusi (institutional free standing ambulatory

centers) banyak macamnya. Mulai dari praktek bekelompok (group

practitioner), poliklinik (clinic), BKIA (MCH center), PUSKESMAS

(community health center), Dan di Amerika Serikat ditambah lagi

dengan HMOs dan PPOs.

Sama halnya dengan berbagai pelayanan kesehatan lainnya, maka salah satu

syarat pelayanan rawat jalan yang baik adalah pelayanan yang bermutu. Karena itu

untuk dapat menjamin mutu pelayanan rawat jalan tersebut, maka program menjaga

mutu pelayanan rawat jalan perlu pula dilakukan.

Untuk ini diperhatikan bahwa sekalipun prinsip pokok program menjaga

mutu pada pelayanan rawat jalan tidak banyak berbeda dengan berbagai pelayanan

kesehatan lainnya, namun karena pada pelayanan rawat jalan ditemukan beberapa

ciri khusus, menyebabkan penyelenggaraan program menjaga mutu pada pelayanan

33

rawat jalan tidaklah semudah yang diperkirakan, ciri-ciri khusus yang dimaksud

adalah:

1. Sarana, prasarana serta jenis pelayanan rawat jalan sangat beraneka ragam,

sehingga sulit merumuskan tolak ukur yang bersifat baku.

2. Tenaga pelaksana bekerja pada srana pelayanan rawat jalan umumnya

terbatas, sehigga di satu pihak tidak dapat dibentuk suatu perangkat khusus

yang diserahkan tanggung jawab penyelengaraa program menjaga mutu, dan

pihak lain, apabila beban kerja terlalu besar, tidak memiliki cukup waktu

untuk menyelengarakan program menjaga mutu.

3. Hasil pelayanan rawat jalan sering tidak diketahui. Ini disebabkan karena

banyak dari pasien tidak datang lagi ke klinik.

4. Beberapa jenis penyakit yang datang ke sarana pelayanan rawat jalan adalah

penyakit yang dapat sembuh sendiri, sehingga penilaian yang objektif sulit

dilakukan.

5. Beberapa jenis penyakit yang datang ke sarana pelayanan rawat jalan adalah

mungkin penyakit yang telah berat dan bersifat kronis, sehingga menyulitkan

pekerjaan penilaian.

6. Beberapa jenis penyakit yang datang berobat datang ke sarana pelayanan

rawat jalan mungkin jenis penyakit yang penanggulangannya sebenarnya

berada di luar kemampuan yang dimiliki. Keadaan yang seperti ini juga akan

menyulitkan pekerjaan penilaian.

7. Rekam medis yang dipergunakan pada pelayanan rawat jalan tidak selengkap

rawat inap, sehingga data yang diperlukan untuk penilaian tidak lengkap.

8. Perilaku pasien yang datang kesarana pelayanan rawat jalansukar dikontrol,

dan karenanya sembuh atau tidaknya suatu penyakit yang dalami tidak

sepenuhnya tergantung dari mutu pelayanan yang diselenggarakan.2

2.11. Pelayanan Gawat Darurat

Pelayanan gawat darurat (emergency care) adalah bagian dari pelayanan

kedokteran yang dibutuhkan oleh penderita dalam waktu segera (imediately) untuk

menyelamatkan kehidupannya (life saving). Unit kesehatan yang menyelenggarakan

34

pelayanan gawat darurat disebut dengan nama Unit Gawat Darurat (emergency unit).

Tergantung dari kemampuan yang dimiliki, keberadaan unit gawat darurat (UGD)

tersebut dapat beraneka macam, namun yang lazim ditemukan adalah yang tergabung

dalam rumah sakit (hospital based emergency unit).2

Hanya saja betapapun telah majunya sistem rumah sakit yang dianut oleh

suatu negara, bukan berarti tiap rumah sakit memiliki kemampuan mengelola UGD

sendiri, untuk mengelola kegiatan UGD memang tidak mudah penyebab utamanya

adalah karena UGD adalah salah satu dari unit kesehatan yang padat modal, padat

karya dan padat teknologi. Sekalipun diakui tidak semua rumah sakit memiliki

kemampuan menyelenggarakan UGD, bukan lalu berarti ketidak adaan UGD di suatu

hidup dan kehidupan, keberadaan suatu UGD di setiap komunitas dapat dibenarkan.

Saat ini keberadaan suatu UGD di tiap komunitas telah merupakan salah satu

kebutuhan pokok. Dalam keadaan dimana tidak satupun rumah sakit mampu

menyelenggarakan pelayanan UGD, biasanya terdapat semacam peraturan yang

mewajibkan adanya kerjasama antar rumah sakit. Dalam keadaan yang seperti ini,

salah satu rumah sakit menyediakan diri untuk mengelola UGD, untuk kemudian

dapat dimanfaatkan secara bersama.2

Kegiatan yang menjadi tanggung jawab UGD banyak macamnya, secara

umum dapat dibedakan atas tiga macam sebagai berikut:2

1. Menyelenggarakan pelayanan gawat darurat. Sayangnya jenis pelayanan

kedokteran yang bersifat khas ini sering disalahgunakan. Pelayanan gawat

darurat sebenarnya bertujuan untuk menyelamatkan kehidupan penderita (life

savng), sering dimanfatkan hanya untuk memperoleh pelayanan pertolongan

pertama (first aid) dan bahkan pelayanan rawat jalan (ambulatory care).

Pengertian gawat darurat yang dianut oleh anggota masyarakat memang

berbeda dengan petugas kesehatan. Oleh anggota masyarakat, setiap

gangguan kesehatan yang dialaminya, dapat saja diartikan sebagai keadaan

darurat (emergency) dan karena itu mendatangi UGD untuk meminta

pertolongan. Tidak mengherankan jika jumlah penderita rawat jalan yang

mengunjungi UGD dari tahun ke tahun tampak semakin meningkat.

35

2. Menyelenggarakan pelayanan penyaringan untuk kasus-kasus yang

membutuhkan pelayanan rawat inap intensif. Pada dasarnya kegiatan ini

merupakan lanjutan dari pelayanan gawat darurat, yakni dengan merujuk

kasus-kasus gawat darurat yang dinilai berat untuk memperoleh pelayanan

rawa inap yang intensif. Seperti misalnya Unit Perawatan Intensif (intensive

care unit), untuk kasus-kasus penyakit umum, serta Unit Perawatan Jantung

Intensif (intensive cardiac care unit) untuk kasus-kasus penyakit jantung, dan

unit perawatan intensif lainnya.

3. Menyelenggarakan pelayanan informasi medis darurat dalam bentuk

menampung serta menjawab semua pertanyaan anggota masyarakat yang ada

hubungannya dengan keadaan medis darurat (emergency medical questions).

Sayangnya, kegiatan ketiga ini belum banyak diselenggarakan.

Masalah yang sering ditemui dalam mengelola UGD yaitu masalah

pembiayaan meliputi biaya besar, pendapatan tidak pernah bisa menjamin, masalah

beban kerja meliputi perbedaan pengertian keadaan gawat darurat pasien dan petugas

kesehatan, sehingga kunjungan ke UGD lebih banyak daripada rawat jalan. Selain

itu, karena sarana lain tidak dapat digunakan saat libur, makin banyak dokter

merujuk ke rumah sakit daripada melakukan tindakan medis di tempat praktek

pribadi, dan makin banyak penderita berhemat, serta kebijakan asuransi kesehatan

yang hanya menanggung biaya pelayanan rawat jalan apabila diselenggarakan oleh

UGD. Masalah di atas dapat diatasi dengan beberapa upaya penyelesaian masalah,

seperti meningkatkan kegiatan pendidikan kesehatan masyarakat sehingga

pemahaman masyarakat terhadap pelayanan gawat darurat dapat ditingkatkan,

menambah jumlah sarana kesehatan yang bertanggung jawab menyelenggarakan

pelayanan rawat jalan termasuk pelayanan pertolongan pertama, serta menggalakkan

program asuransi kesehatan, terutama sistem pembayaran pra-upaya (prepayment

system).2

36

2.12. Rumah Sakit

Menurut American Hospital Association tahun 1970, rumah sakit adalah

suatu organisasi yang melalui tenaga medis profesional yang terorganisir serta sarana

kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan

keperawatan yang berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit yang

diderita pasien.1,2,8

Rumah sakit saat ini tidak sama dengan masa lalu. Sesuai dengan

perkembangan jaman, maka saat ini rumah sakit mengalami berbagai perkembangan

pula. Perkembangan ini dibedakan atas empat macam yakni:

a. Perkembangan pada fungsi yang dimiliki. Jika dahulu fungsi rumah sakit

hanya untuk menyembuhkan orang sakit (nosocomium/hospital), maka

saat ini telah berkembang menjadi suatu pusat kesehatan (health center)

serta telah mencakup pendidikan dan penelitian.

b. Perkembangan pada ruang lingkup kegiatan yang dilakukan. Dengan

munculnya diversifikasi dalam kehidupan masyarakat, maka ruang lingkup

kegiatan rumah sakit yang semula mencakup berbagai aspek sosial (tempat

beristirahat para musafir (xenodochium), tempat mengasuh anak yatim

(phanotrophium) serta tempat tinggal orang jompo (gerontoconium)), pada

saat ini telah membatasi diri hanya pada aspek kesehatan saja.

c. Perkembangan pada masing-masing fungsi yang dimiliki oleh Rumah

Sakit. Dengan kemajuanilmu dan teknologi kedokteran, maka fungsi

pelayanan, pendidikan, dan penelitian yang diselenggarakan oleh rumah

sakit tidak lagi pada hal-hal yang sederhana saja, tetapi telah mencakup

pula hal-hal yang spesialistik dan bahkan subspesialistik.

d. Perkembangan pada pemilikan Rumah Sakit. Dahulu rumah sakit hanya

didirikan oleh badan-badan keagamaan, badan-badan sosial (charitable

hospital), dan ataupun oleh pemerintah (public hospital), namun saat ini

telah didirikan pula oleh berbagai badan swasta (private hospital).

Masyarakat di rumah sakit juga mengalami perkembangan. Pada tahap awal,

rumah sakit sering dikelola oleh satu atau dua tenaga dokter saja. Masyarakat rumah

sakit pada saat itu hanya terdiri dari dokter dan pemakai jasa pelayanan rumah sakit

37

saja. Pada tahap selanjutnya, ketika fungsi rumah sakit mulai berkembang, ditambah

berkembangnya berbagai ilmu dan teknologi kedokteran, maka yang dimaksud

dengan masyarakat rumah sakit tidak hanya terbatas pada dokter dan pemakai jasa

pelayanan, tetapi juga berbagai tenaga kesehatan lain, seperti tenaga perawat. Ketika

pengelolaan rumah sakit telah begitu majemuk, maka muncullah kebutuhan akan

jenis tenaga lain, seperti tenaga administrasi, teknisi medis dan teknisi non-medis.

Dalam proses perkembangan selanjutnya, terdapat pula anggota masyarakat yang

menaruh perhatian kepada rumah sakit sebagai Dewan Perwakilan (board of

trustees) yang merupakan penentu kebijakan rumah sakit dan mewakili kepentingan

masyarakat. Di samping itu, pada beberapa rumah sakit ditemukan pula tenaga

relawan. Dengan makin majemuknya fungsi dan kegiatan rumah sakit, maka

termasuk pula para mahasiswa kedokteran dan para siswa keperawatan sebagai

masyarakat rumah sakit.2

2.12.1. Organisasi Rumah Sakit

Meskipun masyarakat rumah sakit pada saat ini telah mencakup

bidang yang amat luas, namun untuk kepentingan penyelenggaraan pelayanan

kesehatan, yang terpenting adalah masyarakat pengelola rumah sakit. Untuk

ini dilakukanlah pengorganisasian rumah sakit tersebut, yang jika

disederhanakan secara umum dapat dibedakan atas tiga kelompok organisasi

yakni:2,8

1.  Para penentu kebijakan

Pada penentu kebijakan rumah sakit ini dikenal dengan nama Dewan

Perwakilan (Board of Trustees). Pada waktu awal dikenalkannya rumah

sakit, ke dalam Dewan Perwakilan termasuk wakil-wakil masyarakat.

Tetapi pada saat ini, terutama untuk rumah sakit yang dikelola oleh badan

swasta, anggota Dewan Perwakilan umumnya adalah para pemilik rumah

sakit. Sesuai dengan namanya, maka tugas utama Dewan Perwakilan ialah

menentukan kebijakan rumah sakit.

2. Para pelaksana pelayanan non-medis

38

Pada pelaksana pelayanan non-medis diwakili oleh kalangan administrasi

(administrator). Pelaksana pelayanan medis adalah mereka yang ditunjuk

oleh Dewan Perwakilan untuk mengelola kegiatan rumah sakit. Tugas

utamanya ialah mengelola kegiatan aspek non-medis rumah sakit sesuai

dengan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Dewan Perwakilan.

3. Para pelaksana pelayanan medis

Para pelaksana pelayanan medis diwakili oleh kalangan kesehatan

(medical staff). Pelaksana pelayanan medis adalah mereka yang bekerja di

rumah sakit untuk menyelenggarakan pelayanan medis rumah sakit. Sesuai

dengan pengertian yang seperti ini maka tugas utama kalangan kesehatan

ialah menyelenggarakan pelayanan medis rumah sakit.

Staf yang bekerja di rumah sakit secara umum dapat dibedakan atas

dua macam. Pertama, staf medis (medical staff) yang dibedakan atas dua

macam yakni dokter serta paramedis. Kedua, bukan staf medis (non medical

staff) yang dibedakan atas beberapa macam, termasuk di dalamnya antara lain

administrator, para teknisi serta berbagai staf penunjang lainnya.2

Dari berbagai katagori staf yang bekerja di rumah sakit, yang

terpenting diantaranya adalah para dokter. Mudah dipahami karena pelayanan

kesehatan yang menjadi tugas utama rumah sakit pada dasarnya hanya dapat

diselenggarakan oleh para dokter saja. Adapun status karyawan para dokter

yang bekerja di rumah sakit banyak macamnya. Secara umum dapat

dibedakan atas enam macam yakni:8

1.  Staf tetap

Staf tetap (attending staff) adalah para dokter yang bekerja di rumah sakit

secara purna waktu. Staf ini memiliki hak dan kewajiban yang penuh,

termasuk hak memilih dan dipilih pada pembentukan Dewan Medis

(Medical Board) yang di banyak rumah sakit di negara maju selalu

dibentuk. Tugas utama Dewan Medis adalah menentukan kebijakan medis

yang berlaku di rumah sakit.

39

2. Staf asosiate

Staf asosiate (associate staff) adalah para dokter yang bekerja di rumah

sakit secara purna waktu, tetapi statusnya belum sebagai staf tetap. Staf

associate adalah dokter yang telah melampaui masa percobaan, tetapi

masih menanti waktu untuk diangkat sebagai staf tetap. Umumnya staf

assosiate ini belum mempunyai hak dan kewajiban yang penuh.

3. Staf percobaan

Staf percobaan (provisional staff) adalah para dokter yang bekerja di

rumah sakit secara purna waktu, tetapi statusnya masih dalam masa

percobaan. Umumnya staf yang termasuk dalam katagori ini adalah dokter

yang baru diterima bekerja di rumah sakit, dan karena itu umumnya belum

memiliki hak dan kewajiban apapun.

4. Staf tamu

Staf tamu (courtesy staff) adalah para dokter yang kerja di rumah sakit

secara paruh waktu dalam arti menyelenggarakan pelayanan tidak secara

penuh. Umumnya staf tamu ini memiliki hak dan kewajiban yang terbatas.

5.  Staf konsultan

Staf konsultan (consultating staff) adalah para dokter yang tidak bekerja di

rumah sakit, tetapi sering dihubungi untuk kepentingan konsultasi untuk

jenis pelayanan kesehatan tertentu.

6.  Staf tidak tetap

Staf tidak tetap (temporary staff) adalah dokter yang bekerja sebagai

pegawai tidak tetap di rumah sakit. Misalnya hanya untuk jangka waktu

tertentu saja, sesuai dengan keperluan rumah sakit.

2.12.2. Jenis Rumah Sakit

Sesuai dengan perkembangan yang dialami, pada saat ini rumah sakit

dapat dibedakan atas beberapa jenis yakni:2

1. Menurut pemilik

40

Jika ditinjau dari pemiliknya, rumah sakit dapat dibedakan atas dua macam

yakni Rumah Sakit Pemerintah (government hospital) dan Rumah Sakit

Swasta (private hospital).

2. Menurut filosofi yang dianut

Jika ditinjau dari filosifi yang dianut, rumah sakit dapat dibedakan atas dua

macam yakni Rumah Sakit yang tidak mencari keuntungan (non-profit

hospital) dan Rumah Sakit yang mencari keuntungan (profit hospital).

3.  Menurut jenis pelayanan yang diselenggarakan

Jika ditinjau dari jenis pelayanan yang diselenggarakan, rumah sakit dapat

dibedakan atas dua macam yakni Rumah Sakit Umum (general hospital)

jika semua jenis pelayanan kesehatan diselenggarakan, serta Rumah Sakit

Khusus (specialty hospital) jika hanya satu jenis pelayanan kesehatan saja

yang diselenggarakan.

4.  Menurut lokasi rumah sakit

Jika ditinjau dari lokasinya, rumah sakit dapat dibedakan atas beberapa

macam yang kesemuanya tergantung dari pembagian sistem pemerintah

yang dianut. Misalnya Rumah Sakit Pusat jika lokasinya di ibukota negara,

Rumah Sakit Provinsi jika lokasinya di ibukota provinsi dan Rumah Sakit

Kabupaten jika lokasinya di ibukota kabupaten.

2.12.3. Rumah Sakit di Indonesia

Sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, rumah

sakit di Indonesia dapat dibedakan atas beberapa macam. Jika ditinjau dari

pemiliknya, maka rumah sakit di Indonesia dapat dibedakan atas dua macam

yakni:1,2,8

1. Rumah Sakit Pemerintah

Rumah sakit pemerintah yang dimaksudkan di sini dapat dibedakan atas

dua macam yakni:

a. Pemerintah Pusat

Pada dasarnya ada dua macam pemerintah pusat yang dimaksudkan di

sini yakni :

41

– Departemen Kesehatan

Beberapa Rumah Sakit langsung dikelola oleh Departemen

Kesehatan, misalnya Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta

dan Rumah Sakit Dr. Soetomo di Surabaya.

– Departemen Lain

Beberapa Departemen lainnya seperti Departemen Pertahanan dan

Keamanan, Departemen Pertahanan serta Departemen Perhubungan juga

mengelola Rumah Sakit sendiri. Peranan Departemen Kesehatan di sini

adalah merumuskan kebijakan pokok bidang kesehatan saja, yang harus

dipakai sebagai landasan dalam melaksanakan setiap upaya kesehatan.

Beberapa pengecualian memang dibenarkan asal saja tidak bertentangan

dengan kebijakan pokok bidang kesehatan yang telah dirumuskan.

b.  Pemerintah Daerah

Sesuai dengan Undang-undang Pokok Pemerintah Daerah No. 5

Tahun 1974, maka rumah sakit-rumah sakit yang berada di daerah dikelola

oleh Pemerintah Daerah. Pengelola yang dimaksud tidak hanya dalam

bidang pembiayaan saja, tetapi juga dalam bidang kebijakan, seperti

misalnya yang menyangkut pembangunan sarana, pengadaan peralatan dan

ataupun penetapan tarif pelayanan.

Peranan Departemen Kesehatan di sini adalah merumuskan kebijakan

pokok upaya kesehatan saja, disamping dalam batas-batas tertentu juga

turut membantu dalam bidang pembiayaan, tenaga dan ataupun obat-

obatan, yakni dalam rangka menjalankan asas perbantuan (medebewind)

dari sistem pemerintah di Indonesia.

Sebagai akibat dari telah berlakunya ketentuan tentang swadana, maka

beberapa Rumah Sakit Pemerintah yang dinilai telah mampu, telah

dibenarkan untuk mengelola pendapatan (income) yang diperoleh secara

mandiri. Diperkirakan pada masa mendatan, prinsip pengelola secara

swadana ini, akan terus lebih dikembangkan. Penyebab utamanya adalah

kerena di satu pihak kemampuan keuangan pemerintah memang telah

sangat terbatas, dan di pihak lain keadaan sosial ekonomi penduduk juga

42

makin bertambah baik, sehingga dinilai telah mampu membiayai

pelayanan kesehatan yang dibutuhkan secara sendiri.

2.  Rumah Sakit Swasta

Kecuali itu sesuai dengan Undang-undang Kesehatan No. 23 Tahun

1992, beberapa rumah sakit yang ada di Indonesia juga dikelola oleh pihak

swasta. Undang-undang Pokok Kesehatan dan juga Sistem Kesehatan

Nasional memang mengakui adanya peranan pihak swasta. Jika ditinjau dari

perkembangan yang dialami kini, rumah sakit swasta di Indonesia tampak

telah berkembang dengan pesat.

Sebagai akibat dari telah dibenarkannya pemilik modal bergerak

dalam perumahsakitan, menyebabkan mulai banyak ditemukan rumah sakit

swasta yang telah dikelola secara komersial serta yang berorientasi mencari

keuntungan (profit hospital). Walaupun untuk yang terakhir ini kehendak

untuk mempertahankan fungsi sosial rumah sakit tetap ditemukan, yakni

dengan mewajibkan rumah sakit swasta tersebut menyediakan sekurang-

kurangnya 20% dari tempat tidurnya untuk masyarakat golongan tidak

mampu.

Jika ditinjau dari kemampuan yang dimiliki, Rumah Sakit di Indonesia

dibedakan atas lima macam yakni:1,2

1. Rumah Sakit kelas A

Rumah Sakit kelas A adalah rumah sakit yang mampu memberikan

pelayanan kedokteran spesialis dan subspesialis luas. Oleh pemerintah,

Rumah Sakit kelas A ini telah ditetapkan sebagai tempat pelayanan

rujukan tertinggi (top referral hospital) atau disebut pula sebagai Rumah

Sakit Pusat.

2.  Rumah Sakit kelas B

Rumah Sakit kelas B adalah rumah sakit yang mampu memberikan

pelayanan kedokteran spesialis luas dan subspesialis terbatas.

Direncanakan rumah sakit kelas B didirikan di setiap Provinsi (provincial

hospital) yang menampung pelayanan rujukan dari rumah sakit

43

Kabupaten. Rumah Sakit pendidikan yang tidak termasuk kelas A juga

diklasifikasiakan sebagai Rumah Sakit kelas B.

3. Rumah Sakit kelas C

Rumah Sakit kelas C adalah rumah sakit yang mampu memberikan

pelayanan kedokteran spesialis terbatas. Pada saat ini ada empat macam

pelayanan spesialis ini yang disediakan yakni pelayanan penyakit dalam,

pelayanan bedah, pelayanan kesehatan anak serta pelayanan kebidanan dan

kandungan. Direncanakan Rumah Sakit kelas C ini akan didirikan di setiap

ibukota Kabupaten (Regency hospital) yang menampung pelayanan

rujukan dari Puskesmas.

4. Rumah Sakit kelas D

Rumah Sakit kelas D adalah rumah sakit yang bersifat transisi karena pada

satu saat akan ditingkatkan menjadi rumah sakit kelas C. pada saat ini

kemampuan rumah sakit kelas D hanyalah memberikan pelayanan

kedokteran umum dan kedokteran gigi. Sama halnya dengan Rumah Sakit

kelas C, Rumah Sakit kelas D ini juga menampung pelayanan rujukan

yang berasal dari Puskesmas.

5. Rumah Sakit kelas E

Rumah Sakit kelas E adalah rumah sakit khusus (special hospital) yang

menyelenggarakan hanya satu macam pelayanan kedokteran saja. Pada

saat ini banyak Rumah Sakit kelas E yang ditemukan. Misalnya rumah

jiwa, rumah sakit kusta, rumah sakit paru, rumah sakit kanker, rumah sakit

jantung, rumah sakit ibu dan anak dan lain sebagainya yang seperti ini.

44

Bagan 3. Jenjang dan Sistem Rujukan Pelayanan Rumah Sakit1,2

2.13. Pelayanan Dokter Keluarga

Menurut The American Academy of Family Physician tahun 1969, pelayanan

dokter keluarga adalah pelayanan yang menyeluruh yang memusatkan pelayanannya

kepada keluarga sebagai suatu unit, pada mana tanggung jawab dokter terhadap

pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien,

45

Rum

ah Sakit K

ela

s A

Rum

ah Sakit K

ela

s B

Rum

ah Sakit K

ela

s C

Rum

ah Sakit K

ela

s D

Pus kesm

as

Pus kesm

as Pe m

bantu

Pra ktek B

id anR

umah

Ber sa

linB

al ai P

en goba

tan

Bal ai K

es ehata

n Ib

u dan A

nak

Pos yan

duP

en goba

tan

Tra dision

al

Ma

syarak at

juga tidak oleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu saja. Selain itu, pelayanan

dokter keluarga adalah pelayanan spesialis yang luas yang bertitik tolak dari suatu

pokok ilmu yang dikembangkan dari berbagai disiplin ilmu lainnya terutama ilmu

penyakit dalam, ilmu kesehatan anak, ilmu kebidanan dan kandungnan, ilmu bedah

serta ilmu kedokteran jiwa yang secara keseluruhan membentuk satu kesatuan yang

terpadu, diperkaya dengan ilmu perilaku, biologi, dan ilmu-ilmu klnik, dan

karenanya mampu mempersiapkan setiap dokter mempunyai peranan yang unik

dalam menyelenggarakan penatalaksanaan pasien, penyelesaian masalah, pelayanan

konseling serta dapat bertindak sebagai dokter pribadi yang mengkoordinasikan

seluruh pelayanan kesehatan.2,4

Pelaksana pelayanan dokter keluarga adalah dokter keluarga (family doctor,

family physician). Menurut IDI tahun 1982, dokter keluarga adalah dokter yang dapat

memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat

kepada keluarga, ia tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit

tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif, tetapi

bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya.2

Cabang ilmu kedokteran yang diterapkan oleh dokter keluarga pada waktu

penyelenggaraan pelayanan dokter keluarga disebut dengan nama kedokteran

keluarga (family medicine). Kedokteran keluarga menunjuk pada body of knowledge

dari pelayanan dokter keluarga yang merupakan disiplin baru dari ilmu kedokteran

yang dirancang untuk memenuhi kebutuhan kesehatan khalayak secara lebih

responsif dan bertanggung jawab.2,9

Istilah kedokteran keluarga berbeda dengan kesehatan keluarga (family

health). Kedokteran keluarga lebih mengacu pada aplikasi ilmu kedokteran (medical

sciences), sedangkan pelayanan kesehatan keluarga lebih mengacu pada aplikasi

ilmu kesehatan masyarakat (public health services), dan membahas masalah

kesehatan masyarakat seperti kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana,

pencegahan penyakit dan kecelakaan, tumbuh kembang, dan atau masalah gizi, bayi

dan anak.2,9

Munculnya pelayanan dokter keluarga dilatabelakangi oleh beberapa masalah

dalam praktek kedokteran umum. Secara bertahap minat dokter menyelenggarakan

46

pelayanan dokter umum makin berkurang, seirirng makin berkembangnya

spesialisasi dan subspesialisasi. Komisi Millis menyimpulkan beberapa penyebab

terjadinya hal ini yaitu karena makin menurunnya harga diri seorang dokter umum

dibandingkan dokter spesialis, makin sedikit kesempatan memperdalam pengetahuan

dan keterampilan sebagai dokter umum, dan makin buruknya kondisi kerja dokter

umum. Sedangkan menurut Robert Haggerty, hal ini terjadi karena komisi

penerimaan mahasiswa baru terdiri dari para dokter spesialis, yang lebih

mengutamakan mahasiswa yang lebih berorientasi pada keilmuan, tidak adanya

bagian dokter keluarga di fakultas kedokteran, terbatasnya fasilitas yang berafiliasi

dengan fakultas kedokteran yang dapat dipakai untuk menyelenggarakan pendidikan

dokter keluarga, makin meningkatnya proporsi mahasiswa yang langsung mengikuti

pendidikan dokter spesialis, perhatian terhadap dokter spesialis lebih baik daripada

dokter umum, dan status dokter umum di rumah sakit lebih rendah serta jam kerja

lebih lama daripada dokter spesialis.9

Ditinjau menurut subsistem pelayanan kesehatan, masalah pelayanan

kesehatan yang melatarbelakangi munculnya dokter keluarga adalah pelayanan

kesehatan yang terkotak-kotak, tergantung pada peralatan kedokteran canggih, dan

cenderung mengorganisir pelayanan kesehatan yang lebih majemuk. Sedangkan

menurut subsistem pembiayaan kesehatan, masalah yang dihadapi berupa biaya

kesehatan yang meningkat. Somers dan Somer (1970) mengajukan beberapa jalan

keluar terhadap masalah yang dihadapi ini, yaitu meningkatkan pengetahuan dan

keterampilan dokter umum sehingga dapat mengejar berbagai ketinggalan yang

dimilikinya, menggantikan dokter umum dengan dokter keluarga yang dididik secara

khusus, melatih semua dokter dalam filosofi dan teknik pelayanan kesehatan yang

menyeluruh, serta menciptakan keadaan lingkungan yang dapat memacu

terselenggaranya pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan terpadu.2

Terdapat 4 pendapat mengenai pelayanan dokter keluarga sebagai berikut:2,4,9

1. Pelayanan dokter keluarga adalah sama dengan pelayanan dokter umum.

Pendapat ini terutama dianut di Inggris.

47

2. Pelayanan dokter keluarga merupakan salah satu dari pelayanan dokter

spesialis. Pendapat ini banyak dianut oleh negara-negara yang telah maju,

seperti misalnya di Amerika Utara dan atau di Eropa.

3. Pelayanan dokter keluarga hanya menunjuk kepada tata cara pelayanan yang

diselenggarakan. Pendapat ini banyak dianut oleh negara-negara yang sedang

berkembang, termasuk Indonesia. Dokter bertanggung jawab dalam

mengkoordinasikan pelayanan kesehatan yang menyeluruh dan

berkesinambungan yang dibutuhkan oleh pasien. Karena itu, siapa saja

termasuk dokter spesialis, sepanjang menerapkan tata cara pelayanan yang

seperti ini, adalah dokter keluarga.

4. Pelayanan dokter keluarga tidak sama dengan pelayanan dokter umum, tetapi

antara keduanya terdapat banyak kesamaan. Pendapat ini pada dasarnya

merupakan pendapat awal yang muncul pada waktu konsep pelayanan dokter

keluarga pertama kali diperkenalkan.

Sesuai dengan masih terdapatnya perbedaan pendapat tentang pelayanan

dokter keluarga, maka untuk pengertian dokter keluarga juga ditemukan beberapa

perbedaan pendapat. Menurut Geyman, terdapat 4 macam perbedaan pengertian

dokter keluarga antara lain:2

Dokter keluarga sama dengan dokter umum

Dokter keluarga adalah dokter spesialis

Dokter keluarga adalah semua dokter yang menyelenggarakan pelayanan

dokter keluarga

Dokter keluarga tidak sama dengan dokter umum, tetapi antara keduanya

terdapat banyak kesamaan

Terlepas dari masih ditemukan perbedaan pendapat yang seperti ini, jika

ditinjau dari kepentingan masyarakat, yang lebih diutamakan bukanlah pada status

atau jenis pelayanan diselenggarakan, melainkan pada tata cara penyelenggaraannya.

Sesungguhnya untuk kepentingan masyarakat tersebut, sangat diharapkan pelayanan

kedokteran dapat diselenggarakan secara menyeluruh, terpadu serta

berkesinambungan yakni yang sesuai dengan ciri-ciri pokok pelayanan dokter

keluarga.4

48

Seorang dokter keluarga diharuskan memiliki pengetahuan dan keterampilan

tertentu, sesuai dengan ciri-ciri pelayanan dokter keluarga. Pengetahuan dan

keterampilan yang dimaksud banyak macamnya. Menurut PANTAP IDI (1982),

pengetahuan dan keterampilan dokter keluarga mencakup lima disiplin ilmu

kedokteran, yaitu Jiwa, Anak, Penyakit Dalam, Obgyn, dan Bedah. Di Amerika

Serikat, pendidikan dokter keluarga ditempuh selama 3 tahun dan pelajaran

disampaikan dibedakan atas tiga program, yakni program A, B, dan C seperti yang

dapat dilihat pada tabel 2.

Tabel 2. Paket mata pelajaran kedokteran keluarga2

PROGRAM A PROGRAM B PROGRAM C

Penyakit Dalam (33%)

Kesehatan Anak (16%)

Bedah (16%)

Obgyn (16%)

Kedokteran Komunitas

(11%)

Penyakit Dalam (50%)

Kesehatan Anak (16%)

Kedokteran Jiwa (16%)

Kedokteran Komunitas

dan pilihan

(18%)

Penyakit Dalam (33%)

Kesehatan Anak (16%)

Kedokteran Jiwa (16%)

Kedokteran Komunitas,

Administrasi dan pilihan

(35%)

Terdapat dua pendapat proses pendidikan dokter keluarga. Pertama,

pendidikan dokter keluarga tidak perlu diselenggarakan secara formal, tetapi cukup

dengan menyelenggarakan pendidikan kedokteran berkesinambungan oleh masing-

masing disiplin ilmu yang sesuai. Pendapat ini dianut di Indonesia. Itulah sebabnya,

sebagaimana yang dikemukakan oleh PANTAP IDI (1982), pendidikan dokter

keluarga di Indonesia cukup dilaksanakan dalam bentuk pendidikan informal

(refreshing courses) selama 3 sampai 6 bulan. Kedua, pendidikan dokter keluarga

harus diselenggarakan secara formal dengan kurikulum dan lama pendidikan tertentu

oleh suatu bagian khusus yakni Bagian Kedokteran Keluarga. Pendapat yang seperti

ini ditemukan misalnya di Inggris, Kanada, dan Amerika Serikat.

Pelaksanaan program residensi dokter keluarga di Amerika Serikat secara

umum dapat diuraikan sebagai berikut:2,4

a. First contact management

49

Para dokter yang sedang mengikuti program pendidikan dokter keluarga

ditugaskan sebagai dokter yang paling awal memeriksa penderita yang datang

ke rumah sakit.

b. Continuing comprehensive care

Para dokter yang sedang mengikuti program pendidikan dokter keluarga

ditugaskan untuk melakukan pelayanan terhadap semua penderita dari semua

golongan umur.

c. Community medicine

Para dokter yang sedang mengikuti program pendidikan dokter keluarga

diperkenalkan pada prinsip kedokteran komunitas.

d. Behavioral sciences

Para dokter yang sedang mengikuti program pendidikan dokter keluarga

diperkenalkan pada prinsip-prinsip serta masalah-masalah prilaku manusia,

sebagai insan manusia, hubungan dengan keluarga serta masyarakat secara

keseluruhan.

e. Consultation and referral

Para dokter yang sedang mengikuti program pendidikan dokter keluarga

diperkenalkan dengan teknik serta sistem konsultasi dan rujukan sesuai

dengan kebutuhan penderita.

f. Self assessment and self study

Para dokter yang sedang mengikuti program pendidikan dokter keluarga

ditanamkan kebiasaan pribadi untuk bersedia dan mampu melakukan

penilaian diri secara mandiri untuk kemudian secara mandiri pula menambah

kekurangan pengetahuan dan keterampilan yang dimilikinya.

g. Specific medical knowledge and skills

Para dokter yang sedang mengikuti program pendidikan dokter keluarga

dilatih untuk memperdalam pengetahuan dan keterampilan khusus yang

diperlukan pada pelayanan dokter keluarga.

h. Elective posting

Para dokter yang sedang mengikuti program pendidikan dokter keluarga

diberikan kesempatan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilannya

50

untuk beberapa disiplin ilmu kedokteran tertentu, sesuai dengan kebutuhan

dan minat dokter masing-masing

Pengaruh keluarga terhadap kesehatan dapat dilihat melalui penyakit

keturunan, perkembangan bayi dan anak, penyebaran penyakit, pola penyakit dan

kematian, dan proses penyembuhan penyakit. Pengaruh keluarga terhadap diagnosis

penyakit amatlah penting. Keluarga adalah tempat bertanya pertama (reference

group) yang paling sering ditemukan. Tergantung dari pendapat yang disampaikan

oleh keluarga, maka persepsi penderita tentang diagnosis penyakit akan berbeda.

Kesemuanya ini akan menentukan pula prilaku pengobatandan ataupun perawatan

penyakit selanjutnya.2

Hal yang sama juga ditemukan pada tindakan pencegahan penyakit,

pengobatan, dan perawatan. Diimunisasi atau tidaknya bayi-bayi sangat tergantung

dari peranan para ibu. Jika pemahaman ibu tentang imunisasi adalah baik, maka

besar kemungkinan bayi yang dilahirkan akan memperoleh imunisasi yang lengkap.

Demikian halnya pada tindakan pengobatan dan perawatan penderita (moril dan

ataupun materil), maka beban penderita akan berkurang dank arena itu kesembuhan

penyakit akan dapat dipercepat.2

Sedangkan pengaruh kesehatan terhadap keluarga dapat dilihat pada fungsi-

fungsi yang dimiliki, yakni:2,4

a. Fungsi Biologis

Apabila kesehatan keluarga terganggu maka fungsi biologis yang

anatara lain mencakup reproduksi dan atau membesarkan anak akan

terganggu pula.

b. Fungsi Psikologis

Apabila kesehatan keluarga terganggu maka fungsi psikologis yang

antara lain mencakup rasa aman (emosional dan kepribadian) serta

perkembangan dan kematangan kepribadian akan terganggu pula.

c. Fungsi Sosial

Fungsi sosial yang dimaksud di sini mencakup sosial budaya,

pendidikan, dan ekonomi.

51

Tujuan pelayanan dokter keluarga secara umum dapat dibedakan atas duam

macam yakni tujuan umum dan tujuan khusus. Tujuan umum pelayanan dokter

keluarga yaitu terwujudnya keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga. Sedangkan

tujuan khusus yaitu terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan yang lebih

efektif dan efisien.2,4,9

Ciri-ciri pelayanan dokter keluarga menurut IDI, 1982 terdiri atas lima

yaitu:2,4,9

a. Yang melayani penderita tidak hanya sebagai orang per orang, tetapi sebagai

anggota satu keluarga bahkan sebagai anggota masyarakat seutuhnya

b. Yang memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan memberikan

perhatian kepada penderita secara lengkap dan sempurna, jauh melebihi

jumlah keseluruhan keluhan yang disampaikan

c. Yang mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat

kesehatan seoptimal mungkin, mencegah timbulnya penyakit dan mengenal

serta mengobati penyakit sedini mungkin

d. Yang mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan

berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya

e. Yang menyediakan dirinya sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat

pertama dan bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan lanjutan

Prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga sebenarnya dapat diterapkan di

semua bentuk pelayanan kesehatan yang dikenal seperti misalnya di rumah sakit

(melalui Department of Community Medicine), di klinik (misalnya Family Practice

Centre) dan atau di tempat-tempat praktek dokter swasta (bisa dalam group practice

dan atau solo practice). Pada tahap awal diperkenalkannya pelayanan dokter

kelaurga melalui praktek dokter swasta, sebagaimana yang dikemukakan oleh Debra

Hymovick dan Martha Underwood Barnard “The process generally starts with the

inauguration of continuing relationship with his patients when they return to him

periodically with different complaints and illness”.2,9

Praktek dokter keluarga yang diselenggarakan dapat berbeda-beda. Ada yang

mengutamakan pelayanan rawat jalan yang diselenggarakan di tempat praktek saja,

52

ada yang sekaligus melaksanakan kunjungan rumah, dan ada pula yang

mengabungkan dengan pelayanan rawat inap yang biasanya dilakukan di rumah

sakit. Pada tahap selanjutnya, bentuk dan wadah praktek dokter keluarga praktek

dokter keluarga tersebut mulai berkembang agak terarah. Bentuk praktek harus

mencakup ketiga bentuk pelayanan di atas. Sedangkan wadah praktek dokter

keluarga harus diorganisir sedemikian rupa sehingga mempunyai tempat praktek

yang dapat menyelenggarakan pelayanan yang menyeluruh dan berkesinambungan,

mempunyai sistem komunikasi yang menghubungkan dokter dan pasien.2,9

Pengetahuan dan keterampilan dokter keluarga tidak sehebat dokter spesialis,

maka untuk kasus yang telah lanjut atau yang terlalu spesialistik harus dirujuk ke

dokter spesialis. Seperti yang dikemukakan oleh Malerich (1970), praktek dokter

keluarga memang sesuai untuk penyakit-penyakit yang masih dalam stadium dini

atau yang bersifat umum saja. The family doctor cannot be expected to treat all

problems as best possible, but he can be expected to treat all common diseases as

best possible.2,9

Pelayanan dokter keluarga memiliki beberapa manfaat sebagai berikut:

a. Akan dapat diselenggarakan penanganan kasus penyakit sebagai manusia

seutuhnya

b. Akan dapat diselenggarakan pelayanan pencegahan penyakit dan dijamin

kesinambungan pelayanan kesehatan

c. Apabila dibutuhkan pelayanan spesialis, maka pengaturannya akan lebih baik

dan terarah

d. Akan dapat diselenggarakan pelayanan kesehatan yang terpadu

e. Jika seluruh anggota keluarga ikut serta dalam pelayanan, maka segala

keterangan tentang keluarga tersebut dapat dimanfaatkan dalam menangani

masalah kesehatan yang sedang dihadapi

f. Akan dapat diperhitungkan penanganan kasus penyakit dengan tatacara yang

lebih sederhana dan tidak begitu mahal dan karena itu akan meringankan

biaya kesehatan

53

g. Akan dapat dicegah pemakaian pelbagai peralatan kedokteran canggih yang

memberatkan biaya kesehatan

Pelayanan dokter keluarga di Indonesia dapat dinilai dari 3 sudut pandang yaitu dari

sudut pemerintah, dokter, dan masyarakat.2,4,9

Dari sudut pemerintah sebagai perumus kebijakan. Masalah yang ditemukan

berupa belum adanya perundang-undangan yang mengatur pelayanan dokter

keluarga dan belum mantapnya pendidikan dokter keluarga dalam kurikulum,

serta sistem pendidikan dokter di Indonesia.

Dari sudut dokter sebagai penyedia jasa pelayanan. Masalah yang ditemukan

berupa belum terdapat kata sepakat tentang pelayanan dokter keluarga

tersebut, belum sesuainya pengetahuan sikap dan perilaku dokter dengan

konsep dan prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga. Masalah teknis lainnya

seperti bentuk praktek, fasilitas kerja, serta waktu yang tersedia.

Dari sudut masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan. Masalah yang

ditemukan berupa pengetahuan, sikap dan perilaku masyarakat dalam

berobat, lebih menghargai pelayanan spesialis serta sering berobat ke dokter

yang berbeda. Selain itu, kemampuan keuangan masyarakat untuk

memanfaatkan pelayanan kesehatan belum memuaskan. Sistem pembiayaan

kesehatan di Indonesia masih didominir oleh sistem pembiayaan tunai (fee for

service), sedangkan sistem pembiayaan pra upaya (prepaid/health insurance)

masih belum membudaya.

2.14. Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Pelayanan kesehatan masyarakat (public health services) adalah bagian dari

pelayanan kesehatan yang tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan kesehatan

dan mencegah penyakit dengan sasaran utamanya adalah masyarakat.2

Oleh karena ruang lingkup pelayanan kesehatan masyarakat menyangkut

kepentingan rakyat banyak, maka peran pemerintah dalam pelayanan kesehatan

masyarakat mempunyai porsi yang besar. Namun demikian karena keterbatasan

sumber daya pemerintah, maka potensi masyarakat perlu digali atau diikutsertakan

dalam upaya pelayanan kesehatan masyarakat tersebut.1,2

54

Bentuk pengikutsertaan masyarakat dapat dibedakan atas dua macam yakni:

a. Menggalang potensi masyarakat

Pemerintah dalam hal ini Kementrian Kesehatan mempunyai kewajiban dan

tanggung jawab dalam menggali dan membina potensi masyarakat dalam

upaya pelayanan kesehatan masyarakat. Menggalang potensi masyarakat di

sini mencakup tiga dimensi, yakni:1

1. Potensi masyarakat dalam arti komunitas (misalnya masyarakat RT,

RW, kelurahan, dan sebagainya). Misalnya dengan adanya dana sehat,

iuran untuk pengadaan PMT (Pembinaan Makanan Tambahan) untuk

balita, kader kesehatan, dan sebagainya adalah bentuk-bentuk

partisipasi dan penggalian potensi masyarakat dalam pelayanan

kesehatan masyarakat.

2. Menggalang potensi masyarakat melalui organisasi-organisasi

masyarakat atau sering disebut Lembaga Swadaya Masyarakat

(LSM). Penyelenggaraan pelayanan-pelayanan kesehatan masyarakat

oleh LSM-LSM pada hakikatnya juga merupakan bentuk partisipasi

masyarakat dalam sistem pelayanan kesehatan masyarakat.

3. Menggalang potensi masyarakat melalui perusahaan-perusahaan

swasta yang ikut membantu meringankan beban penyelenggara

pelayanan kesehatan masyarakat (Puskesmas, Balkesmas, dan

sebagainya), juga merupakan bentuk partisipasi masyarakat dalam

sistem pelayanan kesehatan masyarakat.1

b. Menggalang potensi swasta

Berbagai organisasi swasta tersebut diserahkan tanggung jawab untuk

menyelenggarakan beberapa program-program kesehatan masyarakat yang

telah ditentukan. Keterlibatan swasta dalam pelayanan kesehatanmasyarakat

banyak macamnya yang secara umum dapat dibedakan atas dua macam

yakni:

1. Keterlibatan secara nasional

55

Unit swasta yang keterlibatannya secara nasional adalah jika

mempunyai induk organisasi sebagai pusat serta organisasi cabang

sebagai pelaksana yang tersebar di berbagai daerah.

2. Keterlibatan secara lokal

Unit swasta yang ruang lingkup kegiatannya bersifat lokal yang

umumnya dalam bentuk yayasan ataupun badan-badan sosial lainnya.

Betapapun aktifnya organisasi masyarakat dan ataupun swasta

tersebut, peranannya memang tidak pernah dapat melampaui pemerintah.

Mudah dipahami karena program-program kesehatan masyarakat pada

dasarnya menyangkut kepentingan umum yang merupakan tanggung jawab

utama Pemerintah. Pada negara yang menganut asas sentralisasi, peranan

pemerintah pusat tampak menonjol, sedangkan pada negara yang menganut

asas desentralisasi, tugas-tugas pelayanan kesehatan masyarakat ini

dipercayakan kepada pemerintah daerah, yang dapat bersifat otonom dan

ataupun semiotonom.2

Pelayanan kesehatan masyarakat, baik yang diselenggarakan oleh

pemerintah maupun swasta perlu memperhatikan beberapa ketentuan, antara

lain:1

1. Penanggung Jawab

Suatu sistem pelayanan kesehatan masyarakat harus ada penanggung

jawab baik oleh pemerintah maupun swasta. Namun demikian,

pemerintah (dalam hal ini Kementrian Kesehatan) merupakan

tanggung jawab yang paling tinggi. Artinya, pengawasan, standar

pelayanan, dan sebagainya bagi pelayanan kesehatan masyarakat baik

pemerintah (Puskesmas), maupun swasta (Balkesmas) adalah di

bawah koordinasi Kementrian Kesehatan.

2. Standar Pelayanan

Sistem pelayanan kesehatan masyarakat , baik pemerintah maupun

swasta harus berdasarkan pada suatu standar tertentu. Di Indonesia,

standar ini telah ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan, dengan

adanya ‘Buku Pedoman Puskesmas’.

56

3. Hubungan kerja

Sistem pelayanan kesehatan masyarakat harus mempunyai pembagian

kerja yang jelas antara bagian satu dengan yang lain. Artinya, fasilitas

kesehatan tersebut harus mempunyai struktur organisasi yang jelas

yang menggambarkan hubungan kerja baik horizontal maupun

vertikal.

4. Pengorganisasian Potensi Masyarakat

Ciri khas dari sistem pelayanan kesehatan masyarakat adalah

keikutsertaan masyarakat atau pengorganisasian masyarakat. Upaya

ini penting (terutama di Indonesia), karena adanya keterbatasan

sumber-sumber daya dari penyelenggara pelayanan kesehatan

masyarakat, perlu keikutsertaan masyarakat ini.

Penanggung jawab pelayanan kesehatan masyarakat di Indonesia adalah

Departemen Kesehatan yang menurut KEPRES No.15 tahun 1984 memang

diserahtugaskan sebagai penyelenggara sebagian dari tugas umum pemerintahan dan

pembangunan di bidang kesehatan. Untuk itu, Departemen Kesehatan melalui

segenap aparatnya tersebar di seluruh tanah air, aktif menyelenggarakan pelayanan

kesehatan masyarakat. Aparat yang dimaksud adalah Kantor Wilayah Departemen

Kesehatan yang terdapat di setiap propinsi dan Kantor Departemen Kesehatan yang

terdapat di setiap Kabupaten.2

Hanya saja sesuai dengan UU Pokok Pemerintahan Daerah No.5 tahun 1974

dimana tanggung jawab kesehatan berada pada Pemerintah Daerah maka tingkat

pemerintah daerah juga aparat pemerintah yang bertanggung jawab dalam bidang

kesehatan. Aparat yang dimaksud adalah Kantor Dinas Kesehatan Provinsi untuk

tingkat provinsi, Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotamadya untuk tingkat

Kabupaten/Kotamadya serta Kantor Kesehatan Kecamatan untuk tingkat Kecamatan.

Peranan kantor dalam Sistem Kesehatan di Indonesia, tidak hanya sebagai

pelaksana fungsi administrasi saja, teapi juga sebagai pelaksana fungsi pelayanan

kesehatan. Dengan kata lain Kantor Departemen Kesehatan yang terdapat di

kabupaten juga bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan, yang

57

dalam hal ini adalah pelayanan kesehatan masyarakat seperti misalnya mengatasi

keadaan wabah yang terjangkit di wilayah kerjanya. Pelaksana pelayanan kesehatan

masyarakat sehari-hari dipercayakan kepada Puskesmas, yang memang didirikan

pemerintah di semua kecamatan di Indonesia.1,2

Pada saat ini pemerintah berupaya secara maksimal untuk mengikutsertakan

potensi masyarakat. Peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan masyarakat

secara keseluruhan disebut Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa (PKMD) yang

pengorganisasiannya berada dalam naungan Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa

(LKMD). Sedangkan wadah peran serta masyarakat dikenal dengan nama Pos

Pelayanan Terpadu (Posyandu). Kegiatan utama Posyandu meliputi pelayanan KIA,

pelayanan gizi, pelayanan KB, pemberian oralit, dan imunisasi.1,2

Bagan 4. Hubungan Antar Berbagai Sarana Pelayanan Kesehatan Masyarakat2

58

2.15. Puskesmas

Puskesmas adalah suatu unit pelaksana fungsional yang berfungsi sebagai

pusat pembangunan kesehatan, pusat pembinaan peran serta masyarakat dalam

bidang kesehatan serta pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama yang

menyelenggarakan kegiatannya secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan

pada suatu masyarakat yang bertempat tinggal dalam suatu wilayah tertentu. Jika

ditinjau dari sistem pelayanan kesehatan di Indonesia, maka peranan dan kedudukan

Puskesmas adalah sebagai ujung tombak sistem pelayanan kesehatan di Indonesia.

59

DE

PK

ES

KA

NW

IL

KA

ND

EP

PU

SK

ES

MA

S/

KA

NT

OR

KE

SE

HA

TA

NK

EC

AM

AT

AN

DIN

KE

S T

KT

II

DIN

KE

S T

KT

I

PU

SK

ES

MA

S

PU

SK

ES

MA

SP

EM

BA

NT

U

PO

SY

AN

DU

DE

PD

AG

RI

GU

BE

RN

UR

BU

PA

TI

CA

MA

T

LUR

AH

LKM

D

Puskesmas bertanggung jawab dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan

masyarakat dan pelayanan kedokteran. Saat ini kegiatan Puskesmas ada 17, yakni

Usaha Pelayanan Rawat Jalan, Usaha Kesejahteraan Ibu dan Anak, Usaha Keluarga

Berencana, Usaha Kesehatan Gigi, Usaha Kesehatan Gizi, Usaha Kesehatan Sekolah,

Usaha Kesehatan Lingkungan, Usaha Kesehatan Jiwa, Usaha Pendidikan Kesehatan,

Usaha Perawatan Kesehatan Masyarakat, Usaha Pencegahan dan Pemberantasan

Penyakit Menular, Usaha Kesehatan Olahraga, Usaha Kesehatan Lanjut Usia, Usaha

Kesehatan Mata, Usaha Kesehatan Kerja, Usaha Pencatatan dan Pelaporan, dan

Usaha Laboratorium Kesehatan Masyarakat.2,10,11

Sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama di Indonesia,

pengelolaan program kerja Puskesmas berpedoman pada empat asas pokok yakni:2,10

a. Asas pertanggung-jawaban wilayah

Puskesmas bertanggung jawab atas semua masalah kesehatan yang terjadi di

wilayah kerjanya. Puskesmas tidak hanya menanti kunjungan masyarakat,

melainkan harus secara aktif memberikan pelayanan kesehatan sedekat

mungkin dengan masyarakat.

b. Asas peran serta masyarakat

Puskesmas berupaya melibatkan masyarakat dalam menyelenggarakan

program kerja tersebut seperti dalam bentuk Posyandu.

c. Asas keterpaduan

Puskesmas berupaya memadukan kegiatan bukan saja dengan program

kesehatan lain (lintas program), tetapi juga dengan program dari sektor lain

(lintas sektoral). Dengan demikian Puskesmas dapat menghemat sumber

daya, sedangkan bagi masyarakat, lebih mudah memperoleh pelayanan

kesehatan.

d. Asas rujukan

Jika Puskesmas tidak mampu menangani suatu masalah kesehatan harus

merujuknya ke sarana kesehatan yang lebih mampu. Untuk pelayanan

kedokteran jalur rujukannya adalah rumah sakit. Sedangkan untuk pelayanan

kesehatan masyarakat jalur rujukannya adalah berbagai kantor kesehatan.

60

Bagan 5. Rujukan Pelayanan Puskesmas1,2

Sistem terbentuk dari elemen atau bagian yang saling berhubungan dan saling

mempengaruhi. Apabila salah satu bagian atau subsistem tidak berjalan dengan baik,

maka akan mempengaruhi bagian yang lain. Secara garis besarnya elemen-elemen

dalam sistem itu adalah masukan, proses, keluran, dampak, umpan balik, dan

61

DE

PA

RT

EM

EN

KE

SE

HA

TA

N

KA

NT

OR

WILA

YA

H/

DIN

AS

KE

SE

HA

TA

N P

RO

PIN

SI

KA

NT

OR

DE

PA

RT

EM

EN

/D

INA

S K

ES

EH

AT

AN

KA

BU

PA

TE

N/K

OT

AM

AD

YA

RU

MA

H S

AK

IT K

ELA

S A

RU

MA

H S

AK

IT K

ELA

S B

RU

MA

H S

AK

IT K

ELA

S C

PU

SK

ES

MA

S

ruj ukan kese hata nruj ukan m

ed is

lingkungan. Masukan (input) adalah subelemen-subelemen yang diperlukan sebagai

masukan untuk berfungsinya sistem. Proses ialah suatu kegiatan yang berfungsi

untuk mengubah masukan sehingga menghasilkan sesuatu (keluaran) yang

direncanakan. Keluaran (output) mengandung arti hal yang dihasilkan oleh proses.

Dampak (impact) merupakan akibat yang dihasilkan oleh keluaran setelah beberapa

waktu lamanya. Umpan balik (feed back), juga merupakan hasil dari proses yang

sekaligus sebagai masukan untuk sistem tersebut. Lingkungan (environment) ialah

dunia di luar sistem yang mempengaruhi sistem tersebut. Contoh: Dalam pelayanan

Puskesmas, yang menjadi input adalah dokter, perawat, obat-obatan, fasilitas lain,

dan sebagainya. Prosesnya adalah kegiatan pelayanan Puskesmas tersebut, output-

nya adalah pasien sembuh /tidak sembuh, jumlah ibu hamil yang dilayani, dan

sebagainya, dampaknya adalah meningkatnya status kesehatan masyarakat.

Sedangkan umpan balik pelayanan Puskesmas antara lain keluhan-keluhan pasien

terhadap pelayanan, sedangkan lingkungan adalah masyarakat dan instansi-instansi

di luar Puskesmas tersebut.2,10

62

BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Subsistem pelayanan kesehatan adalah kesatuan yang utuh dan terpadu dari

berbagai upaya/kegiatan kesehatan yang diselenggarakan dalam suatu negara.

Subsistem pelayanan kesehatan ini terdiri atas pelayanan kesehatan menyeluruh dan

terpadu, stratifikasi pelayanan kesehatan, sistem rujukan, program menjaga mutu,

pelayanan kedokteran, pelayanan rawat jalan, pelayanan gawat darurat, rumah sakit,

pelayanan dokter keluarga, pelayanan kesehatan masyarakat, serta Puskesmas.

63

DAFTAR PUSTAKA

1. Notoatmodjo S. Kesehatan Masyarakat: Ilmu dan Seni. Ed.rev. Jakarta: Rineka

Cipta, 2011.100-6.

2. Azwar A. Pengantar Administrasi Kesehatan. Ed 3. Jakarta: Binarupa

Aksara,1996. 35-121.

3. Departemen Kesehatan RI. Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta: 2009.

4. Prasetyawati AE. Kedokteran Keluarga dan Wawasannya. Fakultas Kedokteran

Sebelas Maret.

5. Mulyono N. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Daerah,

Kenyataan dan Harapan. Jateng.

6. Taswin. Kegiatan Program Menjaga Mutu. Universitas Dayanu Ikhsanuddin. Bau-

Bau

7. Sri A. Mutu Pelayanan Kesehatan Dasar-dasar Pemahaman. Kesehatan

Masyarakat Universitas Diponegoro. Semarang.

8. Arso SP. Prinsip-Prinsip Manajemen dalam Pelayanan Kesehatan. Administrasi

Rumah Sakit. Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro.

64

9. Idris F. Pelayanan Dokter Berbasis Dokter Keluarga di Indonesia. Bgaian Ilmu

Kesehatan Masyarakat- Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya. Palembang: 2006.

10.Ali AR. Sistem, Subsistem dan Suprasistem serta Analisa Sistem dari Sistem

Pelayanan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas). Dinkes Polewali Mandar

Prop. Sulawesi Barat.

11.Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. Departemen Kesehatan RI.

Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas. 2006.

65