Struktur dan Mekanisme Sistem Pencernaan ManusiaTesa Iswa Rahman

102012179 / E2FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAKoresponden: tesarahman@gmail.com

Pendahuluan

Pencernaan merupakan suatu proses penguraian makanan dari struktur yang komplek

diubah menjadi satuan-satuan lebih kecil yang dapat diserap oleh enzim-enzim yang

diproduksi di dalam sistem pencernaan. Organ-organ utama yang berperan dalam sistem

pencernaan antara lain mulut, kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum, dan

anus. Sementara organ tambahan dalam sistem pencernaan meliputi hati, pankreas. Semua

organ tersebut menghasilkan enzim-enzim yang berguna untuk menguraikan makanan dari

molekul kompleks menjadi sederhana yang dapat digunakan oleh setiap sel untuk aktivitas

tubuh manusia.

Makanan merupakan faktor yang menentukan kesehatan individu. Makanan yang

kurang bergizi dan waktu makan yang tidak teratur dapat menyebabkan kesehatan

tergganggu. Agar kita dapat memilih makanan sesuai dengan kebutuhan tubuh, maka perlu

pengetahuan tentang fungsi makanan, cara pengolahannya , dan penyajiannya. Jumlah zat

makanan yang kita makan tidak sama, tergantung kebutuhan tubuh.

Kebutuhan terhadap jumlah makanan yang dikonsumsi, jenis makanan yang dikonsumsi dan

gizi makanan yang cukup harus sangat diperhatikan.

Pembahasan

Sistem Pencernaan

Sistem pencernaan terdiri dari saluran pencernaan dan organ-organ pencernaan tambahan.

Saluran pencernaan yang dimaksud terdiri dari mulut, faring, esophagus, gaster/lambung,

usus halus, usus besar, dan anus. Sementara itu organ-organ pencernaan tambahan meliputi

lidah, gigi, kelenjar-kelenjar liur, pankreas, hati, dan kandung empedu. Pada makalah ini,

pada pembahasan struktur organ, akan lebih khusus membahas organ-organ pencernaan yang

terletak intra abdomen.

Sistem pencernaan berfungsi untuk memindahkan nutrien, air, dan elektrolit dari makanan

yang kita telan ke dalam lingkungan internal tubuh. Makanan yang ditelan merupakan

sumber energi yang digunakan sel untuk menghasilkan ATP. Nantinya, ATP tersebut akan

1

digunakan untuk melaksanakan berbagai aktivitas yang memerlukan energi, seperti transpor

aktif, kontraksi, sintesis dan sekresi. Selain sebagai sumber energi, makanan yang masuk ke

dalam tubuh juga menjadi bahan baku untuk memperbaharui dan menambah jaringan tubuh.1

Makanan mula-mula harus dicerna atau diuraikan secara biokimiawi, dari molekul-

molekul besar menjadi molekul-molekul kecil sederhana yang dapat diserap dari saluran

cerna ke dalam sistem sirkulasi untuk didstribusikan ke sel-sel. Dalam keadaan normal, 95%

dari makanan yang ditelan dapat digunakan oleh tubuh.1

Gambar 1. Sistem Pencernaan2

Struktur Anatomi Sistem Pencernaan

Gaster / Lambung

Lambung adalah bagian saluran cerna yang paling lebar dan terletak di antara ujung

esofagus dan pangkal usus halus. Bentuk dan posisi lambung dipengaruhi oleh perubahan di

dalam rongga abdomen dan oleh isi lambung, tetapi lambung berada di bahwa diafragma,

agak ke kiri dari garis tengah.2

Lambung berbentuk seperti huruf J dan dibagi menjadi tiga bagian berdasarkan

perbendaan anatomik, histologis, dan fungsional. Ketiga bagian tersebut adalah fundus,

korpus, dan antrum. Fundus adalah bagian lambung yang terletak di atas lubang esofagus.

Bagian tengah atau utama lambung adalah korpus. Lapisan otot polos di fundus dan korpus

2

relatif tipis, tetapi bagian bawah lambung yaitu bagian antrum, memiliki otot yang jauh lebih

tebal.1

Organ ini mempunyai dua kurvatura. Kurvatura minor membentuk batas kanan atau

posterior lambung. Kurvatura mayor diarahkan terutama ke depan dan bentuk pertama arkus

ke atas dan ke kiri untuk membentuk fundus lambug, kemudian berjalan ke bawah dan

akhirnya memutar ke kanan, ke titik dimana ia bergung deng duodenum. Kapasistas lambung

orang dewasa kira-kira 1,5L.2

Lubang bagian atas esofagus disebut orifisium jantung dan serat otot sirkular esofagus

agak lebih tipis pada titik ini dan mengandung otot sfingter yang lemah, sfingter tersebut

disebut sebagai sfingter gastroesofagus. Lubang bagian bawah, ke dalam duodenum, disebut

orifisum pilorus dan dilindungi oleh sfingter pilorik atau sfingter pilorus kuat yang mencegah

regurgitasi makanan dari duodenum ke dalam lambung.2

Gambar 2. Struktur Anatomi Lambung2

Usus Halus

Usus halus adalah tabung yang kira-kira sekitar dua setengah meter panjang dalam

keadaan hidup. Usus halus memanjang dari lambung sampai katup ileo-kolikam tempat

bersambung dengan usus besar. Usus halus terletak di daerah umbilikus dan dikelilingi oleh

usus besar. Usus halus mengisi sebagian besar rongga abdomen dan dibagi menjadi tiga

bagian, yaitu duodenum, jejunum, dan ileum.3

Duodenum

Duodenum atau dikenal dengan sebutan usus duabelas jari adalah saluran berbentuk C,

panjangnya sekitar 25cum, pada bagian belakang abdomen, mengitari caput pankreas.4

Duodenum merupakan bagian terpendek dari susu halus, dimulai dari bulbo duodenale dan

berakhir di ligamen Treitz. Duodenum terdiri dari empat bagian, yaitu pars superior duodeni,

pars descendens duodeni, pars inferior duodeni, dan pars ascendes duodeni.

3

Gambar 3. Struktur Anatomi Duodenum.5

Jejunum

Jejunum atau usus kosong adalah bagian kedua dari usus halus, yang terletak diantara

usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Pada manusia dewasa, panjang

seluruh usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah bagian dari jejunum.

Ileum

Ileum atau usus penyerapan adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada sistem

pencernaan manusia. Ileum memiliki panjang sekitar 2-4 m dan terletak setelah duodenum

dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau

sedikit basa) dan berfungsi untuk menyerap vitamin B12 dan garam-garam empedu.

Usus Besar

Usus besar terdiri dari kolon, sekum, apendiks, dan rektum. Sekum membentuk kantung

buntu di bawah pertemuan antaa usus halus dan usus besar di katup ileosekum. Tonjulan

kecil seperti jari di dasar sekum adalah apendiks, suatu jaringan limfoid yang mengandung

limfosit.1 Apendiks memiliki lumen yang sempit. Apendiks berhubungan dengan

mesenterium ileum oleh mesenterium pendek berbentuk segitiga yang di dalamnya berjalan

pembuluh darah dan pembuluh limfe appendicular.4

Kolon, yang membentuk sebagain besar usus besar, tidak bergelung seperti usus halus

tetapi terdiri dari tiga bagian relatif lurus, yaitu kolon asendens, kolon transversum, dan kolon

desendens. Bagian terakhir kolon desendens membentuk huruf S, membentuk kolon sigmoid,

kemudian lurus membentuk rektum.1

Kolon ascendens membentang dari caecum pada fossa iliaca dextra ke sisi kanan

abdomen sampai flexura colica dextra di bawah lobus hepatis dexter. Pada flexura colica

dextra kolon membelok ke kiri dengan tajam dan menyilangi abdomen sebagai kolon

4

transversum dalam lengkungan yang dapat menggantung lebih rendah daripada umbilikus,

dan baik pada sisi kiri berakhir pada flexura colica sinistra di bawah lien. Pada flexura colica

sinistra, colon membelok kembali berjalan ke bawah pada sisi kiri absdomen sampai tepi

pelvis, tempat colon berlanjut sebagai colon sigmoid. Colon sigmoid memiliki beberapa

lengkungan di dalam pelvis dan berakhir pada sisi yang berlawanan dengan pertengahan

sekum tepatnya berhubungan dengan rektum.4

Rektum memiliki panjang seitar 12cm dn mendapat namanya karena berbentuk lurus atau

hampir lurus. Rektum dimulai pada pertengaha sakrum dan berakhir pada canalis analis.

Hubungan rektum pada bagian posterior adalah setengah bawah sakrum dan coccygeus,

lateral dengan musculus levator ani, anterior pria dengan vesica uriaria- vesicula seminalis-

galndula prostatica, dan anterior wanita dengan cervix uteri serta vagina.4

Gambar 4. Struktur Anatomi Usus Besar.

Anus

Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari

tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lannya dari usus.

Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui

proses defekasi (buang air besar), yang merupakan fungsi utama anus.

Hati

Hati atau hepar adalah kelenjar terbesar dalam tubuh, dengan berat sekitar 1300-1550gr.

Hepar berwarna merah coklat, sangat vaskular dan lunak. Hepar berbentuk baji dengan

dasarnya pada sisi kanan dan apeks pada sisi kiri. Organ ini terletak pada kuadran kanan atas

abdomen, dilindungi oleh cartilago costalis; tepi bahwanya mencapai garis cartilago costalis

tetapi tepi hepar yang sehat tidak dapat teraba.4

5

Hepar dipertahankan dalam posisinya oleh tekanan organ lain di dalam abdomen dan oleh

logamentum peritoneum. Permukaan anatanya yang licin membulat terletak di bawah

diafragma. Facies viseralisnya terletak diatas lambung, duodenum, flexura hepatica colon,

ginjal kanan, dan kelenjar adrenal kanan.4 Lobus hepar dibagi menjadi lobus kanan (dekstra)

dan lobus kiri (sinistra), selain itu terdapat juga lobus caudatus dan quadratus.

Gambar 5. Struktur Anatomi Hati4

Kantung Empedu

Kantung empedu adalah organ berbentuk buah pir yang berada di permukaan bawah

lobus kanan hati. Dari kadung empedu ini duktus sistikus, yang panjangnya sekitar 3 sampai

4cm, berjalan ke belakang dan ke bawah untuk menyatu dengan duktus hepatikus komunis

dan bersama-sama membentuk duktus empedu. Bila empedu, yang disekresikan oleh hati

tidak segera diperlukan untuk pencernaan, empedu ini melewati duktus sistikus masuk ke

dalam kadung empedu dimana keduanya disimpan.2

Gambar 6. Struktur Anatomi Kadung Empedu dan Duktusnya2

6

Pankreas

Pankreas adalah organ panjang pada bagian belakang abdomen atas. Organ ini terdiri dari

caput (di dalam lengkungan duodenum), collum, corpus, dan cauda (yang mencapai lien).

Terdiri dari sel yang menyekresi getah pankreas dan pulau sel intraalveoli, di sebut juga

pulau-pulau Langerhans. Getah melalui duktus yang melewati panjang kelenjar utuk

bergabung, pada caput kelenjar, dengan duktus biliaris, duktuss membuka bersama ke dalam

duodenum. Getah pankreas adalah cairan pencernaan.4

Gambar 7. Struktur Anatomi Pankreas

Struktur Histologi Sistem Pencernaan

Gaster / Lambung

Ada tiga lapisan jaringan dasar pada struktur histologi lambung, yaitu mukosa,

submukosa, dan jaringan muskularis beserta modifikasinya.5 Lambung dibagi menjadi tiga

bagian, yaitu cardia, fundus, dan pilorus. Pada bagian fundus, lapisan mukosa lambung

dilapisi epitel selapis torak. Sumur-sumur lambung juga erdapat di sini berupa celah diantara

dua tonjolan mukosa. Pada dasar sumur terdapat muara kelenjar kubah (kelenjar fundus) yang

biasanya merupakan kelenjar tubulosa simpleks dan lurus-lurus.

Dapat ditemukan 4 macam sel pada bagian ini, yaitu sel mukus leher, sel parietal, sel

chief, dan sel argentafin. Se mukus leher atau neck cell merupakan sel berbentuk torak, mirip

sel epitel mukosa. Terdapat pada leher kelenjar. Ini lonjong terletak di dasar sel. Sitoplasma

bagian puncak kadang-kadang mengandung granula. Sel parietal berbentuk segitiga atau

bulat. Sel chief bentuknya mirip sel parietal namun tidak teratur. Sementara sel argentalfin

biasanya tidak dapat dilihat dengan baik.

7

Pada bagian pilorus, epitel yang melapisinya sama dengan epitel kubah yaitu selapis

torak. Pilorus mempunyai sumur-sumur lambung yang dalam. Di dalam lamina propia

terdapat nodulus limfatikus yang kadang-kadang meluas sampai ke lapisan submukosa.

Lapisan otot yang melingkar amat tebal karena membentuk otot lingkar yaitu sfingter pilorus.

Gambar 8. Struktur Mikroskopis Gaster

Usus Halus

Usus halus terdiri atas tiga daerah yaitu duodenum, jejunum, dan ileum. Tunika mukosa

usus halus memperlihatkan lipatan yang disebut dengan vili intestinal. Pada tunika

submukosa tampak lipatan spiral yang disebut dengan plika sirkularis. Pada pembahasan kali

ini, ketiga daerah tersebut akan dibahas satu per satu.

Duodenum

Pada duodenum, lapisan mukosa diliputi oleh epitel selapis torak yang mempunyai

mikrovili dan sel piala. Sel piala disini belum begiu banyak. Mukosa mempunyai vili

intestinal yang gemuk-gemuk. Lamina propia terdapat di bawah epitel vili maupun kriptus

Lieberkuhn. Lapisan otot mukosa tidak ikut membentuk vili intestial. Lapisan submukosa

dipenuhi kelenjar Burnner. Lapisan otot terdiri atas lapisan lingkar dan mamanjang, dan

dianataranya terdapat pleksus saraf.

Jejunum

Pada jejunum, lapisan mukosanya mirip dengan duodenum tetapi vilusnya lebih

langsing dan sel gobletnya lebih banyak. Pada dasarnya kriptus dapat ditemukan sel paneth,

berupa sel berbentuk limas dengan puncaknya menghadap lumen. Di dalam sitoplasmanya

terdapat granula kasar berwarna merah. Lapisan submukosa disini tidak terdapat kelenjar.

8

Ileum

Lapisan mukosa pada ileum seperti jejunum tetapi sel pialanya jauh lebih banyak. Di

dalam lamina propia terdapat kelompok nodulus limfatikus yang membentuk bangunan

khusus yang disebut plaque peyeri yang dapat terliht meluas ke dalam submukosa. Lapisan

submukosa terdiri tas jaringan ikat jarang dengan pleksus meissner di dalamnya dan tidak

mempunyai kelenjar.

Gambar 9. Struktur Mikroskopis Usus Halus.

Usus Besar

Seperti yang telah dibahas sebelumnya, usus besar terdiri dari kolon, sekum, apendiks,

dan rektum, dimana nantinya raktum akan berlanjut ke anus. Pada kolon usus besar, lapisan

mukosa mempunyai bangunan mirip vilus tetapi itu bukan vilus, itu adalah potongan kriptus

liberkuhn. Vilus intestinalis tidak sama tinggi. Usus besar tidak mempunyai vilus. Epitel

sebagai terbesar terdiri atas sel piala. Kadang-kadang dapat ditemukan nodulus limfatikus di

dalam lamina propia. Lapisan otot mukosa mudah dikenali sebagai pembatas dengan lapisan

submukosa. Lapisan submukosa terdiri atas jaringan ikat jarang yang di dalamnya dapat

ditemukan pleksus meissner.

Umbai cacing atau dikenal juga dengan appendix lapisan mukosanya seperti usus lainnya,

yaitu epitel selapos torak yang mempunyai sel goblet. Terdapat banyak nodulus limfatikus di

dalam lamina propia yang memenuhi sekeliling dindingnya. Lapisan mukosa pada rektum

dan anus terdiri dari epitel selapis torak dengan sel goblet yang menjadi epitel berlapis

gepeng tanpa lapisan tandung yang semakin ke distal dapat dijumpai adanya lapisan tanduk.

9

Gambar 10. Struktur Mikroskopis Kolon

Hati

Pada struktur histologi hati, dapat dikenali vena sentralis yang biasanya terletak di tengah

lobulus. Di luar vena sentralis terdapat deretan sel-sel hati yang tersusun baik jari-hari

mengarah ke jaringan interlobularis. Dianatara deretan sel hati tersebut terdapat sinusoid hati

yang bermura ke dalam vena sentralis tadi. Saluran herring merupakan duktus biliaris

intralobular, letaknya di tepi lobulus.

Didalam jaringan interlobular dapat ditemukan duktus biliaris yang dindingnya dilapisi

epitel selapis atau berlapos kubis. Pada salah satu sudut jaringan interlobularis biasanya dapat

ditemukan duktus biliaris, arteriol cabang A.hepatika, cenul cabang V.porta. daerah ini

disebut degan segitiga kiernan.

Gambar 11. Struktur Mikroskopis Hati

10

Kantung Empedu

Lapisan mukosanya dilapisi epitel silindris yang biasanya tidak mempunyai sel piala.

Epitel bersama lamina propia membentuk lipatan mirip vilus intestinalis. Di dalam lamina

propia terdapat bangunan-bangunan bulat atau lonjong yang dilapisi epitel sama dengan

epitel mukosa. Ini sebenarnya potongan lipatan mukosa dan disebut sinus Rokitansky Ashoff.

Pada daerah yang berhadapan dengan jaringan hati kadang-kadang dijumpai sisa-sisa saluran

keluar empedu yang rudimenter dan disebut duktus aberans Luschka.

Gambar 12. Kandung Empedu.

Pankreas

Kelenjar pankreas merupakan kelenjar ganda yang terdiri atas bagian eksokrin dan

endokrin. Bagian eksokrin mirip dengan kelenjar parotis. Pars terminalis kelenjar berupa

asinus. Di dalam asinus sering dijumpai sel sentroasiner yang membatasi lumen asinus.

Duktus sekretorius jarang atau sedikit jumlahnya.

(a) (b)

Gambar 13. (a) Duktus Sekretorius (b) Asinus Pankreas-Sel Sentroasiner.

11

Proses dan Mekanisme Sistem Pencernaan1

Empat Proses Dasar Pencernaan

Terdapat empat proses dasar dalam pencernaan yaitu motilitas, sekresi, pencernaan,

penyerapan.

Motilitas

Motilitas adalah kontraksi otot yang mencampur dan mendorong isi saluran pencernaan,

otot polos di dinding saluran pencernaan secara terus menerus berkontraksi dengan kekuatan

rendah yang disebut dengan tonus. Tonus ini sangat penting untuk mempertahankan agar

tekanan pada isi saluran pencernaan tetap dan untuk mencegah dinding saluran pencernaan

melebar secara permanen setelah mengalami distensi.

Dalam proses motilitas terjadi dua gerakan yaitu gerakan propulsif dan gerakan

mencampur. Gerakan propulsif yaitu gerakan mendorong atau memajukan isi saluran

pencernaan sehingga berpindah tempat ke segmen berikutnya, dimana gerakan ini pada setiap

segmen akan berbeda tingkat kecepatannya sesuai dengan fungsi dari regio saluran

pencernaan, contohnya gerakan propulsif yang mendorong makanan melalui esofagus

berlangsung cepat karena struktur ini hanya berfungsi sebagai tempat lewat makanan dari

mulut ke lambung tapi sebaliknya di usus halus tempat utama berlangsungnya pencernaan

dan penyerapan makanan bergerak sangat lambat sehingga tersedia waktu untuk proses

penguraian dan penyerapan makanan. Gerakan kedua adalah gerakan mencampur, gerakan ini

mempunyai 2 fungsi yaitu mencampur makanan dengan getah pencernaan dan mempermudah

penyerapan pada usus.

Sekresi

Sejumlah getah pencernaan disekresikan ke lumen saluran pencernaan oleh kelenjar

eksokrin yang terletak di sepanjang rute, masing-masing dengan produk sekretorik

spesifiknya sendiri. Setiap sekresi pencernaan terdiri dari air, elektrolit dan konstituen

organik spesifik yang penting dalam proses pencernaan, seperti enzim, garam empedu, atau

mukus. Sekresi semua getah pencernaan memerlukan energi, baik untuk transportasi aktif

sebagian bahan mentah ke dalam sel (sebagian berdifusi secara pasif) maupun untuk sintesis

produk sekretorik oleh retikulum endoplasma.

Pencernaan

Pencernaan atau digesti merupakan proses penguraian makanan dari struktur yang

kompleks menjadi satuan-satuan yang lebih kecil sehingga dapat diserap oleh enzim-enzim

yang diproduksi didalam sistem pencernaan. Karbohidrat, protein dan lemak merupakan

molekul-molekul besar yang tidak dapat menembus membran plasma utuh untuk diserap dari

12

lumen saluran pencernaan ke dalam darah atau limfe sehingga diperlukan proses pencernaan

untuk menguraikan molekul-molekul tersebut.

Bentuk karbohidrat paling sederhana adalah gula sederhana atau monosakarida (molekul

“satu gula”), misalnya glukosa, fruktosa, dan galaktosa, yang dalam keadaan normal

jumlahnya sangat sedikit dalam makanan. Protein dalam makanan terdiri dari kombinasi

asam amino yang disatukan ikatan peptida akan diuraikan menjadi asaam –asam amino

konstituennya serta beberapa polipeptida kecil yang dapat diserap. Lemak dalam makanan

berbentuk trigliserida akan dipecah menjadi monogliserida dan asam lemak

Penyerapan

Pencernaan diselesaikan dan sebagian besar penyerapan terjadi di usus halus. Setelah

proses digesti molekul-molekul yang telah menjadi satuan-satuan kecil dapat diabsorpsi

bersama dengan air, vitamin, dan elektrolit, dipindahkan dari lumen saluran pencernaan ke

dalam darah atau limfe.

Proses Pencernaan

Mulut

Merupakan pintu masuk saluran pencernaan yang berfungsi memperoleh, mengarahkan

dan menampung makanan. Motilitas yang terdapat di mulut adalah mastikasi atau mengunyah

yang diperankan oleh gigi, bertujuan untuk menggiling dan memecah makanan menjadi lebih

kecil untuk mempermudah proses menelan, mencampur dengan air liur juga merangsang

papil-papil pengecap yang terdapat pada lidah. Liur atau saliva merupakan sekresi yang

terdapat dii mulut yang dihasilkan oleh 3 kelenjar saliva utama yang terdapat di luar mulut

yaitu kelenjar sublingual, submandibular, dan parotis dan ada juga kelenjar saliva minor yaitu

kelenjar bukal yang terdapat pada lapisan mukosa pipi. Liur mengandung 99,5% air, dan

0,5% elektrolit dan protein (enzim amilase, enzim lisozim, dan mukus). Saliva memiliki

beberapa fungsi-fungsi penting yaitu: mempermudah proses menelan dengan membasahi

makanan, juga sebagai bahan pelarut yang merangsang kuncup kecap. Enzim amilase liur

berfungsi untuk menguraraikan polisakaridsa menjadi maltosa dan enzim lisozim yang

berfungsi melisis bakteri. Liur juga kaya akan dapar bikarbonat yang berfungsi menetralkan

asam dalam makanan

Faring dan Esofagus

Motilitas yang terkait dengan faring dan esofagus adalah menelan. Saat bolus (gumpalan

makanan yang telah dikunyah) didorong ke belakang oleh lidah, tekanan itu merangsang

reseptor yang terdapat di faring yang akan mengirim impuls ke pusat menelan di medula

batang otak yang kemudian akan mengaktifkan urutan otot-otot yang terkait dengan proses

13

menelan. Proses menelan dimulai dengan gerakan volunter tetapi selanjutnya tidak bisa

dihentikan. Proses menelan dibagi menjadi tahap orofaring dan tahap esofagus. Tahap

orofaring berlangsung di orofaring sekitar 1 detik. Pada proses ini bolus harus diarahkan

dengan baik ke esofagus agar sampai ke organ pencernaan selanjutnya. Agar bolus tidak

kembali ke mulut, posisi lidah yang menekan langit-langit akan menjaga bolus kembali ke

arah mulut. Lalu uvula yang terangkat saat menelan akan menutup saluran hidung dan bolus

juga akan dicegah masuk ke saluran pernafasan dengan terangkatnya laring serta penutupan

glotis. Bolus selanjutnya akan melewati sfingter faringoesofagus yang terdapat diantara

faring dan esofagus yang akan membuka sewaktu proses menelan dan menutup kembali

ketika makanan telah melewati esofagus dan tahap orofaringpun selesai. Tahap esofagus

dimulai dengan adanya gelombang peristaltik primer yang akan mendorong bolus di dari

pangkal ke ujung esofagus untuk selanjutnya diberikan ke lambung, memerlukan waktu

sekitar 5 sampai 9 detik. Gelombang ini dikontrol oleh pusat menelan melalui saraf vagus.

Jika bolus yang tertelan besar atau lengket dan tertahan di esofagus maka akan terjadi

peregangan di esofagus yang akan merangsang reseptor tekan di dindong esofagus dan akan

menimbulkan gelombang peristaltik sekunder yang lebih kuat dari gelombang peristaltik

primer. Gelombang ini diperantarai oleh plexus saraf intrinsik di tempat peregangan. Sewaktu

gelombang peristaltik mecapai ujung esofagus maka akan melemahkan sfingter

gastroesofagus yang terdapat diantara esofagus dan lambung dan berfungsi untuk mencegah

refluks isi lambung. Melemahnya sfingter ini lalu akan membuat bolus dapat memasuki

lambung. Di esofagus terdapat sekresi mukus yang berfungsi untuk melindungi dinding

esofagus dari makanan-makan yang memiliki tepi tajam juga melindungi jika terjadi refluks

lambung.

Lambung

Pembahasan lambung akan disesuaikan dengan empat proses dasar pencernaan yaitu

motilitas, sekresi, pencernaan dan penyerapan.

Motililitas lambung terdiri dari empat aspek, pengisisan, penyimpanan, pencampuran dan

pengosongan. Pengisisan: volume lambung dapat bertambah sampai sekitar 1 liter, saat

pengisian makanan lipatan-lipatan (rugae) akan mengecil dan mendatar dan akan

menimbulkan yang dinamakan relaksasi reseptif. Penyimpanan: sel-sel pemacu di fundus

menghasilkan potensian gelombang lambat/BER yang menimbulkan gelombang peristaltik

dan kontraksi pada lambung, namun karena lapisan otot di fundus dan korpus lemah maka

gerakan yang timbul juga lemah sehingga bagian ini difungsikan untuk penyimpanan

makanan terutama di korpus. Pencampuran: gelombang peristaltik yang mencapai antrum

14

akan menimbulkan kontraksi kuat yang berfungsi mencampur makanan dengan sekresi

lambung untuk menghasilkan kimus. Pengosongan: kontraksi peristaltik juga berfungsi untuk

mengososngkan isi lambung. Setiap kontraksi akan mendorong kimus sedikit demi sedikit

dan mengosongkan isi lambung.

Sekresi pada lambung dihasilkan oleh lapisan mukosa lambung. Lapisan mukosa

lambung di bagi 2 yaitu mukosa oktinsik yang melapisi daerah fundus & korpus dan daerah

kelenjar pylorus (DKP) yang melapisis antrum. Di mukosa oktinsik terdapat tiga jenis sel

sekretorik eksokrin lambung yaitu sel mukus yang akan mengeluarkan mukus encer, sel chief

yang menghasilkan pepsinogen dan juga sel parietal yang menngeluarkan HCl dan faktor

intrinsik.

HCl berfungsi mengaktifkan prekursor enzim pepsinogen menjadi pepsin, menyebabkan

denaturasi protein, membantu memecah jaringan ikat dan bersama dengan lisozim mematikan

sebagian besar mikroorganismeyang tertelan bersama makanan. Pepsinogen setelah

disekresikan ke lumen lambung akan diaktifkan oleh HCl menjadi enzim pepsin. Pepsin

memulai pencernaan protein dengan memutuskana ikatan-ikatan asam-asam amino tertentu

untuk menghasilkan fragmen-fragmen peptida (rantai pendek asam amino). Enzim ini bekerja

efektif pada lingkungan asam yang dihasilkan HCl. Karena dapat mencerna protein pepsin

disekresikan dalam bentuk inaktif yaitu pepsinogen agar tidak mencerna protein di tempat

terbentuknya. Mukus berfungsi protektif untuk melindungi mukosa dari cedera mekanis dan

juga melindungi dinding lambung mencerna dirinya sendiri karena pepsin akan terhambat

dengan lapisan mukus yang menutupi bagian dalam lambung serta mukus juga berfungsi

melindungi lambung dari cedera asam karena menetralkan HCl di dekat lapisan dalam

lambung. Faktor intrinsik berfungsi penting dalam penyerapan vitamin B12 karena vitamin

ini hanya dapat diserap jika berikatan dengan faktor intrinsik.

Di bagian DKP ditemukan sel G yang berfungsi mengeluarkan hormon gastrin yang akan

merangsang sel parietal dan chief cell dan mendorong sekresi getah lambung.

Pencernaan protein seperti telah dibahas sebelumnya terjadi pada lambung terutama

bagian antrum karena tercampur dengan sekresi lambung. Selain mencerna protein, di

lambung juga terjadi pencernaan karbohidrat oleh amilase liur melanjutkan proses di mulut,

walaupun amilase inaktif karena asam berkontak dengan bagian luar makanan namun di

bagian dalam massa makanan tidak tercampur asam sehingga proses pencernaan karbohidrat

masih berlanjut.

Penyerapan yang terjadi di lambung bukan massa makanan ataupun air, tetapi dua bahan

non-nutrien yaitu etil alkohol dan aspirin dapat diserap di lambung.

15

Pankreas

Pankreas terdiri dari bagian eksokrin dan bagian endokrin. Bagian eksokrin terdiri dari

kelompok sel-sel sekretorik yang berhubungan dengan duktus dan bermuara di duodenum.

Sedangkan bagaian endokrin terdiri dari pualu langerhans yang mensekresikan insulin dan

glukagon. Pankreas eksokrin mengeluarkan gertah pankreas yang terdiri dari enzim pankreas

yang dihasilkan oleh sel asinus dan natrium bikarbonat yang disekresikan oleh sel duktus

yang melapisis duktus pankreatikus.

Ada tiga jenis enzim yang disekresikan sel asinus yaitu enzim proteolitik untuk

pencernaan protein, enzim amilase pankreas untuk mencerna karbohidrta dan enzim lipase

pankreas untuk mencerna lemak. Tiga enzim proteolitik yang dihasilkan pankreas adalah

tripsinogen, kimotripsinogen, dan prokarboksipeptidase. Ketiganya disekresikan dalam

bentuk tidak aktif di lumen duodenum. Saat tripsinogen disekresikan dalam lumen

duodenum, enzim enterokinase yang terdapat pada membran luminan di mukosa duodenum

akan mengaktifkannya menjadi tripsin. Tripsin kemudian dapat mengaktifakan dua enzim

proteolitik lainnya yaitu kimotripsinogen dan prokarboksipeptidase menjadi tripsinogen dan

karboksipeptidase. Masing-masing enzim ini kan menyerang ikatan peptida yang berbeda dan

menghasilkan produk akhir campuran rantai peptida dan asam amino. Amilase pankreas

seperti amilase liur berperan dalam pencernaan karbohidrat menjadi maltosa disakarida.

Lipase pankreas berfungsi untuk menghidrolilis trigliserida menjadi monogliserida dan asam

lemak bebas. Enzim-enzim pankreas dapat berfungsi optimal dalam lingkungan yang netral

atau sedikit basa namun kimus yang menuju duodenum bersifat sangat asam dan dapat

merusak mukosa duodenum sehingga dibutuhkan fungsi penting dari cairan basa (kaya

NaHCO3) yang disekresikan oleh sel duktus. Cairan ini akan me kimus yang asam sewaktu

memasuki duodenum.

Pengaturan sekresi eksokrin pankreas terutama oleh dua hormon enterogastron yaitu

sekretin dan kolesistokinin (CCK). Adanya kimus asam di duodenum akan merangsang

pelepasan sekretin, selanjutnya sekretin akan merangsang sel-sel duktus untuk meningkatkan

sekresi cairan NaHCO3 yang akan menetralkan kimus. Sedangkan CCK dirangsang terutama

karena adanya lemak di duodenum, CCK akan merangsang sel asinus pankreas dan

meningkatkan sekresi enzim.

Hati

Peran hati dalam sistem pencernaan yaitu sekresi garam empedu yang membantu

pencernaan lemak. Selain itu hati juga memiliki beberpa fungsi lain seperti pengolahan

16

metabolik karbohidrat, protein,dan lemak, mendetoksifikasi zat-zat sisa, mesistesis protein

plasma, dan mengekeksresikan kolesterol dan bilirubin. Fungsi-tersebut dijalankan oleh sel

hati (hepatosit) yang didukung oleh susunan anatomik karena hepatosit dapat berkontak

langsung dengan darah dari dua sumber arteri hepatika dan vena porta, selain itu terdapat

saluran yang menghubungkan hati dengan empedu yaitu duktus biliaris. Hepatosit akan terus

mengeluarkan empedu yang terdiri dari garam empedu, kolesterol, lesitin dan bilirubin dalam

suatu cairan encer alkalis ke kanalikuli biliaris yang merupakan cabang kecil dari duktus

biliaris dan dari duktus biliaris akan menuju ke duktus biliaris komunis yang mengankut

empedu dari hati ke duodenum. Lubang duktus biliaris ke duodenum dijaga oleh sfringter

Oddi. Sfingter ini akan menutup diantara waktu makan dan baru membuka ketika makan.

Saat tertutup empedu akan dialihkan ke dalam kandung empedu untuk disimpan. Saat

makan, empedu akan masuk ke duodenum melalui akibat efek pengosongan kandung empedu

dan peningkatan sekresi empedu oleh hati.

Garam empedu yang merupakan salah satu komponen empedu berfungsi dalam

pencernaan lemak, setelah ikut serta dalam pencernaan, sebagian besar garam empedu akan

diserap kembali oleh sistem transpor khusus yang terdapat pada ileum terminal kemudian

dikembalikan di hati melalui sistem porta hati disebut sirkulasi enterohepatik. Garam empedu

memiliki kemampuan untuh mengubah globulus (gumpalan) lemak menjadi butir lemak

kecil. Gumpalan lemak pada usus akan menggumpal karena tidak larut di air, jika tidak

dipecah menjadi molekul yang lebih kecil maka lipase hanya akan dapat bekerja pada

permukaan dan pencernaan akan menjadi sangat lama. Molekul garam empedu mengandung

bagian larut lemak dan larut air. Bagian larut lemak akan larut dalam butiran lemak

meninggalkan bagian larut air yang bermuatan negatif. Saat usus melakukan gerakan untuk

mencampur, maka lemaka akan terpecah menjadi molekul-molekul kecil yang akan bersatu

kembali jika tidak ada garam empedu yang terserap dipermukaannya dan menciptakan

selubung negatif. Karena muatan negatif terdapat di masing-masing butiran lemak maka akan

mencegah butiran lemak bersatu kembali.

Garam empedu bersama dengan konstituen empedu yang lain yaitu kolesterol dan lesitin

berperan penting dalam mempermudah penyerapan lemak melalui pembentukan misel.

Lesitin juga memiliki bagian larut lemak dan larut air seperti garam empedu dan kolesterol

semuanya larut dalam lemak. Nantinya misel akan terbentuk di bagian tengah oleh bagian

larut lemak dan bagian luar membentuk selubung hidrofilik dari bagian larut air dari ketiga

konstituen empedu tersebut. Misel dapat laru dalam air karena selubung hidrofiliknya, dan

dapat melarutkan bahan larut lemak di bagian tengahnya. Misel merupakan wadah agar bahan

17

tak larut lemak seperti monogliserida dan asam lemak serta juga vitami n larut lemak dapat

diangkut ke permukaan absrptif usus dan tidak mengapung di lumen saja.

Peningkatan sekresi empedu dapat dintingkatkan oleh mekanisme kimiawi, hormon dan

saraf. Mekanisme kimiawi diakibatkan oleh koleretik yaitu istilah untuk setiap bahan yang

dapat meningkatkan sekresi asam empedu. Koleretik terkuat adalah garam empedu itu

sendiri. Hormon sekretin juga merangsang peningkatan sekresi empedu alkalis cair oleh

duktus biliaris. Dan stimulasi saraf vagus berperan kecil dalam sekresi empedu selama fase

sefalik pencernaan.

Bilirubin merupakan konstituen lainnya pada empedu merupakan produk sisa yang

diekskresikan ke dalam empedu. Bilirubin berasal dari penguraian sel darah merah usang

yang diekstraksi oleh hepatosit dan diekresikan ke dalam empedu. Bilirubin merupakan

pigmen empedu utama yang menyebabkan empedu berwarna kuning. Di saluran cerna

pigmen ini akan dimodifikasi oleh enzim-enzim bakteri menghasilkan warna tinja coklat

yang khas.

Usus Halus

Usus Halus merupakan tempat sebagian besar pencernaan dan penyerapan berlangsung.

Sepertinya sebelumnya pembahasan akan dikaitkan dengan 4 proses dasar pencernaan.

Motilitas

Segmentasi, merupakan mode motilitas utama usus halus sewaktu pencernaan makanan,

yang meliputi proses mencampur dan mendorong kimus secara perlahan. Segementasi terdiri

dari kontraksi otot polos sirkular yang berulang dan berbentuk cincin disepanjang usus halus.

Cincin kontraktil ini tidak menyapu di sepanjang usus seperti halnya gelombang peristaltik.

Setelah suatu periode singkat segmen-segmen yang berkontrasi melemas dan kontraksi

berbentuk cincin ini muncul di bagian-bagian yang sebelumnya melemas.

Kontraksi baru mendorong kimus di bagian yang semula rileks untuk bergerak ke kedua

arah ke bagian-bagian yang kini melemas disampingnya. Karena itu, segmen yang baru

melemas menerima kimus dari kedua segmen yang berkontraksi tepat di belakang dan

depannya. Segera setelah itu bagian yang berkontraksi meleas kembali berganti. Dengan cara

ini kimus dipotong, digiling dan dicampur secara merata. Fungsi dari proses segmentasi ini

adalah untuk mencampur kimus dengan getah pencernaan yang disekresikan ke dalam lumen

usus halus dan memanjankan semua kimus ke permukaan absorptif mukosa usus halus.

18

Gambar 14. Segmentasi.

Migrating Motility Complex

Ketika sebagian besar makanan telah diserap, kontraksi segmentasi berhenti dan diganti

di antara waktu makan oleh migrating mitility complex. Motilitas disini berbentuk gelombang

peristaltik leemah berulang yang bergerak dalam jarak pendek ke hilir sebelum lenyap.

Gelombang peristaltik ini memerlukan waktu sekitar 100 sampai 150 menit untuk akhirnya

bermigrasi dari lambung ke ujung usus halus, dengan setiap kontraksi menyapu maju sisa-

sisa makanan sebelumnya. Mekanisme ini diperkirakan diatur oleh hormon motilin yang di

keluarkan sel-sel endokrin usus halus saat keadaan tidak makan.

Sekresi Usus Halus

Setiap hari sel-sel kelenjar eksokrin di mukosa usus halus mensekresikan ke dalam lumen

sekitar 1,5 liter larutan cair garam dan mukus yang disebut sukus enterikus (jus usus).

Sekeresi meningkat setelah makan sebagai repons terhadap stimulasi lokal mukosa usus halus

oleh adanya kimus.

Mukus di dalam sekresi berfungsi untuk melindungi dan melumasi. Selain itu, sekresi

cair menyerdiakan banyak H2O untuk berperan dalam pencernan makanan oleh enzim. Tidak

ada enzim pencernaan yang disekresikan ke dalam getah usus ini. Usus halus memang

mensintesis enzim pencernaan, tetapi enzim-enzim ini berfungsi di dalam membran brush-

border sel epitel yang melapisi bagian dalam lumen dan tidak disekresikan langsung ke dalam

lumen.

Pencernaan Usus Halus

Pencernaan di lumen usus halus dilakukan oleh enzim-enzim pankreas, dengan

pencernaan lemak ditingkatkan oleh sekresi empedu. Akibat aktivitas enzim-enzim pankreas,

lemak di reduksi secara sempurna menjadi unit-unit monogliserida dan asam lemak bebas

yang dapat diserap. Protein diuraikan menjadi fragmen-fragmen peptida kecil dan beberapa

asam amino. Karbohidrat diubah menjadi disakarida dan beberapa monosakarida. Karena itu,

pencernaan lemak telah seleasi di dalam lumen usus halus, tetapi pencernaan karbohidrat dan

protein belum tuntas.

19

Nantinya, pencernaan karbohidrat dan protein akan dituntaskan di brush border yang

mengandung tiga kategori enzim yang melekat ke membran. Yaitu: enterokinase

(mengaktifkan enzim pankreas tripsinogen), disakaridase meliputi maltase-sukrase-laktase

(menuntaskan pencernaan karbohidrat), dan aminopeptidase (menghidrolisis fragmen-

fragmen peptida kecil menjadi komponen asam aminonya).

Penyerapan Usus Halus

Semua produk pencernaan karbohidrat, lemak dan protein, serta seagain besar elektrolit,

vitamin, dan air, normalnya diserap oleh usus halus tanpa pandang bulu. Hanya penyerapan

kalsium dan bsi yang biasnya disesuaikan dengan kebutuhan tubuh. Karena itu semakin

banyak makanan yang dikonsumsi, semakin banyak ayang akan dicerna dan diserap.

Penyerapan sebagaian besar berlangsung di duodenum dan jejunum. 50% bagian dari usus

halus dapat diangkat tanpa menyebabkan gangguan penyerapan, namun jika ileum terminal

diangkat, maka akan terjadi gangguan penyerapan vitamin B12 dan garam empedu.

Usus Besar

Motilitas Usus Besar

Gerakan Mencampur (Haustrasi), umumnya gerakan usus besar belangsung lambat

dan tidak mendorong sesuai fungsinya sebagai tempat penyerapan dan penyimpanan.

Motilitas utama kolon adalah kontraksi haustra yang dipicu oleh ritmisitas otonom sel-sel otot

polos kolon. Kontraksi ini, yang menyebabkan kolon membentuk haustra, serupa dengan

segemntasi susu halus tetapi terjadi jauh lebih jarang. Lokasi kantung haustra secara bertahap

berubah sewaktu segmen yang semula meleas dan membentuk kantung mulai berkontraksi

secara perlahan sementara bagian yang tadinya berkontrasi melemas secara bersamaan

membentuk kantung baru. Gerakan ini tidak mendorong isi usus tetapi secara perlahan

mengaduknya masju-mundur sehingga isis kolon teroanjan ke mukosa penyerapan. Kontraksi

haustra umumnya dikontrol oleh refleks lokal yang melibatkan pleksus intrinsik.

Gerakan Massa, tiga atau empat kali sehari, terjadi peningkatan mencolok motilitas saat

segmen-segmen besar kolon asendens dan transversum berkontraksi secara simultan,

mendorong tinja sepertiga sampai seperempat panjang kolon dalam beberapa detik. Kontraksi

masif ini yang secara tepat dinamai gerakan massa, mendorong isi kolon ke bagian distal usus

besar, tempat bahan disimpan sampai terjadi defikasi.

Ketika makanan masuk ke lambung, terjadi refleks gastrokolon, yang menjadi pemicu

utama gerakan massa di kolon. Ketika makanan masuk ke saluran cerna, terpicu refleks-

refleks yang memindahkan isi yang sudah ada ke bagian distal untuk menyediakan tempat

bagi makanan yang baru masuk. Refleks gastroileum memindahkan isi usus halus yang masih

20

ada ke dalam usus besar, dan refleks gastrokolon mendorong isi kolon ke dalam rektum,

memicu defekasi.

Refleks Defekasi

Ketika gerakan masa di kolon mendorong tinja ke dalam rektum, peregangan yang teradi

di rektum merangsang reseptor regang di didinding rektum, memicu refleks defekasi. Refleks

defekasi memicu sfingter ani internus (otot polos) melemas dan rekum serta kolon sigmoid

berkontraksi lebih kuat. Jika sfingter ani eksternus (otot rangka) juga melemas maka terjadi

defekasi. Karena otot rangka, sfingter ani eksternus berada di bawah kontrol volunter, jika

keadaan tidak memungkinkan untuk defekasi maka akan terjadi pengencangan sfingter ani

eksternus secara segaja.

Jika defekasi ditunda maka dinding rektum yang semula teregang secara perlahan

melemas, dan keinginan untuk buang air besar mereda sampai gerakan massa berikutnya

mendorong lebih banyak tinja ke dalam rektum dan kembali meregangkan rektum serta

memicu refleks defekasi. Jika defekasi terjadi maka biasanya dibantu oleh gerakan mengejan

volunter yang melibatkan kontraksi otot abdomen dan ekspirasi paksa dengan glotis tertutup

secara bersamaan.

Gambar 15. Mekanisme Defekasi.6

Sekresi Usus Besar

Usus besar tidak mengeluarkan enzim pencernaan apapun. Tidak ada yang diperlukan

karena pencernaan telah selesai sebelum kimus mencapai kolon. Sekresi kolon terdiri dari

laruan mukus basa (NaHCO3) yang fungsinya adalah melindungi mukosa usus besar dari

cederamekanis dan kimiawi. Mukus mempermudah feses bergerak, sementara NaHCO3

menetralkan asam iritan yang diproduksi oleh fermentasi bakteri lokal.

21

Pencernaan Usus Besar

Dalam usus besar tidak terjadi pencernaan karena tidak terdapat enzim pencernaan.

Bakteri kolon mampu mencerna sebagain selulosa namun untuk kepentingan metabolisme

mereka sendiri.

Penyerapan Usus Besar

Kolon dalam keadaan normal menyerap garam dan H2O. Natrium diserap secara aktif, Cl-

mengikuti secara pasif menuruni gradien listrik, dan H2O mengikuti secara osmotis. Kolon

menyerap sejumlah elektrolit lain serta vitamin K yang disintesis oleh bakteri kolon. Melalui

penyerapan garam dan H2O terbentuk massa tinja yang padat.

Tinja atau feses merupakan hasil akhir dari sistem pencernaan. Dimana feses terdiri dari

100gr H2O, 50gr bahan padat meliputi selulosa-bilirubin-bakteri-sejumlah kecil garam, dan

residu makanan yang tidak diserap. Selain mengeluarkan feses, terdapat pula gas yang turut

dikeluarkan yang disebut flatus.

Pembahasan Kasus1

Kasus yang dibahas adalah ibu yang mengalami mual, kembung, sembelit dan buang air

besarnya berwarna putih seperti dempul kayu. Empedu yang terdiri dari konstituen garam

empedu, lesitin, kolesterol dan bilirubin berperan penting dalam metabolisme lemak dan

pewarnaan feses. Empedu akan mempermudah pencernaan dan penyerapan lemak karena

efek deterjen garam empedu yang memecah lemak menjadi butiran kecil sehingga dapat

dicerna dengan baik oleh lipase dan juga pembentukan misel oleh garam empedu lesitin dan

kolesterol yang dapat membawa lemak ke permukaan absoptif usus halus untuk penyerapan.

Jika saluran empedu tersumbat dan empedu tidak dapat menjalankan fungsinya pada sistem

pencernaan maka pencernaan dan penyerapan lemak akan terganggu sehingga feses yang

terbentuk bisa masih terdapat kandungan lemak yang membuat feses berwarna putih.

Selain itu, konstituen empedu yang terakhir yaitu bilirubin merupakan pigmen yang

memberi warna kuning pada empedu dan nantinya akan dimodifikasi oleh enzim-enzim

bakteri menjadi warna coklat khas yang terdapat pada feses. Sumbatan saluran empedu akan

membeuat bilirubin tidak disekresikan ke sistem pencernaan dan tidak memberi warna pada

feses, sehingga feses akan berwarna putih atau pucat.

22

Kesimpulan

Empedu yang dihaslkan oleh hati turut berperan penting dalam sistem pencernaan

terutama dalam proses pencernaan dan penyerapan lemak. Empedu akan disekresikan melalui

saluran empedu ke usus halus, jika terjadi penyumbata makan akan menggangu proses

pencernaan terutama lemak dan bisa dilihat dari feses yang berwarna putih. Hipotesis kasus

ini yaitu Sumbatan pada saluran empedu ditandai dengan feses berwarna putih dan

berdasarkan pembahasan yang dipaparkan sebelumnya membenarkan hipotesis.

Daftar Pustaka1. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2012.2. Watson R. Anatomi dan fisiologi untuk perawat. Edisi 10. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2002.3. Pearce EC. Anatomi & fisiologi u.ps. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama; 2005.4. Gibson J. Fisiologi & anatomi modern untuk perawat. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC; 2003.5. Schuenke M. Atlas of anatomy: latin nomenclature. 2nd Ed. New York: Thieme; 2009.6. Brooker C. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.

23