Anatomi dan mekanisme pencernaan dari mulut sampai oesophagus

Dea Mindy Sasmita

102012409

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Arjuna Utara No.6 Jakarta 11510

Deamindy@yahoo.com

Abstrak

Mulut adalah suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air pada

hewan. Mulut terletak di kepala dan umumnya merupakan bagian awal dari sistem

pencernaan lengkap yang berakhir di anus. Mulut terdiri dari gigi dan lidah. Makanan

seteah dicerna dan di lumasi oleh saliva akan di telan dan meewati saluran sepanjang

25 cm lalu menuju ke lambung untuk di cerna lebih lanjut. Mulut juga memiliki

berbagai otot – otot penunjang untuk mengunyah makanan serta menggerakkan mulut,

mulut juga terdiri dari berbagai enzim penceraan.

Abstract

The mouth is an open cavity where the entry of food and water in animals and

humans. The mouth is located in the head and generally constitutes the first part of a

complete digestive system that ends at the anus. there are teeth in the mouth and

tongue. After digested food and saliva to lubricate by a swallow and pass along the 25

cm line and then headed to the stomach to digest further. The mouth also has a variety

of supporting muscles for chewing food and moving the mouth, the mouth is also

composed of various digestive enzymes.

Pendahuluan

Pencernaan makanan merupakan proses mengubah makanan dari ukuran besar

menjadi ukuran yang lebih kecil dan halus, serta memecah molekul makanan yang

kompleks menjadi molekul yang sederhana dengan menggunakan enzim dan organ-

organ pencernaan. Enzim ini dihasilkan oleh organ-organ pencernaan dan jenisnya

tergantung dari bahan makanan yang akan dicerna oleh tubuh.1 Zat makanan yang

1

dicerna akan diserap oleh tubuh dalam bentuk yang lebih sederhana.

Proses pencernaan makanan pada tubuh manusia dapat dibedakan atas dua macam,

yaitu :

1.  Proses pencernaan secara mekanik

Yaitu proses perubahan makanan dari bentuk besar atau kasar menjadi bentuk kecil

dan halus. Pada manusia dan mamalia umumnya, proses pencernaan mekanik

dilakukan dengan menggunakan gigi.

2.  Proses pencernaan secara kimiawi (enzimatis)

Yaitu proses perubahan makanan dari zat yang kompleks menjadi zat-zat yang lebih

sederhana dengan menggunakan enzim. Enzim adalah zat kimia yang dihasilkan oleh

tubuh yang berfungsi mempercepat reaksi-reaksi kimia dalam tubuh.

Proses pencernaan makanan pada manusia melibatkan alat-alat pencernaan makanan.

Alat-alat pencernaan manusia adalah organ-organ tubuh yang berfungsi mencerna

makanan yang kita makan. Alat pencernaan dapat dibedakan atas saluran pencernaan

dan kelenjar pencernaan. Kelenjar pencernaan menghasilkan enzim-enzim yang

membantu proses pencernaan kimiawi. Kelenjar-kelenjar pencernaan manusia terdiri

dari kelenjar air liur, kelenjar getah lambung, hati (hepar), dan pankreas. Berikut ini

akan dibahas satu per satu proses pencernaan yang terjadi di dalam saluran pencernaan

makanan pada manusia.

Namun sesuai dengan kasus yang akan dibahas kali ini adalah mulut dan

anatomi serta bagaimana mulut mencerna makanan sampai esophagus.

Anatomi mulut

Di dalam mulut terdapat alat-alat yang membantu dalam proses pencernaan,

yaitu gigi, lidah, dan kelenjar ludah (air liur). Di dalam rongga mulut, makanan

mengalami pencernaan secara mekanik dan kimiawi.mulut terdiri dari vestibulum

oris,cavum oris dan ishtium oris.2

2

Vestibulum oris

Vestibulum oris merupakan rongga antara pipi dan gigi.yang terdiri dari rima

oris dan buccae. Rima oris (celah mulut), dibatasi oleh labium superius (bibir atas),

labium inferius (bibir bawah yang bertemu pada angulus oris, membentuk commisura

labiorum. Labium dibentuk oleh kulit, mukosa, dan m. orbicularis oris.Vaskularisasi

labium superius dan labium inferius oleh rete labialis superior dan rete labialis inferior

yang merupakan cabang dari arteri facialis. Innervasi motoris labium dan bucca oleh

nervus facialis dan otot-otot lain oleh plexus pharyngeus. Innervasi sensibel labium

superius dan inferius, bucca dekat angulus oris oleh n. infraorbitalis, n. mentalis, dan n.

buccalis. Pipi (buccae) adalah daerah berdaging pada wajah di bawah mata dan di

antara hidung dan telinga kiri atau kanan. Pipi membentuk dinding lateral pada mulut

manusia dan menyentuh tulang pipi di bawah mata. Pada hewan, tanda pada daerah

pipi, terutama tepat di bawah mata dapat berfungsi sebagai pembeda penting antara

berbagai spesies. Buccae terdapat oto m. buccinators yang berfungsi untuk meniup.2

Mikroskopis Bibir / Labia

Terdiri dari susunan otot kerangka dibagian luar dibungkus oleh kulit dan

dibagian dalam selaput lendir kutan. Bagian luar / kulit ditandai dengan adanya

rambut, kelenjar palit, kelenjar peluh dan epidermis yang bertanduk. Bagian tengah

terdiri dari bagian otot kerangka. Bagian dalam berbatasan dengan rongga mulut terdiri

dari selaput lendir kutan yang pada sub mukosa terdapat kelenjar. Pada domba,

kambing dan karnivora kelenjar tersebut bersifat mukous. Integumentum labialis

memiliki ujung-ujung saraf disamping rambut peraba (tactile hairs).3

Cavum oris

Di dalamnya dibatasi oleh dentes, processus alveolaris, dan gingiva menjadi

vestibulum oris dan cavitas oris proprius. Kedua ruangan itu ada hubungan di antara

gigi molar III dan ramus mandibulae. Di dalamnya, tepatnya di gingiva dekat molar III

atas, terdapat muara dari kelenjar liur yang bernama glandulla parotis (ductus

excretorius glandulla parotis). Cavitas oris proprius, ruangan di dalam dentes, dibatasi

oleh arcus dentalis. Di bagian dorsal terdapat oropharynx.4 Bagian atas (bagian cranial)

dari cavitas oris proprius ada palatum, di mana yang dua pertiga anterior adalah

palatum durum (keras), dan sepertiga posterior adalah palatum molle (lunak). 2Bagian

3

bawah (caudal) dari cavitas oris proprius terdapat lingua (lidah). Terdapat muara-

muara kelenjar ludah (glandulla salivatorius) pada cavitas oris ini, di antaranya

glandulla parotis, sublingualis, dan submandibularis.

Gigi

Struktur gigi pada manusia terbagi dalam dua bagian yaitu  bagian mahkota

dan  bagian akar. Pada bagian mahkota merupakan bagian gigi yang terlihat dalam

mulut, sedangkan pada bagian akar merupakan bagian yang tertanam di dalam tulang

rahang. Gigi merupakan salah satu jaringan keras tubuh yang terdiri dari enamel/email,

dentin dan sementum.5

Menurut tugasnya, gigi termasuk bagian dari sistem pencernaan. Gigi tumbuh

di dalam lesung pada rahang dan memiliki jaringan seperti pada tulang, tetapi gigi

bukanlah bagian dari kerangka.5 Menurut perkembangannya, gigi lebih banyak

persamaannya dengan kulit daripada dengan tulang.

Dalam pertumbuhannya, gigi mengalami dua fase pergantian. Diawali dari

pertumbuhan gigi susu yang lengkap pada kisaran umur tiga tahun dengan jumlah 20

gigi, kemudian diganti dengan fase gigi tetap yang diawali pada kisaran umur 13 tahun

keatas. Pertumbuhan gigi tetap ini menjadi lengkap setelah jumlah gigi menjadi 32

gigi, sekitar umur 17 sampai dengan  umur 21 tahun. Fase diantara awal fase gigi tetap

sampai gigi tetap yang lengkap disebut fase gigi campuran, yaitu antara umur 13

sampai dengan umur 17 tahun. Gig dipersarafi oleh nervus maxilaris dan nervus

mandibularis.

Pada manusia dapat ditemui 4 (empat) macam gigi yang terdapat pada mulut

disertai dengan arti definisi dan pengertian antara lain sebagai berikut :

1. Gigi Seri

Dikenal dengan istilah "Incisivus", adalah gigi yang memiliki satu akar yang

berfungsi untuk memotong dan mengerat makanan atau benda lainnya. Jumlahnya ada

8, dengan pembagian 4 berada di rahang atas dan 4 berada di rahang bawah. Gigi seri

susu mulai tumbuh pada bayi berkisar antara usia 4 hingga 6 bulan, kemudian diganti

dengan gigi seri permanen pada usia 5 hingga usia 6 tahun pada rahang bawah dan

pada usia 7 hingga 8 tahun pada rahang atas.6

4

2. Gigi Taring

 Dikenal dengan istilah "Caninus", adalah gigi yang memilki satu akar dan

memiliki fungsi untuk mengoyak makanan atau benda lainnya. umlahnya ada 4,

dengan pembagian 2 ditiap rahang, 1 di kiri dan 1 di kanan. Gigi susu caninus ini

diganti dengan gigi caninus permanen pada usia 11 hingga 13 tahun.6

Selanjutnya adalah gigi geraham. Gigi geraham terdiri atas dua bagian, antara lain

sebagai berikut: 

3. Gigi Geraham Kecil

 Dikenal dengan istilah "Pra-Molar", adalah gigi geraham kecil adalah gigi

yang punya dua akar yang berfungsi untuk menggilas dan mengunyah makanan atau

benda lainnya. Umumnya tumbuh pada usia 10 hingga usia 11 tahun dan menggantikan

posisi dari gigi molar susu. Bersama gigi molar, gigi ini berfungsi untuk melumatkan

makanan, dan pada proses orthodontie.5

4. Gigi Geraham 

Dikenal dengan istilah "Molar", adalah gigi yang memiliki tiga akar yang

memiliki fungsi untuk melumat dan mengunyah makanan atau benda-benda lainnya.

Gigi molar susu berjumlah 8 seperti gigi premolar, kemudian lepas pada usia 10 hingga

11 tahun dan digantikan oleh gigi premolar. Sedangkan gigi molar permanen tumbuh

di belakang gigi premolar setelah gigi molar susu lepas dan digantikan oleh gigi

premolar. Jumlah dari gigi molar permanen adalah 12, dengan pembagian 6 di tiap

rahang, 3 di tiap sisi kanan dan kiri.6 Gigi molar permanen inilah yang paling banyak

keluhan karena umumnya mudah berlubang, sehingga dokter gigi menganjurkan

minimal setiap 6 bulan sekali cek kesehatan gigi.

Pada bagian gigi manusia terstruktur / tersusun atas 4 (empat) jaringan yakni : 5

1. Mahkota

Merupakan bagian yang menonjol dari rahang 

2. Leher

Merupakan bagian yang terletak antara mahkota dengan bagian akar gigi

3. Akar

Merupakan bagian yang tertanam di dalam rahang 

5

4. Email

Dikenal juga dengan istilah "Enamel", merupakan jaringan yang berfungsi

untuk melindungi tulang gigi dengan zat yang sangat keras yang berada di bagian

paling luar gigi manusia. merupakan bagian gigi yang paling keras. Enamel inilah yang

melapisi mahkota gigi dan mempunyai ketebalan yang bervariasi mulai bagian puncak

mahkota dan akan semakin menipis ketebalannya pada dasar mahkota, tepatnya pada

perbatasan mahkota dengan akar gigi. Warna email gigi pun sebenarnya tidak putih

mutlak, kebanyakan lebih mengarah keabu-abuan dan semi translusen. Kecuali pada

kondisi enamel yang abnormal seringkali menghasilkan warna yang menyimpang dari

warna normal enamel dan cenderung mengarah ke warna yang lebih gelap.5 Semakin

menuju ke bagian dalam dari enamel, kekerasannya akan semakin berkurang. Bagian

email ini pula yang menjadi awal terjadinya lubang pada gigi, karena sifatnya mudah

larut terhadap asam, dan kelarutannya juga meningkat seiring dengan semakin

dalamnya lapisan enamel. Untuk itu kenapa kita sering mendengar anjuran untuk

sering menggosok gigi adalah agar kondisi enamel gigi kita bisa dicegah dari kondisi

asam seminimal mungkin.

5. Tulang

Dikenal juga dengan istilah "Dentin" yaitu tulang merupakan lapisan yang

berada pada lapisan setelah email yang dibentuk dari zat kapur. Dentin juga merupakan

bagian yang terluas dari struktur gigi, meliputi seluruh panjang gigi mulai dari mahkota

hingga akar. Dentin pada mahkota gigi dentin dilapisi oleh enamel, sedangkan dentin

pada akar gigi dilapisi oleh semen. 5Kalau kita amati, bagian ini memegang peranan

yang sangat penting yaitu sebagai pelindung dari ruang pulpa. Jadi sebenarnya bagian

inilah yang menjadi pertahanan kedua gigi kita setelah enamel.

6. Rongga Gigi

Rongga gigi adalah rongga yang di dalamnya terdapat pembuluh darah kapiler

dan serabut-serabut syaraf.5

7. Semen

Dikenal juga dengan istilah "Sementum", merupakan bagian dari akar gigi yang

berdampingan dan berbatasan langsung dengan bagian tulang rahang di mana gigi

manusia tumbuh. Seperti halnya pada bagian email yang melapisi dentin, semen juga

6

melapisi dentin namun untuk dentin pada bagian akar gigi. Sementum ini secara

normal tidak tampak dari pandangan kita, namun tertutup oleh tulang dan dilapisi oleh

gusi. Pada beberapa kondisi abnormal, sementum akan tampak.6 Semua struktur

jaringan keras gigi akan berintegrasi membentuk struktur yang lebih kuat. Bayangkan

jaringan-jaringan keras ini melindungi struktur-struktur di bawah gigi bahkan struktur 

lain di sekitar gigi

8. Pulp

Adalah rongga yang di dalamnya terdapat pembuluh darah kapiler dan serabut-

serabut saraf.5

Mikroskopis gigi

Gigi mengambil peranan dalam proses pencernaan secara mekanik, misalnya

memotong, merobek, menggiling dan sebagainya. Bentuk gigi erat hubungannya

dengan macam makanan yang dimakan, perhatikan gigi anjing, kucing dengan gigi

pemakan rumput misalnya kuda, sapi. Secara mikroskopis pada gigi terdapat :7

1. Lapis Email (Substantia adamantina)

Lapisan ini berwarna kebiruan padat dan paling keras dari bagian gigi lainnya.

Lapis email ini terdiri dari bahan organik sebanyak 96 %, permukaan luar ditutupi

oleh kutikula yang bersifat tahan pengaruh luar tetapi sedikit rapuh.Pada gigi tipe

brakhidon misalnya karnivora babi dan manusia, lapis email terbatas pada daerah

mahkota saja. Pada gigi tipe hipsodon seperti gigi kuda, lapis email terdapat mulai

dari mahkota sampai akar gigi bahkan mengelilingi infundibulum gigi. Pada gigi

graham lapis email membentuk lipatan-lipatan. Ruminansia memiliki tipe gigi

campuran, gigo pemotong tergolong brakhidon, tetapi gigi graham bertipe

hispodon.

2. Lapis dentin (substansia eburnea)

Bagian utama gigi, berwarna kekuningan dan langsung membungkus

pulpa gigi. Bahan mirip dengan tulang bahkan lebih keras.Bagian yang

berbatasan dengan pulpa gigi terdapat susunan sel-sel dengan penjuluran

panjang menyusup kedalam bagian dentin yang berkapur disebut edentoblas.

Bagian yang berkapur ini mirip dengan matriks tulang, yang mengandung

7

serabut kolagen tersusun paralel terhadap permukaan gigi pada mahkota gigi.

Jadi dentin mirip dengan tulang rawan yang terdapat kanalikuli berupa buluh

dentin (dentinal tubuluh). Dentin sangat peka terhadap pengaruh makanan

panas, dingin, asam dan sebagainya karena mengandung serabut saraf.

3. Lapis sementum (substansia ossea)

Berupa modifikasi tulang yang memiliki lamel-lamel berjalan hampir

sejajar terhadap permukaan gigi dan didalamnya terdapat lakuna dna kanalikuli,

tempat bagian sel dan penjulurannya. Serabut kolagen berjalan tegak lurus

terhadap permukaan gigi dan disebut serabut sharpey. Lapis ementum

membungkus akar gigi dan lapis email didaerah leher gigi.

4. Pulpa gigi

Berupa rongga pada bagian dalam gigi yang diisi oleh jaringan ikat

halus tanpa adanya serabut elastis, tetapi banyak saraf dan pembuluh darah

rambut. Serabut kolagen disini ada dalam bentuk fibril terdapat diantara sel-sel

yang saling berhubungan.Pada bagian tepi terdapat leretan sel, ondontoblas,

ditandai dengan inti yang lonjong terletak di basal sitoplasmanya berbutir.

Palatum

Palatum merupakan atap dari cavitas oris, juga sebagai lantai dari cavitas nasi.

Dua pertiga anteriornya adalah palatum durum, yang tersusun atas processus palatinus

maxillae dan pars horizontalis ossi palatini. Batas lateral palatum durum adalah

processus alveolaris. Sepertiga posterior palatum adalah palatum molle, yang dibentuk

oleh aponeurose palatini (tendo musculi tensor veli palatini), kelenjar limfoid, mukosa,

dan pada tepi posteriornya terdapat reseptor gustatoris (pengecapan). Di belakang

palatum terdapat arcus palatoglossus (dibentuk oleh m. palatoglossus) dan arcus

palatopharyngeus (dibentuk oleh m.palatopharyngeus), di antara kedua arcus ini

terdapat struktur yang disebut tonsilla palatina. Di linea mediana pada tepio

posteriornya terdapat uvula.Vaskularisasi palatum durum oleh arteri palatina major,

arteri sphenopalatina, dan arteri palatina minor.8 Innervasi secretomotoris kelenjar

palatum oleh ganglion sphenopalatinum. Innervasi sensibel palatum oleh rete palatinus

majus, rete palatinus minus, rete nasopalatinus, dan rete tonsilaris, yang merupakan

cabang dari nervus maxillaris, dan nervus glossopharyngeus.

8

Mikroskopis palatum

Ada dua yaitu : 3palatum molle dan palatum durum. Palatum molle terdiri dari

otot kerangka di bagian tengahnya, bagian oral dibalut oleh selaput lendir kutan dan

bagian aboral oleh selaput lendir berkelenjar dengan epitel silindris banyak baris

bersilia.Jaringan limpoid terdapat pada kedua bagian. Pada kuda dan babi membentuk

tonsil dan terdapat sepasang seperti pada manusia. Sedangkan palatum durum

menunjukkan rigi-rigi, karena penebalan mukosa sub mukosa mengandung pleksus

venosus.

Lingua

Lingua atau lidah dibagi menjadi dua, yaitu dua pertiga bagian anterior (corpus

linguae) dan sepertiga bagian posterior (radix linguae). Fungsiny antara lain gustatorius

(pengecapan), mastikasi (pengunyahan), deglutitio (menelan), dan bicara. Otot-otot

lingua ada otot instrinsik dan otot ekstrinsik. Otot-otot instrinsik antara lain m.

longitudinalis superior (seluruh facies dosrsum linguae), m. longitudinalis inferior (sisi

linguae), m. transversus linguae (septum linguae ke tepi linguae), m. verticalis linguae.

Otot ekstrinsik dari lingua antara lain, m. genioglossus (dari spina mentalis mandibulae

ke sisi lingua), m. hyoglossus (dari cornu majus ossis hyoidei dan corpus ossis hyoidei

ke bagian posterior sisi lingua dan cornu minus ossis hyoidei), m. styloglossus (dari

apex processus styloideus dan ligamentum stylohyoideus ke sisi linguae), dan m.

palatoglossus (dari palatum molle ke sisi linguae).Vaskularisasi lingua berasal dari

arteri lingualis, rete suprahyoideus, arteri dorsalis linguae, arteri sublingualis, dan arteri

profunda linguae. Innervasinya olehnervus lingualis (sensibel) dan chorda tympani

(sensoris) pada dua pertiga bagian anterior lingua, dan nervus glossopharyngeus

(sensibel dan sensoris), nervus hypoglossus (motoris) pada sepertiga bagian posterior

lingua.2

Mikroskopis lidah

Lidah merupakan organ muskular yang ditutupi oleh membrana mukosa.

Berperan dalam prehensi, mastikasi, dan perasa. Terdiri dari epitel squamosum

kompleks dan otot kerangka dengan jaringan ikat penunjang yang banyak mengandung

lemak dan pada bagian tertentu terdapat kelenjar ebner.Pada lidah terdapat empat (4)

9

macam papil (papillae linguales) yakni :3

1. Papillae filiformis

Berupa penonjolan jaringan ikat dari lamina propria dengan

epitel berkeratinosasi. Bentuk papil tergantung pada jenis hewannya. Karnivora

memiliki bentuk paling jelas seperti kuku harimau. Bagian yang mengarah ke

depan terdapat papil penunjang, yang memanjang papil primer di belakangnya.

Bentuk ini paling jelas terdapat pada kucing. Pada kuda keledai dan babi,

bentuk papil besar memanjang dan tunggal. Pada ruminansia papil bercabang-

cabang dengan epitel penutup berbentuk rambut, bertanduk, pendek. Ciri khas

papil ini tidak memiliki putik pengecap dan kelenjar pada sub mukosa. Fungsi

papil ini adalah mendorong makanan kedalam rongga mulut.

2. Papillae fungiformis.

Bentuknya mirip jamur dengan jaringan ikat mengandung pembuluh

darah dan saraf. Epitelnya non keratinisasi dan jarang mengandung putik

pengecap, terutama pada sapi dan kuda tetapi sering tampak pada domba,

kambing, babi dan karnifora.

3. Pappilae circumvallate/ papillae vallatae

Bentuknya mirip papillae filiformis tetapi lebih besar. Bersifat soliter

dan memiliki alur samping cukup dalam. Oleh karenanya sering disebut alur

pengecap. Lamina propria membentuk papil-papil mikroskopik dan banyak

mengandung saraf serta limfosit. Pada sub mukosa dan bahkan diantara otot

lidah terdapat gugus kelenjar sereus dengan saluran bermuara pada dasar alur

pengecap. Kelenjar lidah ini dikenal sebagai Von ebner. Papila ini umumnya

memiliki putik pengecap cukup banyak, tapi pada kucing sedikit, kecil dan

terdapat pada dasar alur pengecap.

4. Papillae foliate

Bentuknya seperti daun yang tersusun paralel dan diantaranya terdapat

alur pengecap. Pada sub mukosa dan diantara otot lidah terdapat banyak

kelenjar sereus yang bermuara pada alur pengecap. Pada kuda dan anjing

kelenjar ebner ini snagat subur, pada kucing rudimenter, pada ruminansia dan

manusia tidak memiliki. Jadi dapat ditarik kesimpulan bahwa semakin banyak

putik pengecap pada papil semakin banyak pula kelenjar terdapat pada sub

10

mukosa. Dengan demikian semakin jelas peranan kelenjar ebner dalam

membantu putik pengecap pada proses mengecap makanan.

Articulatio Temporomandibularis dan Otot Mastikasi

Articulatio Temporomandibularis dibentuk oleh capitulum mandibulae

processus condyloideus (sebagai caput articularis) dan fossa mandibularis serta

tuberculum articulare pars squamosa ossis temporalis (sebagai cavitas articularis).

Capsula articularis art. temporomandibularis merupakan jaringan yang longgar dan

lemah, hanya pada bagian lateralnya saja yang kuat karena diperkuat oleh adanya

ligamentum temporomandibulare. Pada bagian ventral capsula articularis, caput

superius m. pterigoideus anterior (externus) berinsersio di sana.9

Cavum articularis art. temporomandibularis terbagi dua oleh adanya discus

articularis yang letaknya horizontal. Discus articularis ini membagi cavum menjadi

cavum articularis superius (antara discus articularis terhadap fossa mandibularis) dan

cavum articularis inferius (antara discus articularis terhadap capitulum mandibulae).

Discus articularis ini melekat pada permukaan dalam capsula articularis, bentuknya

oval, di mana bagian anteriornya konkaf ke arah tuberculum articulare dan bagian

posteriornya konveks ke fossa mandibularis.

Morfologi dan fungsional articulatio temporomandibularis. Morfologi cavum

articularis superius adalah articulatio plana (plane joint/sendi luncur), sementara cavum

articularis inferius adalah articulatio trochlearis (hinge joint/sendi engsel).

Fungsionalnya pada articulatio plana adalah non-axial, sementara pada articulatio

trochlearis adalah uniaxial (axis transversal).

Ligamenta art. temporomandibularis terdiri dari ligamentum capsulair dan

extracapsulair/accessoria. Ligamentum yang capsulair adalah ligementum

temporomandibulare, arahnya dari cranial ke caudoposterior dari tuberculum articulare

ke collum mandibulare processus condyloideus. Ligamentum yang extracapsulair

adalah ligmentum sphenomandibulare (dari spina angularis os sphenoidalis ke lingula

mandibulae), ligamnetum stylomandibulare (dari processus styloideus ke angulus

mandibulae), dan raphe pterygomandibulare (dari hamulus pterigoideus ke linea

mylohyoidea).

Gerakan mandibular, Depressio mandibulae dan elevatio mandibulae (gerakan

buka dan tutup mandibula) pada articulatio trochlearis yaitu cavum articularis inferius.

11

Protractio (protrusio) mandibulae dan retractio mandibulae (gerakan mandibula maju-

mundur ke depan-belakang) serta gerakan mandibula ke lateral pada articulatio plana

yaitu vacum articularis superius.

Sekarang, tentang otot mastikasi (pengunyah). Otot-otot ini terletak pada regio

temporalis, regio infratemporalis, dan regio parotidea.9 Otot-otot ini terdiri dari m.

masseter, m. temporalis, m. pterygoideus lateralis / externus, dan m. pterygoideus

medialis / internus. Semua otot mastikasi ini diinnervasi oleh cabang dari n.

mandibularis. Musculus masseter terletak pada regio parotidea, ditutupi oleh glandulla

parotidea. Terdapat pars superficial yang miring ke caudoposterior dan pars profunda

yang arahnya vertikal. Origonya dari arcus zygomaticus, dan berinsersio di angulus

mandibulae dan lateral dari ramus mandibulae. Peranan otot ini adalah sebagai elevatio

mandibulae (pars profunda) dan protractio (pars superficialis).2

Musculus temporalis terletak pada regio temporalis di profunda arcus

zygomaticus. Terdapat pars anterior yang arahnya vertikal dan pars profunda yang

agak horizontal. Origonya berada di fossa temporalis dan berinsersio di processus

coronoideus mandibulae. Otot ini berperan untuk elevatio mandibulae (pars anterior)

dan retractio mandibulae (pars profunda). Musculus pterygoideus medialis / internus

terletak pada regio infratemporalis di profunda ramus mandibulae dan di inferior m.

pterygoideus lateralis. Terdapat caput superficialis dan caput profunda. Otot ini

berorigo pada processus pyramidalis ossis palatini (caput superficialis) dan pada

lamina lateralis processus pterygoideus (caput profunda), sementara insersionya adalah

pada sisi medial angulus mandibulae.2 Peranan otot ini adalah untuk protractio

bilateral, elevatio mandibulae bilateral, dan gerakan side to side

(kontralateral).Musculus pterugoideus lateralis / externus terletak pada regio

infratemporalis di profunda ramus mandibulae. Terdapat caput pars superius dan caput

pars inferius. Otot ini berorigo di facies infratemporalis ala magna os sphenoidalis

(caput superius) dan di lamina lateralis processus pterigoideus (caput inferius).

Insersionya ada di capsula articularis dan discus articularis (caput superius) dan di

fovea ptrygoidea coll. mandibulae (caput inferius). Peranan otot ini adalah untuk

protractio bilateral, depresio mandibulae bilateral, dan side to side contralateral.2

Kelenjar – kelenjar salivarius

Glandulla parotis,Lokalisasi kelenjar ini adalah pada ramus mandibulae,

12

processus mastoideus, dan processus styloideus. Kelenjar ini memiliki lapisan yang

disebut parotid sheath, serta memiliki tiga facies, yaitu facies superficialis, facies

anteromedial, dan facies postero medial.10 Facies superficialis (sisi luar) berbentuk

segitiga, mencapai arcus zygomaticus (sudut pipi), meatus acusticus externus (lubang

telinga luar), m. sternocleidomastoideus, dan facies superficialis m. masseter. Facies

anteromedial (sisi depan-dalam) berbentuk huruf U, berbatasan dengan facies post

ramus mandibulae, m. masseter, dan m. pterygoideus medialis. Facies posteromedial

(sisi belakang-dalam) mencapai processus mastoideus, m. sternocleidomastoideus, dan

venter posterior m. digastricus. Ductus excretorius parotideus bermuara di vestibulum

oris dekat molar III atas.2

Glandulla submandibularis.Kelenjar ini memiliki dua bagian, yatiu pars

superficialis dan pars profundus.10 Pars superficialis dari kelenjar ini berbentuk oval

dan berada di trigonum digastricum. Pars profundusnya kecil, terletak di lantai cavitas

oris, di cranialis m. mylohyoideus. Kelenjar ini memiliki ductus excretorius pada pars

superficialis di ujung plica lingualis.2

Glandulla sublingualis.Kelenjar ini kecil, berada pada lantai cavitas oris,

membentuk plica sublingualis.10 Ductus sublingualis major bermuara pada ductus

submandibularis, sedangkan ductus sublingualis minor bermuara pada plica

sublingualis.2

Mikroskopis kelenjar saliva

Fungsi kelenjar air liur adalah membasahi dan melumasi rongga mulut dna

usus, memulai pencernaan makanan, menyelenggarakan ekskresi zat-zat tertentu. Pada

dinding rongga mulut terdapat 3 kelenjar air liur utama yaitu :3

1. Kelenjar parotis / glandullae parotis

Kelenjar yang tergolong paling besar bersifat sereus murni. Dalam tiap

lobulus selain terdapat ujung kelenjar sereus ditemukan pula 2 benuk alat

penyalur yaitu duetus intercalatus dan ductus spreatus (intralobularis). Diantara

ujung kelenjar terdapat jaringan ikat interstitial. Pada jaringan ikat

interlobularis dan pembuluh darah. Ductus ini dan ductus parotideus memiliki

epitel silindris banyak lapis dan sering terlihat adanya sel mangkok. Kelenjar

13

parotis dari karnifora dan domba muda terdapat bagian yang bersifat mukous.

Sekreta kelenjar parotis bersifat encer, mengandung protein tanpa musin.

2. Kelenjar mandibularis

Umumnya mirip kelenjar parotis, hanya saja ujung kelenjar bersifat

seromukous.

3. Kelenjar lingualis

kelenjar ini tergolong kelenjar campuran, tetapi sel-sel mukous relatif

lebih banyak daripada sel-sel sereus. Disamping kelenjar utama terdapat pula

kelenjar yang lebih kecil yang disebar pada dinding rongga mulut.

Oesophagus

merupakan suatu tabung fibro-muskular yang merupakan kelanjutan dari

pharynx, terletak di posterior trachea, di anterior vertebra, turun melalui hiatus

oesophageal dan bermuara ke dalam gaster.2

Topografi oesophagus berdasarkan anatominya dibagi atas:

1. Bagian cervical:

Panjang 5-6 cm, setinggi vertebra cervicalis VI sampai vertebra thoracalis I.

Anterior melekat dengan trachea (tracheoesophageal party wall), Anterolateral tertutup

oleh kelenjar thyroid. Sisi dextra/sinistra dipersarafi oleh nervus recurren laryngeus.

Posterior berbatasan dengan hypopharynx. Pada bagian lateral ada carotid sheats

beserta isinya.4

2. Bagian Thoracal:

Panjang 16-18 cm, setinggi Vertebra thoracalis IX-X Berada di mediastinum

superior antara trachea dan collumna vertebralis,Dalam rongga thorax disilang oleh

arcus aorta setinggi vertebra thoracalis IV dan bronchus utama sinistra setinggi

Vertebra thoracalis V. Arteri pulmonalis dextra menyilang di bawah bifurcatio

trachealis. Pada bagian distal antara dinding posterior oesophagus dan ventral corpus

vertebralis terdapat ductus thoracicus, vena azygos, arteri dan vena intercostalis.4

3. Bagian abdominal:

Terdapat pars diaphragmatica sepanjang 1 - 1,5 cm, setinggi

vertebrathoracalis XTerdapat pars abdominalis sepanjang 2 - 3 cm, bergabung dengan

14

cardia gaster disebut gastroesophageal junction.4

Penyempitan oesophagus, ada empat yaitu:11

1. Penyempitan cricopharyngeal: disebabkan oleh cricopharynx dan cartilago cricoid

2. Persilangan dengan arcus aorta: berjarak 25 cm dari gigi incicivus setinggi vertebra

thoracalis IV, dapat terlihat dengan pulsasi aorta

3. Persilangan dengan bronchus utama sinistra: terletak pada dinding anterior sinistra

oesophagus

Penyempitan diaphragma: terdapat pada bagian distal disebut hiatus oesophagus

setinggi vertebra thoracalis X. Terjepit antara crura diaphragma yang bekerja sebagai

sphincter.

Mikroskopis esophagus

Mukosa terdiri dari epitel berlapis gepeng tidak bertanduk. Pada lamina propria

terdapat kelenjar mukus yang berlanjur menjadi kelenjar kardia pada lambung,

Terdapat lapisan muscularis mukosa. Pada submukosa terdapat kelenjar oesophagi

Lapisan otot: 1/3 proximal otot skelet dan 1/3 media gabungan otot skelet dan otot

polos ,Adventisia: terdapat jaringan ikat longgar.3

Mekanisme pencernaan

Fungsi utama sistem pencernaan adalah untuk memindahkan zat gizi atau

nutrien, air, dan elektrolit dari makanan yang kita makan ke dalam lingkungan internal

tubuh. Dimana dalam proses memindahkan zat tersebut sistem pencernaan

melaksanakan 4 proses dasar, yaitu motilitas, digesti, absorpsi dan sekresi.12

1. MOTILITAS

Motilitas adalah kontraksi otot yang mencampur dan mendorong isi saluran

pencernaan, otot polos di dinding saluran pencernaan secara terus menerus

berkontraksi dengan kekuatan rendah yang disebut dengan tonus. Tonus ini sangat

penting untuk mempertahankan agar tekanan pada isi saluran pencernaan tetap dan

15

untuk mencegah dinding saluran pencernaan melebar secara permanen setelah

mengalami distensi.Dalam proses motilitas terjadi dua gerakan yaitu gerakan propulsif

dan gerakan mencampur.12 Gerakan propulsif yaitu gerakan mendorong atau

memajukan isi saluran pencernaan sehingga berpindah tempat ke segmen berikutnya,

dimana gerakan ini pada setiap segmen akan berbeda tingkat kecepatannya sesuai

dengan fungsi dari regio saluran pencernaan, contohnya gerakan propulsif yang

mendorong makanan melalui esofagus berlangsung cepat karena struktur ini hanya

berfungsi sebagai tempat lewat makanan dari mulut ke lambung tapi sebaliknya di usus

halus tempat utama berlangsungnya pencernaan dan penyerapan makanan bergerak

sangat lambat sehingga tersedia waktu untuk proses penguraian dan penyerapan

makanan. Gerakan kedua adalah gerakan mencampur, gerakan ini mempunyai 2 fungsi

yaitu mencampur makanan dengan getah pencernaan dan mempermudah penyerapan

pada usus.Yang berperan dalam kedua gerakan ini salah satunya yaitu muskularis

eksterna suatu lapisan otot polos utama di saluran pencernaan yang mengelilingi

submukosa. Di sebagian besar saluran pencernaan lapisan ini terdiri dari dua bagian

yaitu lapisan sirkuler dalam dan lapisan longitudinal luar. Serat-serat lapisan otot polos

bagian dalam berjalan sirkuler mengelilingi saluran, kontraksi serat-serat sirkuler ini

menyebabkan kontriksi, sedangkan kontraksi serat-serat di lapisan luar yang berjalan

secara longitudinal menyebabkan saluran memendek, aktivitas kontraktil lapisan otot

polos ini menghasilkan gerakan propulsif dan mencampur.12

2. DIGESTI

Digesti merupakan proses penguraian makanan dari struktur yang kompleks

menjadi satuan-satuan yang lebih kecil sehingga dapat diserap oleh enzim-enzim yang

diproduksi didalam sistem pencernaan. Karbohidrat, protein dan lemak merupakan

molekul-molekul besar yang tidak dapat menembus membran plasma utuh untuk

diserap dari lumen saluran pencernaan ke dalam darah atau limfe sehingga diperlukan

proses pencernaan untuk menguraikan molekul-molekul tersebut.12

3. ABSORPSI

Setelah proses digesti molekul-molekul yang telah menjadi satuan-satuan kecil

dapat diabsorpsi bersama dengan air, vitamin, dan elektrolit, dari lumen saluran

pencernaan ke dalam darah atau limfe. Absorpsi sebagian besar terjadi di usus halus.12

16

4. SEKRESI

Sejumlah getah pencernaan disekresikan ke lumen saluran pencernaan oleh

kelenjar eksokrin. Sekresi pencernaan terdiri dari air, elektrolit, enzim, garam empedu

atau mukus.12

PROSES PENCERNAAN

1. MULUT

Pintu masuk pertama ke saluran pencernaan adalah melalui mulut atau rongga

oral, makanan akan dihancurkan dengan dikunyah yang melibatkan seluruh organ

dalam mulut, yaitu :12

a. Gigi

Langkah pertama dalam proses pencernaan adalah mastikasi atau mengunyah.

Motilitas mulut yang melibatkan pemotongan, perobekan, penggilingan, dan

pencampuran makanan adalah oleh gigi.Tujuan mengunyah adalah :

(1) Menggiling dan memecah makanan menjadi potongan-potongan yang lebih kecil

untuk mempermudah proses menelan

(2) Untuk mencampur makanan dengan air liur

(3) Untuk merangsang papil pengecap, secara refleks memicu sekresi saliva, lambung,

pankreas, dan empedu

Tindakan mengunyah dapat bersifat volunter, tetapi sebagian besar merupakan

suatu refleks ritmik yang ditimbulkan oleh pengaktifan otot-otot rangka pada rahang,

bibir, pipi, dan lidah sebagai respon terhadap tekanan makanan ke jaringan mulut.

b. Lidah

Lidah membentuk dasar rongga mulut, terdiri dari otot rangka yang dikontrol

secara volunter, pergerakannya penting untuk memandu makanan didalam mulut

sewaktu mengunyah dan menelan. Di lidah terdapat papil-papil pengecap (taste buds)

yang juga tersebar di palatum mole, tenggorokan dan dinding dalam pipi.

c. Kelenjar saliva

Kelenjar saliva utama yaitu kelenjar sublingual, submandibula, dan parotis

yang terletak di luar rongga mulut dan menyalurkan air liur melalui duktud-duktus

17

pendek ke dalam mulut. Selain itu, terdapat kelenjar saliva minor yaitu kelenjar bukal

di lapisan mukosa pipi. Saliva terdiri dari 99,5 % H2O, 0,5 % protein dan elektrolit.

Protein saliva terpenting adalah amilase, mukus, dan lisosom, yang menentukan fungsi

saliva sebagai berikut :

(1) Saliva memulai pencernaan karbohidrat di mulut melalui kerja amilase saliva,

enzim yang memecah polisakarida menjadi disakarida.

(2) Saliva mempermudah proses menelan dengan membasahi partikel-partikel

makanan sehingga menyatu serta menghasilkan pelumasan karena adanya mukus yang

kental dan licin.

(3) Saliva mempunyai efek antibakteri oleh lisosom, suatu enzim yang melisiskan atau

menghancurkan bakteri dan membilas bahan yang mungkin digunakan bakteri sebagai

sumber makanan.

(4) Saliva berfungsi sebagai pelarut untuk molekul-molekul yang merangsang papil

pengecap karena hanya molekul dalam larutan yang dapat bereaksi dengan reseptor

papil pengecap.

(5) Saliva berperan dalam higiene mulut dengan membantu menjaga kebersihan mulut

dan gigi.

(6) Penyangga bikarbonat saliva menetralkan asam pada makanan yang dihasilkan oleh

bakteri di mulut sehingga membantu mencegah karies gigi.

Control sekresi saliva

sekresi saliva dapat ditingkatkan melalui dua jenis refleks saliva yang berbeda:

(1) refleks saliva sederhana, atau tidak terkondisi, dan (2) refleks saliva didapat, atau

terkondisi. Refleks saliva sederhana (tidak terkondisi) terjadi sewaktu kemoreseptor

atau reseptor tekanan di dalam rongga mulut berespons terhadap adanya makanan.

Sewaktu diaktifkan, reseptor-reseptor tersebut memulai impuls di serat saraf aferen

yang membawa informasi ke pusat saliva di medula batang otak. Pusat saliva

kemudian mengirim impuls melalui saraf otonom ekstrinsik ke kelenjar saliva untuk

meningkatkan sekresi saliva.12 Tindakan-tindakan gigi mendorong sekresi saliva

walaupun tidak terdapat makanan karena adanya manipulasi terhadap reseptor tekanan

yang terdapat di mulut. Pada refleks saliva didapat (terkondisi), pengeluaran saliva

terjadi tanpa rangsangan oral. Hanya berpikir, melihat, membaui, atau mendengar

suatu makanan yang lezat dapat memicu pengeluaran saliva melalui refleks ini.12

18

Kontrol Sekresi Saliva Pusat saliva mengontrol derajat pengeluaran saliva

melalui saraf-saraf otonom yang mempersarafi kelenjar saliva. Tidak seperti sistem

saraf otonom tempat lain, respon simpatis dan parasimpatis di kelenjar saliva tidak

saling bertentangan. Baik stimulasi simpatis maupun parasimpatis, keduanya

meningkatkan sekresi saliva, tetapi jumlah, karakteristik, dan mekanisme yang

berperan berbeda. Rangsangan parasimpatis, yang berperan dominan dalam sekresi

saliva, menyebabkan pengeluaran saliva encer dalam jumlah besar dan kaya enzim.

Stimulasi simpatis, di pihak lain, menghasilkan volume saliva yang jauh lebih sedikit

dengan konsistensi kental dan kaya mukus. Karena rangsangan simpatis menyebabkan

sekresi saliva dalam jumlah sedikit, mulut terasa lebih kering daripada biasanya selama

keadaan saat sistem simpatis dominan, misalnya pada keadaan stress.12

Jalur saraf parasimpatis untuk mengatur pengeluaran saliva terutama dikontrol

oleh sinyal saraf parasimpatis sepanjang jalan dari nukleus salivatorius superior dan

inferior batang otak Obyek-obyek lain dalam mulut dapat menggerakkan refleks saliva

dengan menstimulasi reseptor yang dipantau oleh nervus trigeminal (V) atau inervasi

pada lidah dipantau oleh nervus kranial VII, IX, atau X. Stimulasi parasimpatis akan

mempercepat sekresi pada semua kelenjar saliva, sehingga menghasilkan produksi

saliva dalam jumlah banyak.12

d. Palatum

Palatum membentuk atap lengkung rongga mulut, memisahkan mulut dari

saluran hidung. Keberadaannya memungkinkan bernapas dan mengunyah berlangsung

bersamaan.

e. Uvula

Uvula terletak di bagian belakang palatum dekat tenggorokan yaitu suatu

tonjolan menggantung dari palatum mole (langit-langit lunak), yang berperan penting

untuk menutup saluran hidung ketika menelan.

2. FARING DAN ESOFAGUS

Motilitas yang berkaitan dengan faring dan esofagus adalah menelan atau

deglutition. Menelan dimulai ketika bolus didorong oleh lidah ke bagian belakang

mulut menuju faring. Tekanan bolus di faring merangsang reseptor tekanan di faring

yang kemudian mengirim impuls aferen ke pusat menelan di medula. Pusat menelan

19

kemudian secara refleks mengaktifkan serangkaian otot yang terlibat dalam proses

menelan. Menelan dimulai secara volunter, tetapi setelah dimulai proses tersebut tidak

dapat dihentikan.Menelan dibagi menjadi dua tahap yaitu :12

a. Tahap Orofaring

Tahap orofaring berlangsung sekitar satu detik dan berupa perpindahan bolus

dari mulut melalui faring dan masuk ke esofagus, saat menelan ini bolus harus

diarahkan ke dalam esofagus dan dicegah untuk masuk ke saluran lain seperti kembali

ke mulut, masuk ke saluran hidung, atau masuk ke trakea, dengan cara :

• Selama menelan posisi lidah menekan palatum durum untuk mencegah makanan

kembali ke mulut.

• Uvula elevasi atau terangkat di bagian belakang tenggorokan, sehingga saluran

hidung tertutup dari faring dan makanan tidak masuk hidung.

• Makanan dicegah masuk trakea terutama oleh elevasi laring dan penutupan pita suara

melintasi laring atau glotis. Selama menelan pita suara melaksanakan fungsi yang tidak

berkaitan dengan berbicara. Kontraksi otot-otot laring menyebabkan pita suara merapat

erat satu sama lain, sehingga pintu masuk glotis tertutup. Selain itu bolus menyebabkan

epiglotis tertekan ke belakang menutupi glotis yang mencegah makanan masuk ke

saluran pernapasan.

• Dengan laring dan trakea tertutup, otot-otot faring berkontraksi untuk mendorong

bolus ke dalam esofagus.

b. Tahap Esofagus

Pusat menelan memulai gelombang peristaltik primer yang mengalir dari

pangkal ke ujung esofagus, mendorong bolus didepannya melewati esopagus ke

lambung. Peristaltik mengacu pada kontraksi berbentuk cincin otot polos sirkuler yang

bergerak secara progresif ke depan dengan gerakan mengosongkan, mendorong bolus

di depan kontraksi. Dengan demikian pendorongan makanan melalui esopagus adalah

proses aktif yang tidak mengandalkan gravitasi. Makanan dapat didorong ke lambung

bahkan dalam posisi kepala di bawah. Gelombang peristaltik berlangsung sekitar 5 – 9

detik untuk mencapai ujung bawah esopagus. Kemajuan gelombang tersebut dikontrol

oleh pusat menelan melalui persyarafan vagus.

Sekresi esofagus seluruhnya bersifat protektif dan berupa mukus, mukus

disekresikan di sepanjang saluran pencernaan. Dengan menghasilkan lubrikasi untuk

20

lewatnya makanan, mukus esofagus memperkecil kemungkinan rusaknya esofagus

oleh bagian-bagian makanan yang tajam, mukus juga melindungi dinding esofagus dari

asam dan enzim getah lambung apabila terjadi refluks lambung.

Enzim yang berperan

Amilase adalah enzim yang berfungsi memecah zat tepung dan polisakarida

lainnya menjadi monosakarida, bentuk gula yang dapat diserap tubuh. Sumber utama

amilase adalah pankreas, yang menyekresikan amilase dan enzim lain ke dalam

duodenum.Selain itu, air liur juga mengandung amilase yang memulai proses

pencernaan saat makanan masuk ke dalam mulut.Amilase pada saliva (air liur) berasal

dari kelenjar parotis, submandibular, dan sublingual. Kelenjar ini terbentuk dari unit

lebih kecil yang disebut acini (asinus), yang dilapisi oleh sel-sel yang menghasilkan

amilase.Selama produksi saliva, ditambahkan bikarbonat dan kalium sedangkan

natrium dan klorida diserap.13 Tubuh memproduksi saliva sekitar 50 ons setiap hari,

terutama ketika menanggapi rangsangan parasimpatis.

Ketika sedang mengunyah dan saat makanan berada di kerongkongan setelah

ditelan, amilase secara aktif membantu memecah ikatan kimia polisakarida atau zat

tepung, sehingga molekul menjadi lebih kecil dan lebih mendekati bentuk yang dapat

diserap oleh tubuh.14

Kesimpulan

Mulut merupakan saluran awal dimulainya pencernaan sebelum diteruskan ke

oesophagus, dalam pencernaan terdapat tahap – tahap dalam mengolah makanan

doantaranya motilitas,absorbs,digesti dan sekresi. Motilitas dalam mulut adalah

mastikasi yang melibat gigi yang terdiri dari lapisan lapisan yang dipersarafi. Setelah

di robek dan di kunyah oleh mulut makanan yang sudah mengandung enzim

pencernaan akan di hantarkan ke oesophagus dengan kerjasama lidah dan uvula.

Setelah sampai di oesophagus akan dilakukan gerakan motilitas oesophagus yang

berupa peristaltic untuk mengirim bolus makanan ke lambung dan seterusnya.

Daftar pustaka

1. Watson roger. Anatomi dan fisiologi untuk perawat. Jakarta:EGC. h. 372. 20022. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC..h.228-230.2003.

21

3. Bloom, Fawcetti. Buku ajar histologi. Jakarta : EGC. h.264-70.2006.4. Faiz O, Moffat D. At a glance series anatomi. Jakarta: Erlangga.h.14-5.2004.5. Harty F.J, ogston R. Kamus kedokteran gigi. Jakarta : EGC. h. 118 – 20. 2006.6. Pearce EC. Anatmoni dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta: PT. Gramedia.

.h.179-80.2009.7. Singh I. Teks dan atlas histologi manusia. Jakarta: Binarupa Aksara.h.115-

20.2006.8. Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Jakarta: EGC.h.102-

12.2006.9. Wibowo. S. dani. Anatomi tubuh manusia. Jakarta : grasindo. h. 41-3. 2006.10. Stedman. Kamus ringkas kedokteran untuk profesi kesehatan. Jakarta: EGC. h.

1101.2001.11. Gibson john. Fisiologi dan anatomi modern untuk perawat. Jakarta:EGC. h.

191. 200312. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi ke-6. Jakarta: EGC

h. 641-51.201113. Marks Dawn, marks Allan, Collen Smith. Biokimia kedokteran dasar. Jakarta:

EGC. H. 320. 2000.14. Murray K Robert, Granner K Daryl, Rodwell W Victor. Biokimian harper.

Jakarta: EGC. h. 90 – 3.2009

22