STATUS MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF / REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP SEMARANG

SEORANG LAKI-LAKI 51 TAHUN

DENGAN STROKE NON HEMORRAGIK

DISUSUN OLEH :

Pandega Gama Mahardika 22010112210039

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF / REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2013

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. S

Umur : 51 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Kawin/tidak : Kawin

Pendidikan : Tamat SMP

Pekerjaan : Supir travel

Alamat : sambiroto, tembalang

Tanggal masuk : 27 Maret 2013

Nomor CM : C410156

DAFTAR MASALAH

No

.

MASALAH AKTIF TANGGAL No. MASALAH PASIF TANGGAL

1. Hemiparesis sinistra

spastik

27 Maret 2013

2. Parasis NVII sinistra

sentral

3. Paresis N XII sinistra

4. Hemihipestesi sinistra

II. SUBYEKTIF

ANAMNESIS

1. Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak kiri

2. Lokasi : tangan dan kaki kiri

3. Onset : ± 12 jam SMRS

4. Kualitas : tangan dan kaki kiri tidak dapat digerakkan

5. Kuantitas : ADL dibantu keluarga

6. Kronologi :

± 12 jam SMRS pasien tiba-tiba terjatuh karena merasa anggota tubuh sebelah kiri lemas

awalnya timbul kesemutan tubuh sebelah kiri sejak 3 hari yang lalu lalu lemas dan tidak

dapat digerakkan. Pasien sadar, tidak mengeluh sakit kepala, tidakmuntah, tidak kejang.

BAK, BAB, berkeringat tidak ada keluhan

7. Gejala penyerta : bibir merot ke kanan

Bicara pelo

Bagian tubuh sebelah kiri tidak terasa saat disentuh

8. Faktor memperberat : -

9. Faktor memperingan : -

10. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat hipertensi (+) sejak 20 tahun yang lalu

- Riwayat diabetes mellitus (+) sejak 10 tahun yang lalu

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

11. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

12. Riwayat Sosial Ekonomi : pasien merupakan supir travel mempunyai seorang istri yang

bekerja, menanggung seorang anak yang belum madiri.

Kesan : cukup

III. OBYEKTIF

1. STATUS PRAESEN

Kesadaran : kompos mentis, GCS : E4M6V5

Tekanan darah : 170/100 mmHg

Nadi : 84 x/memit

RR : 18 x/menit

Suhu : 36,20 C

Kepala : mesosefal

Leher : sikap lurus, pergerakan bebas ke segala arah, kaku kuduk (-)

Dada : jejas (-)

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC V, 2cm medial linea mid clavicula

sinistra

Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I – II regular, bising (-), Gallop (-).

Paru :

Inspeksi : gerak ada simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -

Perut :

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-).

Alat Kelamin : laki-laki, dalam batas normal

2. STATUS PSIKIKUS

Cara Berfikir : realistik

Perasaan hati : euthymik

Ingatan : cukup

Kecerdasan : cukup

3. Status Neurologis

A. Kepala

Bentuk : mesosefal

Simetri : (+)

Nyeri tekan : (-)

Pulsasi : (-)

B. Leher

Sikap : tegak

Pergerakan : bebas ke segala arah

Kaku kuduk : (-)

C. Saraf otak

N I ( OLFAKTORIUS ) Kanan Kiri

Subjektif + +

Objektif dengan bahan + +

N II (OPTICUS) Kanan Kiri

Tajam Penglihatan > 2/60 > 2/60

Lapangan Penglihatan sama dengan pemeriksa

Melihat warna + N + N

Fundus Oculi tidak dilakukan

N III (OCCULOMOTORIUS) Kanan Kiri

Sela mata 1,5 cm 1,5 cm

Pergerakan bulbus Bebas Bebas

Strabismus - -

Nistagmus - -

Eksoptalmus - -

Pupil diameter 2,5 mm 2,5 mm

Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor

Refleks terhadap sinar + +

Refleks terhadap konvergensi + +

Refleks terhadap konsensual + +

Melihat kembar - -

N IV (TROCHLEARIS) Kanan Kiri

Pergerakan mata : + +

(kebawah-kedalam)

Sikap bulbus : sentral sentral

Melihat kembar : - -

N V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Membuka mulut : + +

Mengunyah : + +

Menggigit : + +

Refleks Kornea : + +

Sensibiltas muka : + +

Nervus VI (ABDUCENS) Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral : + +

Sikap bulbus : sentral sentral

Melihat kembar : - -

N VII (FACIALIS) Kanan Kiri

Menutup mata : + +

Memperlihatkan Gigi : + -

Bersiul : - -

Mengerutkan dahi : + +

Perasaan lidah 2/3 bagian depan : + -

N VIII (OCTAVUS) Kanan Kiri

Detik arloji : + +

Suara Berisik : + +

Test Rinne : + +

Test Weber : Tidak ada lateralisasi

Test Swabach : Sama dengan pemeriksa

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Kanan Kiri

Perasaan lidah 1/3 belakang : + +

Sensibilitas Pharynx : + +

N X (Vagus)

Arcus Pharynx : simetris, uvula di tengah

Bicara : disfoni (-)

Menelan : disfagia (-)

Nadi : Reguler, isi dan tegangan cukup

Okulokardiak : +

N XI (Accesorius) Kanan Kiri

Mengangkat bahu : + +

Memalingkan kepala : + +

N XII (Hypoglossus)

Pergerakan lidah : deviasi (+) ke kiri

Tremor lidah : (-)

Artikulasi : disartria (+)

D. Badan dan Anggota Gerak

1. Badan

Respirasi : thoracoabdominal

Duduk : tegak

Bentuk columna vertebralis : simetris dalam batas normal

Pergerakan columna vertebralis : bebas ke segala arah

Refleks Kanan Kiri

Refleks kulit perut atas + +

Refleks kulit perut tengah + +

Refleks kulit perut bawah + +

Refleks Cremaster + +

Sensibilitas Kanan Kiri

2. Anggota gerak atas (lengan)

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan + +

Kekuatan 5-5-5 1-1-1

Tonus normotonus normotonus

Sensibilitas taktil + +

Perasaan nyeri + +

Perasaan suhu + -

Diskriminasi dua titik + -

Perasaan lokalis + -

Perasaan getar + -

Perasaan posisi + -

Trofi eutrofi eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks biseps + +

Refleks triceps + +

Refleks radius + +

Refleks ulna + +

Refleks Hoffman - -

Refleks Tromner - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil + +

Perasaan nyeri + +

Perasaan suhu + -

Diskriminasi dua titik + -

Perasaan lokalis + -

Perasaan getar + -

Perasaan posisi + -

3. Anggota gerak bawah (tungkai)

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan + +

Kekuatan 5-5-5 1-1-1

Tonus Normotonus normotonus

Trofi Eutrofi eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks Patella + +

Refleks Acchiles + +

Refleks Babinski - -

Refleks Chaddock - -

Refleks Schaefer - -

Refleks Oppenheim - -

Refleks Gordon - -

Refleks Gonda - .

Refleks Bing - -

Refleks Mendel Bechtrew - -

Refleks Rossolimo - -

Klonus paha - -

Klonus kaki - -

Test Laseque - -

Test Kernig - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil + +

Perasaan nyeri + +

Perasaan suhu + -

Diskriminasi dua titik + -

Perasaan lokalis + -

Perasaan getar + -

Perasaan posisi + -

E. Koordinasi, GAIT, Keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukan

Test Romberg : tidak dilakukan

Ataxia : tidak dilakukan

Diadokokinesis : -

Dismetri : -

F. Gerakan-gerakan Abnormal

Tremor : -

Athetose : -

Myocloni : -

Chorea : -

G. Alat Vegetatif

Miksi : dalam batas normal

Defekasi : dalam batas normal

Ereksi : dalam batas normal

H. Test Tambahan

Test Nafziger : -

Test Valsava : -

IV. RINGKASAN

Seorang laki-laki usia 51 tahun datanng dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri.

Awalnya timbul kesemutan sejak 3 hari sebelumnya, lalu mulai lemas dan tidak bisa

digerakkan. Anggota tubuh sebelah kiri berasa tebal dan tidak terasa saat disentuh. Mulut

merot ke kanan, bicara pelo, muntah -, nyeri kepala -, riwayat DM 10 sejak tahun yang

lalu tidak teratur berobat, riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu tidak teratur berobat.

Pemeriksaan Fisik:

GCS : E4M6V5

Keadaan umum : Compos mentis

Tek darah : 170/100 mmHg

Nadi : 84x/menit

Suhu : 36,20 C

Pernafasan : Thoracoabdominal

Kepala : mesocephal

Leher : pembesaran nnll (-), kaku kuduk (-)

N.Kranialis : Paresis N. VII sinistra sentral

Paresis N. XII sinistra

Motorik Superior Inferior

Gerakan : + / + + / +

Kekuatan : 5-5-5 / 1-1-1 5-5-5 / 1-1-1

Tonus : N/ N N / N

Trofi : E / E E / E

Refleks fisiologis : + / + + / +

Refleks patologis : - / - - / -

Klonus paha : - / -

Klonus kaki : - / -

Sensibilitas : + / + + / +

Vegetatatif : dalam batas normal

V. DIAGNOSIS

Diagnosis klinik : Hemiparesis sinistra spastik

Paresis N. VII sinistra sentral

Paresis N. XII sinistra

Hemihipestesi sinistra

Diagnosis topik : Suspek Capsula interna dextra

Suspek Thalamus dextra

Diagnosis etiologik: Stroke non hemorragik

VI. INITIAL PLANS

I. Dx : O : -

S : MSCT kepala

Tx : - IVFD RL 20tpm

- Vit B. Compleks I/8jam po

- Citicholin 1gram/1jam

- Aspilet 180 gram

- Ranitidin 50 mg/12jam

- Captopril 25 mg/8jam

- Konsul penyakit dalam

Mx : - KU

- TV

- Defisit neurologis

Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang

diderita, pemeriksaan yang akan dilakukan, dan terapi yang akan

diberikan.