BAB IPENDAHULUANA. Latar Belakang MasalahStroke adalah infark regional kortikal, subkortikal atau pun infark regional di batang otak yang terjadi karena kawasan perdarahan atau penyumbatan suatu arteri sehingga jatah oksigen tidak dapat disampaikan kebagian otak tertentu. Stroke merupakan penyebab utama kecacatan pada orang dewasa. Empat juta orang amerika mengalami defisit neurologi akibat stroke ; dua pertiga dari defisit ini bersifat sedang sampai parah. Kemungkinan meninggal akibat stroke inisial adalah 30% sampai 35% dan kemungkinan kecacatan mayor pada orang yang selamat adalah 35% sampai 40%. Sekitar sepertiga dari semua pasien yang selamat dari stroke akan mengalami stroke ulangan pada tahun pertama1 .

Secara umum stroke dapat dibagi menjadi 2. Pertama stroke iskemik yaitu stroke yang disebabkan oleh penyumbatan pada pembuluh darah diotak. Kedua stroke hemoragik yaitu stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah diotak. Faktor-faktor resiko stroke antara lain umur, hipertensi, diabetes mellitus, aterosklerosis, penyakit jantung, merokok dan obat anti hamil.

Skenario : Seorang wanita umur 64 tahun diantar suami dan anaknya ke IGD sebuah RS karena mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai kanannya. Suaminya mengatakan bahwa saat abngun tidur istrinya terjatuh dan menyadari bahwa lengan dan tungkai kanannya mengalami kelemahan. Pada saat tersebut istrinya juga merasakan kesemutan pada lengan dan tungkai kanannya. Setelah itu suami pasien mendapati bicaranya pelo. Namun pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri kepala dan mual maupun muntah.Dua hari yang lalu istrinya bercerita kalau tiba-tiba merasa sulit bicara, namun membaik dalam waktu kurang dari 1 jam.Anak pasien mengatakan bahwa 1 tahun yang lalu ibunya pernah mondok selama 1 minggu di rumah sakit karena sakit yang serupa. Setelah pulang dari RS ibunya sering lupa terhadap nama anak-anaknya dan sering menannyakan hal yang sama padahal sudah dijawab sebelumnya.Selama 4 tahun ini pasien control di Puskesmas secara teratur dan diberi obat tekanan darah tinggi. Pasien memiliki kegemaran makan makanan yang berlemak dan tidak pernah berolahraga.Oleh dokter jaga di RS, pasien disarankan rawat inap untuk mendapatkan pengobatan dan latihan untuk pemulihan. Pasien dan keluarganya setuju, dan menannyakan apakah pasien bias sembuh kembali.Melihat fenomena di atas, storke merupakan penyakit yang menjadi momok bagi manusia. Selain itu, stroke menyerang dengan tiba-tiba. Orang yang menderita stroke sering tidak menyadari bahwa dia terkena stroke. Tiba-tiba saja, penderita merasakan dan mengalami kelainan seperti lumpuh pada sebagian sisi tubuhnya, bicara pelo, pandangan kabur, dan lain sebagainya tergantung bagian otak mana yang terkena. Oleh karena itu penting bagi kita untuk mempelajari tentang patofisologi, mekanisme, manifestasi klinis, prosedur diagnostik dan penatalaksanaan stroke.

B. Rumusan Masalah1. Bagaimanakah definisi, epidemiologi dan etiologi stroke?

2. Bagaimanakah patofisiologi dari penyakit stroke?

3. Bagimanakah pembagian jenis stroke?

4. Apa sajakah gejala klinis yang timbul pada penderita stroke?

5. Apa sajakah pemeriksaan yang dibutuhkan untuk penegakan diagnosis stroke?

6. Bagaimanakah terapi untuk penderita stroke?

7. Bagaimanakah pencegahan stroke?

C. Tujuan1. Mengetahui definisi, epidemiologi dan etiologi stroke

2. Mengetahui patofisiologi stroke

3. Mengetahui klasifikasi stroke

4. Mengetahui gejala klinis pada penderita stroke

5. Memahami pemeriksaan yang dibutuhkan untuk penegakan diagnosis stroke

6. Memahami cara pengobatan dalam terapi stroke

7. Mengetahui cara pencegahan stroke

D. Manfaat1. Mahasiswa dapat memahami anatomi dan fisiologi system saraf.

2. Mahasiswa dapat mencari dan mengerti patologi pada penyakit neurologi khususnya stroke.

3. Mahasiswa dapat mengetahui kalsifikasi, kausa, diagnosis, penatalaksanaan, prognosis, dan rehabilitasi penyakit stroke.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Definisi Definisi WHO

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler.

Stroke

Adalah gangguan fungsi otak akut yang disebabkan terhentinya suplai darah ke otak dimana terjadi secara mendadak dan cepat dengan gejala sesuai dengan daerah fokal di otak yang mengalami gangguan.

B. EpidemiologiStroke dapat menyerang kapan saja, mendadak, siapa saja, baik laki-laki atau perempuan, tua atau muda. Diperkirakan satu sampai tiga orang akan mengalami stroke dan satu dari tujuh orang meninggal karena stroke. Insiden stroke timbul bervariasi, tergantung tempat atau negara, waktu, serta penderitanya. Insiden stroke di negara berkembang masih meningkat sedangkan di negara maju cenderung menurun. Penurunan ini mungkin disebabkan karena manajemen hipertensi, penyakit jantung dan penyakit metabolik di negara maju telah makin baik. Memang sebagian besar dari kasus stroke dapat diakatakan merupakan bukti kegagalan pengobatan hipertensi, penyakit jantung, dan penyakit metabolik.

Insiden stroke meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Setelah umur 55 tahun risiko stroke iskemik meningkat 2 kali lipat tiap dekade. Menurut Schutz penderita yang berumur antara 70-79 tahun banyak menderita perdarahan intrakranial. Laki-laki cenderung untuk terkena stroke lebih tinggi dibandingkan wanita, dengan perbandingan 1,3 : 1, kecuali pada usia lanjut laki-laki dan wanita hampir tidak berbeda. Laki-laki yang berumur 45 tahun bila bertahan hidup sampai 85 tahun kemungkinan terkena stroke 25%, sedangkan risiko bagi wanita hanya 20%. Pada laki-laki cenderung terkena stroke iskemik, sedangkan wanita lebih sering menderita perdarahan subarachnoid dan kematiannya 2 kali lebih tinggi dibandingkan wanita. Sampai sekarang faktor keturunan masih belum dapat dipastikan gen mana penentu terjadinya stroke, menurut Brass dkk., yang meneliti lebih dari 1200 kasus kembar monozygot dibandingkan 1100 kasus kembar dizygot, berbeda bermakna antara 17,7% dan 3,6%. Jenis stroke bawaan adalah cerebral autosomal dominat arteriopathy dengan infark subkortikal dan leukoenselopati (CADASIL) telah diketahui lokasi gennya pada kromosom 19Q12.Tingkat kejadian stroke di seluruh dunia tertinggi dialami oleh orang Jepang dan Cina, menurut Broderick dkk., melaporkan orang negro Amerika cenderung berisiko 1,4 kali lebih besar mengalami stroke perdarahan intrakranial, sedang orang kulit putih cenderung terkena stroke iskemik, akibat sumbatan ekstrakranial yang lebih banyak

C. Etiologi Faktor Risiko

Yang dimaksud dengan faktor risiko disini adalah faktor-faktor atau keadaan yang memungkinkan terjadinya stroke. Faktor-faktor tersebut dikelompokkan menjadi :

1. Faktor yang tidak dapat dikontrol : Umur, ras/bangsa, jenis kelamin, riwayat keluarga

2. Faktor yang dapat dikontrol :

1. Hipertensi

2. Diabetes Melitus

3. Transient Iskemik Attack

4. Post stroke

5. Perokok

6. Peminum alkohol

7. Obat kontrasepsi oral

8. Obesitas

9. Kurang aktifitas fisik

10. Hiperkolesterolemia/hiperlipidemia

11. Stres fisik dan mental

12. Hiperhomocysteinemia

Klasifikasi

Pada dasarnya stroke itu mempunyai 2 tipe yaitu Stroke Perdarahan (Stroke Hemorrhagic) dan Stroke Sumbatan (Stroke Ischemic/Stroke non Hemorrhagic).Berdasarkan perjalanan klinisnya, stroke non hemorrhagic dikelompokkan menjadi :

1. TIA (Transient Ischemic Attack)

Stroke tipe ini disebut juga stroke sepintas karena kejadiannya berlangsung sementara waktu, beberapa detik hingga beberapa jam, tapi tidak lebih dari 24 jam.

2. RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)

Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu

3. Progessive stroke (Stroke in Evolution)

Deficit neurology yang berlangsung secara bertahp dari ringan sampai makin lama makin berat.

4. Completed Stroke (Permanent Stroke)

Kelainan neurologis sudah menetap dan tidak bisa berkembang lagi.

Berdasarkan etiologinya stroke non hemorrhagic dikelompokkan menjadi :

1. Aterotrombotik

Yaitu penyumbatan pembuluh darah otak karena plaque

2. Kardioemboli

Yaitu penyumbatan pembuluh darah otak karena pecahan plaque dari pembuluh darah jantung.3. Arteritis

Yaitu pembuluh darah yang mengalami infeksi

Etiologi Stroke Non Hemoragik

1. Aterosklerosis

Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Endapan yang terbentuk menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah sehingga mengganggu aliran darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah.

2. Emboli

Benda asing yang tersangkut pada suatu tempat dalam sirkulasi darah. Biasanya benda asing ini berasal dari trombus yang terlepas dari perlekatannya dalam pembuluh darah jantung, arteri atau vena

3. Infeksi

Peradangan juga dapat menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju otak

4. Obat-obatan

Ada beberapa obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit umen pembuluh darah otak

5. Hipotensi

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.

Selain faktor-faktor diatas, penyebab lain bisa karena viskositas darah, sistem pompa darah dan penyakit jantung (penyakit jantung katup, miocard infark, penyakit jantung ischemic.

D. PatofisiologiPenghentian total aliran darah ke otak menyebabkan hilangnya kesadaran dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otah yang ireversibel terjadi setelah tujuh sampai sepuluh menit. Penyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang terbatas. Mekanisme dasar kerusakan ini adalah selalu definisi energi yang disebabkan oleh iskemia. Perdarahan jua menyebabkan iskemia dengan menekan pembuluh darah di sekitarnya. Dengan menghambat Na+/K+-ATPase, defisiensi energi menyebabkan penimbunan Na+ dan Ca+2di dalam sel, serta meningkatkan konsentrasi K+ ekstrasel sehingga menimbulkan depolarisasi. Depolarisasi menyebabkan penimbunan Cl- di dalam sel, pembengkakan sel, dan kematian sel. Depolarisasi juga meningkatkan pelepasan glotamat, yang mempercepat kematian sel melalui masuknya Na+ dan Ca+2. Pembengkakan sel, pelepasan mediator vasokonstriktor dan penyumbatan lumen pembuluh darah oleh granulosit kadang-kadang mencegah reperfusi, meskipun pada kenyataannya penyebab primernya telah dihilangkan. Kematian sel menyebabkan inflamasi, yang juga merusak sel di tepi area iskemik (penumbra).

Gejala ditentukan oleh tempat perfusi yang terganggu, yakni daerah yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut. Penyumbatan pada arteri serebri media yang sering terjadi menyebabkan kelemahan otot dan spastisitas kontralaterla, serta defisit sensorik (hemianestesia) akibat kerusakan girus lateral presentralis dan postsentralis. Akibat selanjutnya adalah deviasi okular, hemianopsia, gangguan bicara motorik dan sensorik, gangguan persepsi spasia, apraksia dan hemineglect. Penyumbatan arteri serebri anterior menyebabkan hemiparesis dan defisit sensorik kontralateral (akibat kehilangan girus presentralis dan postsentralis bagian medial), kesulitan bicara (akibat kerusakan area motorik tambahan) serta apraksia pada lengan kiri jika korpus kalosum anterior dan hubungan dari hemisfer dominant ke korteks motorik kanan terganggu. Penyumbatan bilateral pada arteri serebri anterior menyebabkan apatis karena kerusakan dari system limbic. Penyumbatan pada arteri serebri posterior menyebabkan hemianopsia kontralteral parsial (korteks visual primer) dan kebutaan pada penyumbatan bilateral. Selain itu, akan terjadi kehilangan memori (lobus temporalis bagian bawah). Penyumbatan arteri karotis atau basilaris dapat menyebabkan defisit di daerah yang disuplai oleh arteri serebri media dan anterior. Jika arteri koroid anterior tersumbat, ganglia basalis (hipokinesia), kapsula interna (hemiparesis) dan traktus optikus (hemianopsia) akan terkena. Penyumbatan pada cabang arteri komunikans posterior di thalamus terutama akan menyebabkan defisit sensorik. Penyumbatan total arteri basilaris menyebabkan paralisis semua ekstremitas (tetraplegia) dan otot-otot mata serta koma. Penyumbatan pada cabang arteri basilaris dapat menyebabkan infark pada serebelum, mesensefalon, pons dan medulla oblongata. Efek yang ditimbulkan tergantung dari lokasi kerusakan :

Pusing, nistagmus, hemiataksia (serebelum dan jaras aferennya, saraf vestibular).

Penyakit Parkinson (substansia nigra), hemiplegia kontralateral dan tetraplegia (taktus poramidal)

Hilangnya sensasi nyeri dan suhu (hipestesia atau anestisia) di bagian wajah ipsilateral dan ekstremitas kontralateral (saraf trigeminus dan traktus spinotalamikus).

Hipakusis (hipestesia auditorik; saraf koklearis), ageusis (saraf traktus salivarius), singultus (formasio retikularis).

Ptosis, miosis dan anhidrosis fasial ipsilateral (sindrom Horner, pada kehilangan persarafan simpatis).

Paralisis palatum molle dan takikardia (saraf vagus). Paralisis otot lidah (saraf hipoglosus), mulut yang jatuh (saraf fasial), strabismus (saraf okulomotorik, saraf abdusencs).

Paralisis pseudobulbar dengan paralisis otot yang menyeluruh (namun kesadaran tetap dipertahankan).

E. Gejala Klinis1. Adanya serangan defisit neurologis fokal, berupa kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai, atau salah satu sisi tubuh.

2. Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan, tungkai atau salah satu sisi tubuh. Baal atau mati rasa sebelah, terasa kesemutan, terasa seperti terkena cabai, rasa terbakar.

3. Mulut, lidah mencong bila diluruskan.

4. Gangguan menelan : sulit menelan, minum sering tersedak.

5. Bicara tidak jelas, sulit berbahasa, kata yang diucapkan tidak sesuai keinginan, pelo, sengau, bicaranya ngaco, kata-katanya tidak dapat dipahami (afasia). Bicara tidak lancar, hanya sepatah-sepatah kata yang terucap.

6. Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat.

7. Tidak memahami pembicaraan orang lain.

8. Tidak mampu membaca dan menulis, dan tidak memahami tulisan.

9. Tidak dapat berhitung, kepandaian menurun.

10. Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh

11. Hilangnya kendali terhadap kandung kemih, kencing yang tidak disadari.

12. Berjalan menjadi sulit, langkahnya kecil-kecil.

13. Menjadi pelupa (demensia).

14. Vertigo (pusing), atau perasaan berputar yang menetap saat tidak beraktifitas.

15. Awal terjadinya penyakit (onset) cepat, mendadak, dan biasanya terjadi pada saat beristirahat atau bangun tidur.

16. Hilangnya penglihatan berupa penglihatan yang terganggu, sebagian lapang pandang tidak terlihat, gangguan pandangan tanpa rasa nyeri, penglihatan gelap atau ganda sesaat.

17. Pendengaran hilang atau gangguan pendengaran, berupa tuli satu telinga atau pendengaran berkurang.

18. Menjadi lebih sensitif, menjadi mudah menangis atau tertawa.

19. Kebanyakan tidur atau selalu ingin tidur.

20. Kehilangan keseimbangan, gerakan tubuh tidak terkoordinasi dengan baik, sempoyongan, atau terjatuh.

21. Gangguan kesadaran, pingsan sampai tidak sadarkan diri (koma).

Gejala fokal dan tanda-tanda gangguan fungsi otak akan muncul sesuai dengan area jaringan otak yang mengalami gangguan aliran darah,

Sirkulasi Anterior OtakArea Teritorial/ fokal

A.Karotis Interna

Koroidalis AnteriorHipokampus, globus palidus, kapsula interna inferior

Serebri AnteriorKortex parietal dan fronto medial, korpus kolosum anterior

Serebri MediaKortex fronto-lateral, parietal, oksipital, dan temporal

Serebri Media cabang tentikulostriataNucleus caudatus, putamen, kapsula interna superior

Gejala Disfungsi HemisferikAfasia, apraxia atau agnosia; juga hemiparesis, hemisensorik dan defek visual.

Sirkulasi Posterior OtakArea Teritorial/ fokal

A.Vertebralis

Sereberalis Posterior InferiorMedula dan serebellum bagian bawah

A.Basilaris

Sereberalis Anterior InferiorSerebelaris media, pons bag bawah dan tengah

Serebelaris superoirPons bag atas, mesensefalon, serebellum bag atas

Serebri posteriorKortex, oksipital media dan temporal, korpus kolosum posterior, mesensefalon

Serebri post cab thalamoperforantes

Serebri post cab thalamogeniculatum

Gejala Disfungsi Batang otakComa,drop attack (lumpuh tiba2 tanpa ganggaun kesadaran), vertigo, nausea, vomitus, kelumpuhan N Cranialis, ataksia, defisit sensomotorik yg menyilang. Gejala non spesirik: hemiparesis, hemisensorik, defisit lapangan pandang.

F. Diagnosis1. Anamnesa : Pokok manifestasi stroke adalah hemiparesis, hemiparestesia, afasia, disartria dan hamianopia. Semantik memduduki tempat penting dalam anamnesa. Dalam anamnesa kita harus dapat mengerti maksud kata-kata yang diucapkan pasien dalam menggambarkan gejala yang dideritanya.

2. Diagnosa fisik : Pertama pemeriksaan ketangkasan gerak. Pada penderita stroke pasti terjadi gangguan ketangkasan gerak. Namun, kita perlu membedakan dengan gangguan ketangkasan akibat lesi pada serebelum. Pada penderita stoke gangguan ketangkasan gerak akan disertai gangguan upper motoneuron yang berupa :

a. Tonus otot pada sisi yang lumpuh meninggi.

b. Refleks tendon meningkat pada sisi yang lumpuh.

c. Refleks patologik positif (misal refleks Babinski, Chaddocck dan Oppenheim pada sisi yang lumpuh.

Jika lesi pada serebelum maka gangguan ketangkasan tidak disertai gangguan upper motoneuron. Kedua diagnosa klinis stroke. Pada penderita stroke, terjadi kerusakan pada beberapa atau salah satu arteri yang ada di otak. Kerusakan salah satu arteri akan menimbulkan gejala yang berbeda-beda sebagaimana yang telah dijelaskan ada patofisiologi stroke.

3. Pemeriksaan Laboratorium

Dilakukan pemeriksaan Neuro-radiologik, antara lain :

CT Scan: sangat membantu diagnosis dan membedakannya dengan perdarahan terutama pada fase akut

Angiografi cerebral: untuk mendapatkan gambaran yang jelas tentang pembuluh darah yang terganggu atau hasil CT Scan tidak jelas

Pemeriksaan Cerebrospinal: dapat membantu membedakan infark, perdarahan otak, baik perdarahan intraserebral maupun perdarahan subarachnoid.

4. Pemeriksaan Lain

Pemeriksaan yang menentukan faktor risiko : Hb, Ht, leukosit, eritrosit, LED

Komponen kimia darah, gas, elektrolit

Doppler, ECG.