Bed Side Teaching

Preceptor:

Gatot C Pratama dr., Sp.S

Hafiz Budhiman

Fithri Lathifah

Identitas Umum

Nama : Ny. N

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 66 tahun

Pekerjaan : IRT

Status Marital : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Jl. Sersan sodik

Tanggal pemeriksaan : 25 Maret 2015

Keluhan Utama

Lemah di tangan dan kaki kanan

Anamnesa (aloanamnesis) Anamnesa khusus:

Pasien datang dengan ke RSU Salamun dengan keluhan lemas di tangan kanan dan kaki kanan. Keluhan muncul 7 hari yang lalu, dirasakan tiba-tiba saat bangun tidur. Pasien mengaku tidak dapat menggerakan tangan kananya sedikitpun, akan tetapi kaki kanan masih bisa digerakan walaupun terasa lemas. Beberapa saat kemudian keluarga pasien mengaku keluhan semakin memburuk, sehingga kaki dan tangan pasien tidak dapat digerakan sama sekali.

Keluhan disertai dengan bicara tidak jelas, tersedak waktu makan dan minum, bibir mencong ke kiri. Pasien mengaku 1 minggu sebelumnya terdapat riwayat bengkak-bengkak pada kedua tungkai. Keluhan tidak disertai dengan penurunan kesadaran, nyeri kepala hebat, mual, muntah, demam, dan kejang. Keluhan seperti ini baru dirasakan pertama kali oleh pasien.

Pasien memiliki riwayat darah tinggi tidak terkontrol sejak ± 2 tahun yang lalu. Riwayat penyakit gula, ginjal, dan jantung disangkal oleh pasien. Pasien mengaku dikeluarganya terdapat riwayat darah tinggi juga. Keluhan yang sama dikeluarga disangkal oleh pasien. Riwayat benturan dikepala disangkal oleh pasien. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok atau meminum alcohol.

Pasien memiliki kebiasaan memakan-makanan yang asin. Aktivitas sehari-hari biasanya pasien mengerjakan pekerjaan rumah tangga sejak subuh.

Keluarga pasien mengaku setelah dirawat selama 6 hari keluhan telah membaik. Makan dan minum sudah tidak tersedak, kaki kanan sudah tidak lemah lagi, namun berbicara masih tidak jelas, dan tangan kanan masih lemah.

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum Kesadaran : Compos Mentis

(E=4, V=5, M=6) Tekanan darah : 160/100

mmHg Nadi = HR : 66x/menit,

irregular Respirasi : 20x/menit Suhu : 37⁰C Gizi : Cukup

Status Interna Kepala : normocephal

Mata Konjungtiva : anemis - / -

Sklera : ikterik - / -

Pupil : isokor, refleks cahaya +/+

Leher : pembesaran KGB tidak teraba,

JVP tidak meningkat

Thoraks : Bentuk dan gerak simetris

Jantung : Bunyi Jantung S1-S2 irreguler, Murmur (-) Gallop (-)

Paru-paru : VBS kiri = kanan

Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Datar, lembut

Hepar/Lien tidak teraba

Bising usus (+) / tidak meningkat

Ekstremitas : sianosis -/-, edema -/-

Kulit : turgor baik

Pemeriksaan Khusus

Sistem Saraf Otonom Miksi : Dalam Batas Normal. Defekasi : Dalam Batas Normal. Keringat : Dalam Batas Normal. Lainnya : Dalam Batas

Normal.

 

Pembuluh Darah Kepala : Dalam Batas

Normal. Leher : JVP tidak meningkat. Lainnya : Dalam Batas Normal.

 

Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan Mental

A. UmumIsi kesadaran : Baik.Hubungan Psikis : Baik.Emosi : Baik.

Pemeriksaan Khusus

B. Fungsi Luhur

Tangan dominan : sulit diidentifikasi

Orientasi Waktu : sulit diidentifikasi

Orientasi Orang : sulit diidentifikasi

Orientasi Tempat : sulit diidentifikasi

Ingatan Jangka Pendek : sulit diidentifikasi

Ingatan Jangka Panjang : sulit diidentifikasi

Kalkulasi : sulit diidentifikasi

Lainnya:Apraksia : (-)

Afasia Motorik/sensorik : (-)

Anosognosia : (-)

Astereognosia : (-)

Agrafia : (-)

Status Neurologis

1. Penampilan

Kepala : Normocephal

Collumna vertebra: kesan : tidak ada deformitas

2. Rangsang Meningen

Kaku Kuduk : (-)

Brudzinski I, II, III : (-)

Laseque : (-)

Kernig : (-)

3. Saraf Otak

I : penciuman baik

II : Tajam Pandangan : Tidak dilakukan

Lapang Pandang : Tidak dilakukan

Oftalmoskopi : Tidak dilakukan

III,IV,VI: Gerakan Bola Mata : baik ke segala arah

Pupil Ukuran : bulat, sentral, reguler, isokor D=3/3

Refleks Cahaya : +/+

V: Sensoris:

Cabang oftalmik : sulit dinilai

Cabang maksilaris : sulit dinilai

Cabang mandibularis : sulit dinilai

Refleks kornea : normal / normal

Motorik :Temporal dan masseter normal/normal

VII: Nasolabial fold : -/+ Kerut dahi : +/+ Mata :

lagophtalmos -/- Sensoris 2/3 depan lidah : sulit diidentifikasi

VIII: Rinne : Tidak dilakukan Weber : Tidak dilakukan Swabach : Tidak dilakukan

IX, X: Arcus Faring : simetris Uvula : ditengah Gag refleks : tidak dilakukan

XI: Sternocleidomastoid : tidak ada kelainan Trapezius : Tidak ada

kelainan

XII: Deviasi : lidah ke kanan

(tidak begitu spesifik) Atrofi : Ada Fasikulasi : Tidak ada

4.Motorik

Kekuatan Anggota badan atas :

3/5 Anggota badan bawah : 5/5

5. Sensorik Anggota badan atas : sulit dinilai Batang tubuh : sulit dinilai Anggota bawah badan : sulit dinilai

Refleks Fisiologis

Fisiologis

Kanan Kiri

Biceps + ↑ +

Triceps + ↑ +

Radiobrachialis + ↑ +

Pattela +(N) +

Achilles +(N) +

Refleks Patologis

Babinski + -

Chaddock + -

Oppenheim - -

Gordon - -

Sheiffer + -

Rossolimo - -

Mendel-bechterew - -

Hoffman-trommer - -

Refleks Primitif

Primitif

Glabella - -

Palmomental - -

Snout - -

Graps --

RESUME Hemiparesis dextra Disartria Sulit makan dan minum Riwayat darah tinggi dan bengkak di

tungkai (+)

PE : Tekanan darah : 160/100 mmHg. Nadi : 66x/menit, irregular. Jantung : Bunyi Jantung S1-S2 irregular.

VII: Nasolabial fold -/+

XII: Deviasi lidah ke kanan (tidak begitu spesifik)

Reflex fisiologis : bisep, trisep, radiobrachialis + meningkat di kanan

Reflex patologis : Babinski +/-, chaddock +/-, sheiffer +/-

Siriraj Stroke Score:

Nilai SSS Diagnosa

> 1 Pendarahan otak

< -1 Infark otak

-1 < sss < 1 Meragukan (gunakan kurva atau CT scan)

Diagnosa Banding

Stroke infark cardioemboli system karotis kiri dengan farktor risiko hipertensi gr II dan aritmia

Stroke infark athertrombotik system karotis kiri dengan farktor risiko hipertensi gr II dan aritmia

Usulan Pemeriksaan

Darah HB, leukosit, Ht, trombosit, GDS, ureum, kreatinin, elektrolit, profil lipid

EKG Foto thoraksCT scan

Diagnosa Kerja

Stroke infark cardioemboli system karotis kiri dengan farktor risiko hipertensi gr II dan aritmia

Terapi

Umum :

stabilisasi jalan nafas dan pernafasan : beri O2

Stabilisasi hemodinamika: beri cairan koloid atau kristaloid intravena

Tirah baring

Fisioterapi pasif beberapa kali sehari

Diet makanan sesuai faktor risiko ( diet rendah lemak, rendah garam)

Monitoring tanda-tanda vital

Pro rehabilitasi medic

Pro dokter syaraf

Terapi

Khusus : IVFD RL 20 tpm

Amlodipine 1x5mg

Hydrochlorothiazide 1x12,5 mg

Clopidogrel 1x75mg

Citicoline 2 x 500mg

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad

malam Quo ad sanationam : dubia ad

malam

TERIMAKASIH