KepadaYth.Ketua DPP PERSAGI Bali

Di Denpamr

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawatr ini:

Nama

Tempat dan Tanggal Lahir

Alamatnrmatr

TelpHpEmilTempatkojaAlamattempat ketja

Mohon didaftar sebagai anggota PERSAGI Bali. Sebagai syarat administrasibersama ini kami mmpikan:

l. Pas foto borwama latar belakang meralr 4 x 6 cm : 2 lembar.2. Foto copy ija"ahyang dilegalisir2lembar.3. Biaya aOniinistrasi Rp. 50.0tX),

Atas pertratian dan kerja sama yang baik saya ucrykan terirna kasih.

Denpasar,

Hormat say4