STATUS THT

I. ANAMNESISIdentitasNama:Jenis Kelamin: Umur: tahunAlamat: Pekerjaan: Tanggal periksa: Anamnesis dilakukan pada Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Pemakaian Obat-obatan

II. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal: pukul: WIBKeadaan umum :Tanda-tanda VitalTekanan Darah:Frekuensi Nadi:Frekuensi Napas:Suhu:

STATUS LOKALISTelingaInspeksi, PalpasiTelinga kananTelinga kiri

Aurikula

Hiperemis :Edema :Massa :Hiperemis :Edema :Massa :

Preaurikula

Hiperemis : Fistula :Edema :Massa :Hiperemis : Fistula :Edema :Massa :

RetroaurikulaHiperemis : Fistula :Edema :Massa :Hiperemis : Fistula :Edema :Massa :

Palpasi

Nyeri pergerakan :Nyeri tekan tragus :Nyeri tekan aurikula :Nyeri pergerakan :Nyeri tekan tragus :Nyeri tekan aurikula :

Otoskopi :Telinga kananTelinga kiri

MAE Edema :Hiperemis :Massa :Sekret :Serumen :Edema :Hiperemis :Massa :Sekret :Serumen :

MembranTimpaniPerforasi :Warna :Hiperemis :Refleks Cahaya :

Perforasi :Warna :Hiperemis :Refleks Cahaya :

Tes Pendengaran Fungsional (Tes Pendengaran / Garpu Tala)TesTelingakananTelingakiri

Rinne

Weber

Schwabach

Kesan:

Hidung dan Sinus ParanasalInspeksi, Palpasi : Kemerahan pada daerah hidung ( ) Deviasi tulang hidung () Bengkak daerah hidung ( ) dan sinus paranasal () Krepitasi tulang hidung (), nyeri tekan hidung ( ) dan sinus paranasal (frontal ( ); maksilaris ( ); ethmoidalis ( )

Rinoskopi Anterior :Rinoskopi anteriorCavumnasi dextraCavumnasi sinistra

Mukosa hidung

Hiperemis :Massa :Sekret :Atrofi :Mukus :Pucat :Hiperemis :Massa :Sekret :Atrofi :Mukus :Pucat :

SeptumDeviasi :Dislokasi :Deviasi :Dislokasi :

Konka inferior dan mediaHipertrofi :Atrofi :Sekret :Hipertrofi :Atrofi :Sekret :

Meatus inferior dan mediaSekret :Polip :Sekret :Polip :

Rinoskopi Posterior :

TenggorokanInspeksi, Palpasi :MukosaOrofaring :Hiperemis :Massa :Nyeri :

Tonsil

Laringoskopi Indirek :

III. RESUME

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. DIAGNOSISDiagnosis kerja: Diagnosis banding:

VI. TATALAKSANANon Medikamentosa :

Medikamentosa :

VII. PROGNOSISAd vitam: Ad functionam: Ad sanactionam: