STATUS PASIEN BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAFP3D FK UNISBA - RS. ALIANSI

NAMA PASEIN : ..................................................... No. RM : ................................................

UMUR : .....................................................

TANGGAL : .................................................... Pemeriksa : ...............................................

DARI : Os sendiri/ ayah/ ibu

Orang lain ................................

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA; KEBIASAAN; KEADAAN SOSIAL :

PEMERIKSAAN UMUM JASMANI :

A. KEADAAN UMUM :

UKURAN BADAN :

KEADAAN GIZI :

KULIT :

TANDA-TANDA VITAL

TEKANAN DARAH : KANAN : ....................... mmHg KIRI : .................... mmHg 1

NADI : FREKUENSI : ................/menit IRAMA :............. ISI :............

PERNAFASAN : FREKUENSI : TERATUR/TIDAK TERATUR

JENIS :

SUHU :

B. PEMERIKSAAN INTERNE :

C. PEMERIKSAAN KHUSUS :

KEPALA :

LEHER :

TULANG BELAKANG :

SISTEM SARAF OTONOM

MIKSI :

DEFEKASI :

KERINGAT :

LAINNYA :

PEMBULUH DARAH

KEPALA :

LEHER :

LAINNYA :

PEMERIKSAAN MENTAL

A. UMUM

ISI KESADARAN :

HUBUNGAN PSIKIS :

EMOSI :

B. FUNGSI LUHUR

TANGAN DOMINAN

ORIENTASI WAKTU

2

ORANG

TEMPAT

INGATAN JANGKA PENDEK

JANGKA PANJANG

KALKULASI

LAINNYA : APRAKSIA

AFASIA MOTORIK/SENSORIK

ANOSOGNOSIA

ASTEREOGNOSIA

AGRAFIA

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK :

A. PEMERIKSAAN UMUM :

TINGKAT KESADARAN :

SIKAP TUBUH :

B. TANDA-TANDA RANGSANGAN SELAPUT OTAK

KAKU KUDUK :

LASEQUE : KANAN KIRI

LASEQUE MENYILANG : KANAN KIRI

KERNIG : KANAN KIRI

BRUDZINSKY I :

BRUDZINSKY II :

BRUDZINSKY III :

C. KOORDINASI :

EKWILIBRIUM

BERDIRI CENDERUNG JATUH KE

DENGAN MATA TERBUKA KANAN KIRI NORMAL

DENGAN MATA TERTUTUP KANAN KIRI NORMAL

JALAN

CARA JALAN TERUS KANAN KIRI NORMAL

CARA JALAN MEMBELOK KANAN KIRI NORMAL

TANDEM KANAN KIRI NORMAL

TES JARI TUMIT KANAN KIRI NORMAL

TES ROMBERG KANAN KIRI NORMAL

DEPAN BELAKANG

NON EKWILIBRIUM KANAN KIRI

3

TES TELUNJUK-HIDUNG

TES TELUNJUK-TELUNJUK

TES TUMIT-LUTUT

PAST POINTING KE

DISDIADOKOKINESIS

REBOUND

LAINNYA

D. SARAF OTAK

I. OLFAKTORIUS (TES PAKAI BAHAN .................................................)

ANOSMI HIPOSMI

PAROSMI :

II. OPTIKUS :

TAJAM PANDANGAN (TIDAK DIKOREKSI) OD OS

TAJAM PANDANGAN (DIKOREKSI) OD OS

LAPANG PANDANG OD OS

VOD VOS

KANAN KIRI

OD OS

OFTALMOSKOPI :

PAPIL :

A/V :

PERDARAHAN :

LAINNYA :

OPTOKLINETIK

OPTALMODINAMOMETER

III, IV, VI OKULOMOTORIUS, TROCLEARIS, ABDU CENS

FISURA PALPEBRA KA KI

PTOSIS

POSISI MATA (DIAGRAM)

EKSOFTALMUS; ENOFTALMUS

DIPLOPIA

TEKANAN BOLA MATA

HORNER

GERAKAN BOLA MATA (MASING-MASING DAN KONJUGAT)

NYSTAGMUS

KONVERGENSI

PUPIL UKURAN KA KI BENTUK

4

REAKSI CAHAYA DIREK KA KI KONSENSUIL KA KE KI

KI KE KA

REFLEKSI CILIOSPINAL

V. TRIGEMINAL KANAN KIRI

MOTORIK

SENSORIK

CABANG OFTALMIK

CABANG MAKSILARIS

CABANG MANDIBULARIS

REFLEKS KORNEA

VII. FASIAL

MOTORIK (VOLUNTER, EMOSIONAL )

KECAP 2/3 DEPAN LIDAH (SEBUTKAN BAHAN TES)

HIPERAKUSIS

LAKRIMASI

VIII. AKUSTIK (OTOSKOPIK) KANAN KIRI

COHLEAR : SUBJEKTIF (TINITUS)

HIPERAKUSTIK

TAJAM PENDENGARAN

RINNE

WEBER

VERTIBULAR : KALORIK

IX, X. GLOSOFARINGEAL, VAGUS

GERAKAN PALATUM DAN UVULA

REFLEKS MUNTAH

MENELAN

TES KALIMAT/SUARA

XI. ASCESORIUS (PARESE, TONIK, SPASME)

XII. HIPOGLOSUS

DEVIASI

FASIKULASI

ATROFI

E. SISTEM MOTORIK KEKUATAN KONTRAKSI (SKALA 0 - 5)

5

KEADAAN OTOT (TONUS, MASSA, NYERI TEKAN, FASIKULASI)

GERAKAN INVOLUNTER (TIPE FREKWENSI DARI GERAKAN)

F. FISIK SENSORIK ARSIR DEFISIT MENURUT SIMBOL : R = RASA N = NYERI S = SUHU NYERI DALAM (ACHILLES, TESTIKEL) POSISI VIBRASI 2 TITIK STEREOGNOSIA EXTINCTION GRAPHESTESIA LOKALISASI

G. REFLEKS-REFLEKS

REFLEKS KA KI REFLEKS KA KI REFLEKS KA KI

BISEPS LATERAL ATAS ABDOMEN

HOFFMANTROMMER

TRISEPS LATETAL BAWAH ABDOMEN

KLONUS PATELLA

RADIAL KREMASTER KLONUS ACHILLESPATELLA ANAL MEMEGANGACHILLES BABINSKI MENCUCURAHANG CHADDOCK PALMOMENTAL

SARAF TEPI (CHOVSLTEK, TROUSSEAU, PALPASI, PERKUSI)

DIAGNOSA BANDING :

DIAGNOSA KERJA :

PEMERIKSAAN SELANJUTNYA :

6

PENGOBATAN :

PROGNOSA :

Quo ad vitam :

Quo ad functionam :

7