status psikiatri kasus kelompok seila syukran reani wildan fix

7/23/2019 STATUS PSIKIATRI Kasus Kelompok Seila Syukran Reani Wildan Fix

1/15

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Y

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 32 tahun

Tanggal Lahir : 04 Desember !"2

#gama : $slam

%u&u bangsa 'Negara : %un(a ' $n()nesia

%tatus Perni&ahan : *eni&ah

Pen(i(i&an Tera&hir : %*P

Pe&er+aan : $bu ,umah Tangga

#lamat : Kp. -ib)(as ,T 4'004 Ke. -i&embar Ja/a arat

Tanggal *asu& ,% : P)li&lini& psi&iatri tanggal 01 Desember 203

II. RIWAYAT PSIKIATRI

#ut)anamnesis (engan pasien (i angsal Kresna anita pa(a tanggal 0!

Desember 203

A. Keluhan Utama

Pasien marahmarah ti(a& +elas sebabnya se+a& 2 minggu %*,%

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien (iantar &e P)li&lini& Psi&iatri )leh suaminya. Pasien sering marah

marah tanpa sebab yang +elas mu(ah tersinggung sering teria&teria& pasien +uga

su(ah (ianggap mengganggu ling&ungan se+a& 2 minggu yang lalu. Pasien sering

merusa& peralatan rumah tangga berbiara terus terta/a sen(iri ter&a(ang

menyanyi sulit ti(ur (i malam hari (an uriga terha(ap )rang)rang (i se&itarnya.

1


2/15

Pasien merasa bahagia (an selalu bersyu&ur &epa(a #llah a&an &arunia

yang (iberi&anNya (alam hi(up pasien. Pasien menga&u bah/a pasien mulai

sa&it seperti ini se+a& &ep)na&an &esayangannya meninggal 3 tahun yang lalu

a&ibat &eela&aan lalu lintas. %e+a& saat itu pasien merasa sering (i&un+ungi

ar/ah &ep)na&annya tersebut (an ia berpesan untu& men+aga ana&nya (an

mengi&hlas&an &epergiannya. #r/ah tersebut +uga mengata&an bah/a suami

pasien sering memu&uli ana& bungsu pasien (i rumah. #r/ah tersebut ber/u+u(

se)rang la&ila&i menyerupai &ep)na&annya mengena&an ba+u K)&) putih (an

sarung hitam. Pasien +uga menga&u sering (i&un+ungi &a&e&nya yang tinggal (i

*e&&ah (an sa&ti man(raguna saat pasien lalai sh)lat ataupun iba(ah.

Pasien ti(a& merasa sa&it +i/a hanya sa&it (arah tinggi sa+a. Namun suami

pasien menganggap pasien sa&it +i/a (an su(ah men+a(i aib &eluarga. %aat

(i/a/anara pasien (apat membaa beberapa ayat al5uran bernyanyi (engan

riang lagu 6-intai #&u Karena #llah7 (an menga&u lagu tersebut a(alah

&arangannya sen(iri. %etiap &ali ter(engar suara &la&s)n pasien mengata&an

bah/a suara itu menyuruhnya (iam (an agar ti(a& banya& biara &arena a&an a(a

&eluarganya yang mati (an terium )leh pasien bau bang&ainya seperti halnya

mema&an (aging sau(ara sen(iri.

Pasien merasa hi(upnya ber&eu&upan suami be&er+a sebagai TN$

(an pasien i&ut membantu menari na8&ah (engan ber+ualan ba+u. Pasien

menga&u hubungan (engan suaminya bai&bai& sa+a. Tetapi suaminya sering

mela&u&an &e&erasan pa(a pasien &arena menyang&a pasien seling&uh. Pasien

pernah (iba)& (i lengan &iri (an (ilempar peahan &aa (i lengan &anan.

. Riwayat Gangguan Se!elumnya. ,i/ayat Psi&iatri %ebelumnya

Pasien su(ah pernah (ira/at (i ,%** &arena gangguan +i/a pa(a tahun

2000 saat itu pasien men+alani peng)batan &arena sering marahmarah tanpa

sebab +uga. %aat tiba (i rumah pasien ti(a& rutin minum )bat yang (iberi&an )leh

()&ter psi&iatri.

2. ,i/ayat Penya&it *e(is Lainnya

2


3/15

Pasien menga&u memili&i penya&it (arah tinggi se+a& tahun yang

lalu (an ti(a& minum )bat rutin. Pasien ti(a& pernah mengalami &e+ang

ti(a& pernah mengalami trauma yang mene(erai &epala (an ti(a& pernah

mengalami penya&it berat yang berpengaruh terha(ap &)n(isinya saat ini.

%elain itu pasien +uga ti(a& mengalami penya&it lain seperti D* &an&er (an

penya&it &r)nis lainnya.

3. ,i/ayat Penggunaan 9at Psi&)a&ti8 (an #l&)h)l

Pasien menga&u ti(a& pernah mengguna&an nar&)ba (an minum

al&)h)l maupun r)&)&.

D. Riwayat Kehi"u#an Pri!a"i

. Prenatal (an perinatal

Pasien (i &an(ung selama ! bulan )leh $bunya (an ti(a& pernah a(a

masalah selama &ehamilannya. Pasien (i lahir&an seara n)rmal (engan

(it)l)ng )leh bi(an (i Pus&esmas. Pasien lahir (engan sehat (an ti(a&

mengalami trauma saat lahir atau pun aat ba/aan. Pasien merupa&an ana&

yang (iharap&an )leh &eluarganya.

2. *asa&ana&a/al 03 tahun;

Pasien tumbuh (an ber&embang sehat sesuai (engan usianya seperti ana&

lainnya. Pasien menerima #%$ (ari ibu selama 2 tahun &urang. $a tinggal (an

men(apat&an &asih sayang yang u&up (ari &e(ua )rang tuanya.

3. *asa &ana& pertengahan 3 tahun;Pasien mulai men+alani pen(i(i&an se&)lah (asar saat usia < tahun. Pasien

ti(a& pernah tinggal &elas selama (u(u& (i bang&u se&)lah. Keti&a pulang (ari

sse&)lah ia +arang bermain (engan temantemannya. Pasien lulus se&)lah

(asar tepat /a&tu

4. *asa Kana& #&hir (an ,ema+a

3


4/15

1.*asamasa De/asa

Riwayat Pen"i"ikan

Pasien hanya men+alani pen(i(i&an (i ma(rasah ibti(aiyah sampai ting&at

1 ti(a& menerus&an &e +en+ang yang lebih tinggi (i&arena&an pasien ti(a&

ingin se&)lah lagi.

Riwayat Peker$aan

Pa(a tahun 200 pasien pernah be&er+a sebagai pembantu rumah tangga

(an +uga buruh ui (i Dep)& namun hanya be&er+a sampai setahun &emu(ian

berhenti &arena ti(a& betah (an &embali lagi &e &ampung halamannya.

RiwayatPernikahan%Ber#a&aran% Ber#a'angan%P'ik('ek'ual

Pasien meni&ah su(ah 2 &ali. Perni&ahan yang pertama meni&ah (engan

)rang Lampung. %aat itu &eti&a suami ingin memba/a pasien untu& tinggal (i

Lampung ayah pasien ti(a& mengi=in&an &arena ayah pasien ti(a& rela

ana&nya pergi +auh (ari (irinya. Karena hal ini pasien &emu(ian (ierai&an

)leh suami yang pertama. Pa(a perni&ahan yang pertama pasien ti(a&

(i&aruniai ana&. Kemu(ian pa(a tahun 2003 pasien meni&ah lagi (engan )rang

#eh. Pa(a perni&ahan ini pasien (i&aruniai 3 )rang ana& ana& pertama la&i

la&i umur " tahun ana& &e(ua la&ila&i umur 1 tahun (an ana& &etiga

perempuan umur 1 bulan. Pa(a tahun 20 pasien (itinggal )leh suaminya

yang meni&ah lagi.

Riwayat AgamaPasien merupa&an pemelu& agama $slam. Pasien sese&ali i&ut penga+ian.

%emen+a& sa&it pasien ti(a& mela&sana&an sh)lat 1 /a&tu. Pasien sering marah

&eti&a (isuruh sh)lat.

Akti)ita' S('ial

Pasien sese&ali mengi&uti penga+ian yang (ia(a&an (i &ampungnya.

Pasien +arang berintera&si (engan tetangga.

4


5/15

Riwayat Pelanggaran *ukum

Pasien ti(a& memili&i ri/ayat berurusan (engan p)lisi atau pelanggaran

hu&um lainnya.

E. Situa'i kehi"u#an 'ekarang

#yah pasien be&er+a sebagai petani yang harus mena8&ahi biaya hi(up

istrinya pasien (an 3 )rang ana&nya. $bu pasien ti(a& be&er+a namun sese&ali

membuat anyaman &ipas untu& menambah pemasu&an yang (i+ual &e pasar.

+. Riwayat Keluarga

Pasien merupa&an ana& pertama (ari empat bersau(ara. #(i& &e(ua

pasien perempuan (an su(ah meni&ah (an punya ana&. #(i& &etiga pasien la&i

la&i (an a(i& &eempat perempuan su(ah be&er+a (an su(ah ti(a& tinggal serumah

lagi (engan )rang tuanya. Pasien (an tiga )rang ana&nya tinggal bersama ayah

(an ibunya semen+a& (ierai suaminya pa(a perni&ahan &e(ua.

5


6/15

G. Per'e#'i Pa'ien tentang Diri "an Kehi"u#an

. $mpian

%aat &eil (ulu pasien beritaita men+a(i se)rang guru.

2. %istem Nilai

Pasien memili&i se(i&it pemahaman terha(ap penya&it tetapi +uga

se&aligus menyang&alnya pa(a /a&tu yang bersamaan.

3. D)r)ngan Kehen(a&

6


7/15

Pasien ingin segera &eluar (ari rumah sa&it &arena ti(a& betah (engan

suasananya (an ingin bertemu (engan ana&nya.

4. Persepsi ling&ungan terha(ap (irinya

Keluarga pasien merasa a(a yang berubah (engan pasien se+a& 2 tahun

yang lalu &arena perila&unya ti(a& &un+ung membai& mes&ipun su(ah

(iba/a &e )rang pintar sehingga pasien (iba/a &e ,%**.

III. PE,ERIKSAAN STATUS ,ENTA-

er(asar&an pemeri&saan pa(a tanggal " N)>ember 203:

A. De'kri#'iUmum

. Penam#ilan

Pasien se)rang perempuan berpenampilan sesuai umur bentu& ba(an

se(ang ber&ulit sa/) matang. Pa(a saat pemeri&saan pasien mema&ai

&eru(ung ber/arna hitam &a)s lengan pan+ang ber/arna pin& (an elana

pan+ang ber/arna abuabu.

/. Ke'a"aran

Pasien &)mp)s mentis.

0. Perilaku "an akti)ita' #'ik(m(t(r

%elamapemeri&saanpasienmen+a/ab semua pertanyaan pemeri&sa (an

(apat (u(u& (engan tenang.

1. Pem!i&araan

Pasien berbiara lanar int)nasi (an >)lume se(angarti&ulasi+elas

intensitassuarase(ang.

2. Sika# terha"a# #emerik'aPasien menun+u&&an si&ap yang&))perati8.

B. ,((" "an A3ek

*))( : hip)tim

#8e& : terbatas

Keserasian : ti(a& serasi

. Gangguan Per'e#'i

7


8/15

Pasien memili&i ri/ayat halusinasi au(it)ri& berupa men(engar suara

suara berupa perintah (an suara temannya yang su(ah meninggal ber&)mentar

+uga halusinasi >isual berupa melihat &untilana&. %aat ini halusinasi su(ah

ti(a& a(a.

D. Pikiran

Pr)ses (an entu& Pi&ir : &)heren

$si Pi&ir : /aham &e+ar

E. Ke'a"aran "an K(gni'i

1. Tara8 Kesa(aran: Compos mentis

2. ?rientasi

a&tu : ai& pasienmengetahuihari tanggal(antahunsaat(itanya )leh pemeri&sa.

Tempat: ai& pasienmengetahui(imanaiabera(a

se&arang.

?rang : ai& pasienmengenalipemeri&sa saat (itanya

siapa nama pemeri&sa(annama&eluarganya.

3. Daya $ngat

%egera:ai& pasien (apat menyebut&an nama nama ben(a yang

(isebut&an )leh pemeri&sa berupa pulpen

&ursi ba+u.

Jang&a Pen(e&: ai& pasien (apat mengulang 3&ata yang

(isebut&an sebelumnya.

Jang&a menengah : ai& pasien (apat menerita&an &egiatan

pa(a beberapa minggu tera&hir.

Jang&a Pan+ang :ai& pasien(apatmenerita&an masa

se&)lahnya&eti&a (itanya )leh pemeri&sa.

4. K)nsentrasi :

Terganggu pasien&esulitan menghitung pengurangan 00

(i&urangi @ pengurangan pasien hanya benar se&ali yangberi&utnya salah.

5. Perhatian:

ai& pasien(apatmemusat&an mempertahan&anperhatian &eti&a

(itanya )leh pemeri&sa.

6. Kemampuan membaa (an menulis :

ai& pasien (apat membaa tulisan yang (itun+u& pemeri&s

a/alaupun se(i&it terbata (an (apat menulis&an nama leng&apnya.

7. Pi&iran abstra& :

8


9/15

Terganggu pasien ti(a& mengetahui (an mengerti peribahasa yang

umum seperti6t)ng &)s)ng nyaring bunyinya.7

8. Kemampuan >isu)spasial :

Terganggu pasien ti(a& mampu menggambar&an ling&aran (an

segiempat.

9. $ntelegensia (an in8)rmasi :

$ntelegensia pasien bai&. Kemampuan in8)rmasi bai&.

10. Kemampuan men)l)ng (iri :

ai& pasien (apat mela&u&an a&ti>itassehariharisen(iri.

+. Pengen"alian Im#ul'

Pasien (apat mengen(ali&an (irinya sen(iri.

G. Daya nilai "an tilikan

. Dayanilais)sial :

ai& pasien mengetahui bah/a marahAmarah (an memu&ul )rang

lain a(alah perbuatan yang salah.

2. U+iDayanilai :

ai& &eti&a pemeri&sa menga+u&an pertanyaan 6apa yang a&an

(ila&u&an +i&a menemu&an ()mpet (i+alan7 pasien mengata&an

a&an (i&embali&an langsung +i&a ti(a& &etemu a&an (isimpan.

3. Penilaianrealita :

Ter(apat gangguan (alam menilai realita pasien pernah memili&i

halusinasi au(it)ri& (an >isual.

4. Tili&an:

Tili&an2yaitupasienmemili&i se(i&it pemahaman terha(ap

penya&itnya tetapi +uga se&aligus menyang&alnya pa(a /a&tu yang

bersamaan.

*. Tara3 "a#at "i#er&aya

%eara &eseluruhan pasien (apat (iperaya.

I4. PE,ERIKSAAN DIAGN5STIK -EBI* -AN6UT

A. Statu' Internu' 7Pemerik'aan tanggal 8 N()em!er /90:

Kea(aan umum : ai&

Kesa(aran : K)mp)s mentis

Te&anan (arah : 0'@0 mmBg

Cre&uensi napas : "'menit

Cre&uensi na(i : "0'menit teratur &uat

%uhu : 3


10/15

erat a(an : us &ranialis : ;

1. *)t)ri& :Ke&uatan (an t)nus bai&

rigi(itas ; spasme ;

hip)t)ni ; eutr)8i

gangguan &eseimbangan

(an &))r(inasi ;


11/15

menya&itinya susah ti(ur sering &eluyuran malam hari berbiara (an terta/a

sen(iri menyen(iri pen(iam malas mela&u&an a&ti>itas pernah menya&iti

ana&nya sen(iri (an pernah melu&ai (iri sen(iri. Ee+ala seperti ini ter+a(i se+a&

tahun 20 semen+a& (itinggal ni&ah suaminya. Ti(a& a(a ri/ayat gangguan

me(is lainnya ti(a& a(a ri/ayat &)nsumsi al&)h)l (an penggunaan )bat)bat

terlarang. Pa(a pemeri&saan 8isi& seara umum (alam batas n)rmal. Pa(a

pemeri&saan status mental pasien se)rang perempuan berpenampilan sesuai

umur &)mp)s mentis &))perati8 m))( hip)tim a8e& terbatas ti(a& serasi pr)ses

(an bentu& pi&ir &)heren isi pi&ir berupa /aham &e+ar )rientasi bai& (aya ingat

bai& &)nsentrasi terganggu perhatian &emampuan membaa (an menulis bai&

pi&iran abstra& (an &emampuan >isu)spasial terganggu intelegensia &ammpuan

men)l)ng (iri (an pengen(alian impuls bai&. Daya nilai s)sial (an u+i (aya nilai

bai&. Penilaian realita terganggu. Tili&an (era+at 2.

4I. +5R,U-ASI DIAGN5SIS

Pa(a pasien ter(apat p)la perila&u atau psi&)l)gis yang seara berma&na

(an &has ber&aitan (engan suatu ge+ala yang menimbul&an hen(aya disfungsi;

(alam berbagai 8ungsi psi&)s)sial (an pe&er+aan. Ter(apat pula pen(eritaan

disstres; yang (ialami )leh pasien. Dengan (emi&ian (apat (isimpul&an pasien

mengalami gangguan +i/a.

. Diagn('i' Ak'i' I

er(asar&an anamnesis pasien ti(a& memili&i ri/ayat e(era &epala

ri/ayat tin(a&an )perati8 (an ri/ayat &)n(isi me(i& lain yang (apat seara

langsung ataupun ti(a& langsung mempengaruhi 8ungsi )ta&. er(asar&anpemeri&saan 8isi& +uga ti(a& (itemu&an &)n(isi me(is umum yang (apat

mempengaruhi 8ungsi )ta&. Pasien ti(a& mengalami gangguan yang berma&na

yang menimbul&an gangguan +i/a. ?leh &arena itu gangguan mental )rgani&

C000!; (apat (ising&ir&an.

Pa(a pasien ti(a& (itemu&an ri/ayat penggunaan =at psi&)a&ti8 (an

al&)h)l (ari anamnesis. %ehingga (iagn)sis gangguan mental (an perila&u a&ibat

penggunaan =at psi&)a&ti8 C0!; (apat (ising&ir&an.

11


12/15

er(asar&an anamnesis terha(ap pasien (itemu&an a(anya halusinasi

au(it)ri& yang men)n+)l berupa perintah untu& memba&ar rumah (an suara

temannya yang su(ah meninggal ber&)mentar terha(ap (iri pasien ter(apat

halusniasi >isual berupa melihat &untilana& (i rumahnya ter(apat /aham &e+ar

yang &has yaitu pasien merasa ayahnya ingin menya&iti (irinya yang berlangsung

lebih (ari satu bulan yang memenuhi &riteria s&i=)8renia sehingga%&i=)8renia

paran)i( C20.0; (apat (itega&&an.

/. Diagn('i' Ak'i' II

er(asar&an anamnesis (i(apat&anperila&u pasien yang en(erung

menyen(iri (an pen(iam sesuai (engan iri &epriba(ian s&i=)i(.

0. Diagn('i' ak'i' III

Pa(a pemeri&saan 8isi& ti(a& (itemu&an a(anya &elainan.

1. Diagn('i' ak'i' I4

er(asar&an anamnesis permasalahan ber&aitan (engan &eluarga.

2. Diagn('i' Ak'i' 4

er(asar&an s&ala lo!al "ssesment of #un$tioning E#C; (alam satu

tahun tera&hir atau t%e %ig%est le&el past yearBLPY; (i(apat&an nilai 10

ge+alaberat (isabilitas berat;. %&ala E#C pa(a saat pemeri&saan $urrent;

(i(apat&an nilai 10ge+ala berat (isabilitas berat;.

4II. E4A-UASI ,U-TIAKSIA-

#&sis $ : C20.0%&i=)8renia Paran)i(

#&sis $$ : -iri &epriba(ian s&i=)i(

#&sis $$$ : Ti(a& a(a (iagn)sis

#&sis $H :Permasalahan ber&aitan (engan &eluarga

#&sis H : E#C urrent 10 E#C BLPY 10

12


13/15

4III. DA+TAR ,ASA-A*

a.?rgan)bi)l)gis : Ti(a& (itemu&an &elainan

b.Psi&)l)gi : Balusinasi au(it)ri& (an >isual

.Ling&ungan (an s)sial e&)n)mi: Keluarga

I;. RENANA TERAPI

. P'ik(3armaka

Bal)peri()l 31mg

-hl)rpr)ma=ine 00mg

Triheypheni(yl 32mg

/. P'ik(tera#i asi &epa(a &eluarga agar selalu sabar

ber()a (an berserah &epa(a #llah %T atas &esembuhan

pasien.

;. PR5GN5SIS

+akt(r yang men"ukung#r(gn('i'

status psikiatri kasus kelompok seila syukran reani wildan fix

Documents