Reani ZulfaSeila InayatullahSyukranWildan Acalipha Wilkensia

I. Identitas Pasien

Nama: Tn. HJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 43 tahunAgama: Islamwarga Negara : IndonesiaStatus Pernikahan: Sudah berceraiPendidikan Terakhir: Perguruan tinggiPekerjaan: Supir Alamat: Sindang Sari, Batu LawangTanggal Masuk RS.MM: IGD tanggal 4 Desember 2013

ANAMNESISAutoanamnesis di bangsal Kresna RSMM pada tanggal 5 Desember 2013. Keluhan utama :Pasien marah-marah dan mengamuk sejak satu minggu SMRS.

Riwayat Gangguan SekarangPasien diantar oleh polisi ke RSMM. Menurut pasien, dia merasa akan dibunuh oleh Sindang Syahril, pasien sudah merasakan perasaan ingin dibunuh ini sejak dua tahun yang lalu. Pasien dapat menerawang bahwa dia akan dirusak kehidupan keluarga dan rumah tangganya oleh Sindang Syahril.

Pasien merasa pernah dibunuh dengan pisau, ditembak sebanyak 576 kali, tetapi pasien merasa memiliki kekuatan dari Allah sehingga dia masih tetap hidup hingga saat ini.Pasien juga merasa bahwa mendapat bisikan tentang Sindang Syahril, bahwa dia akan dibunuh, padahal tidak ada buktinya.Pasien merasa bahwa dia akan segera diangkat menjadi ulama oleh Wali Songo. Dia merasa menjadi orang yang paling pintar dalam hal agama.Pasien merasa tidak bisa tidur, sehingga sering keluyuran di malam hari.

Di bangsal Kresna (05/12/2013) pasien tampak tenang, makan dan merawat diri dengan baik secara mandiri. Pasien mengaku bahwa bisikan-bisikan yang dirasakan pasien sudah berkurang.Tetapi pasien masih merasa sedih karena bercerai dengan istrinya yang disebabkan oleh perbuatan Sindang Syahril.

Grafik perjalanan penyakit

November 2012Desember 2013Pasien dibawa ke IGD RSMM karena merusak kaca di rumahnya sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien mengamuk, bicara kacau, suka keluyuran terutama pagi hari. Pasien suka bicara kacau, seperti berdoa tetapi jika ditanya masih menjawab dengan nyambung. Pasien masih tidur, makan dan minum seperti biasanya. Pasien sudah bercerai dengan istrinya. Pasien merasakan bahwa yang berbicara bukan dia dan ada yang membisikkan, pasien membakar baju-bajunya.Pasien tidak teratur dalam minum obat. Pasien mengamuk dan marah-marah dalam seminggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien sering tidak bisa tidur di malam hari sehingga sering keluyuran.Pasien merasa akan dibunuh oleh tetangganya.

Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Pasien dibawa ke IGD RSMM karena merusak kaca di rumahnya sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien mengamuk, bicara kacau, suka keluyuran terutama pagi hari. Pasien suka bicara kacau, seperti berdoa tetapi jika ditanya masih menjawab dengan nyambung. Pasien masih tidur, makan dan minum seperti biasanya. Pasien sudah bercerai dengan istrinya. Pasien merasakan bahwa yang berbicara bukan dia dan ada yang membisikkan, pasien membakar baju-bajunya.Pasien minum obat dari dokter namun tidak teratur. Dan jarang kontrol ke dokter lagi.

Riwayat KeluargaTidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa seperti pasien

Situasi kehidupan sekarangPasien merupakan anak pertama dari enam bersaudara. Sejak lahir pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Masa kecil dan remaja pasien baik-baik saja. Pasien hanya bersekolah sampai tingkat SMP. Tamat SMP pasien memutuskan untuk bekerja sebagai pedagang sayur. Pada usia 18 tahun menikah dan dikaruniai 2 orang anak. Akan tetapi pernikahannya tidak bertahan lama, sesaat istri akan pergi bekerja ke saudi arabia, pasien bercerai dengan istrinya. Kemudian pasien menikah lagi dan dikaruniai 3 orang anak. Hal itulah yang membuat pasien sedih dan mulai sering merasakan bahwa seseorang merencakana untuk membunuhnya dan mendengar bisikan dari wali songo. Di dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki gangguan jiwa seperti pasien.

Impian, Fantasi, Nilai-nilaiPasien ingin Sindang Syahril tidak mengganggu dirinya dan keluarganya lagi

Pohon keluarga

PEMERIKSAAN STATUS MENTALDilakukan pada tanggal 5 Desember 2013 di bangsal Kresna RSMM

DeskripsiUmumPenampilanSeorang laki-laki berumur 43 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, kulit sawo matang, rambut berwarna hitam, tampak tenang. Pakaian cukup rapih dan agak terlihat lusuh, tidak memakai alas kaki, kebersihan diri kurang baik.

Perilaku dan psikomotor serta sikap terhadap pemeriksaSelama wawancara, pasien terlihat tenang, tidak terlihat perilaku berulang atau tanpa tujuan.Pembicaraan Ketika di bangsal kresna, pasien menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa dengan spontan, dengan artikulasi yang jelas, suara sedang, dan lancar. Tidak ada hendaya dalam berbicara.-Sikap terhadap pemeriksaCukup kooperatif

Alam Perasaan

Mood: eutim Afek : menyempitEkspresi afektifKestabilan: StabilKeserasian: tidak serasiPengendalian: CukupEmpati: Tidak dapat diraba rasakan

Gangguan persepsiHalusinasi: Halusinasi auditorik (+)Ilusi: Tidak adaDepersonalisasi: Tidak adaDerealisasi: Tidak ada

PikiranProses PikirArus PikirProduktivitas: Pasien berbicara secara spontan dan lancarKontinuitas Pikiran: Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, terarah ketujuan dan relevanHendaya Berbahasa: Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak dimengerti

Isi PikirPreokupasi: Tidak adaWaham: Waham kejar (+)

Kesadaran dan KognisiTaraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan :Taraf Pendidikan: Sesuai dengan taraf pendidikanPengetahuan Umum: baikKecerdasan: baikDaya konsentrasi: BaikOrientasi :Orientasi Waktu: Baik.Orientasi Tempat: Baik.Orientasi Personal: Baik

Daya ingat:Daya Ingat Jangka Panjang: BaikDaya Ingat Jangka Pendek: BaikDaya Ingat Sesaat: BaikPikiran Abstrak: BaikKemampuan Menolong Diri: Baik

Taraf Dapat DipercayaSecara keseluruhan pasien tidak dapat dipercaya.

Tilikan :terganggu derajat 1

PEMERIKSAAN FISIKStatus UmumKeadaan umum: BaikKesadaran: Kompos mentisTekanan darah: 120/80 mmHgFrekuensi napas: 18x/menitFrekuensi nadi: 80 x/menitSuhu: AfebrisStatus gizi: Kesan gizi cukup (normal)TB =163cm BB = 58kg: IMT = 22,58Kulit: sawo matangKepala: Tidak ada deformitasRambut: Hitam, lurus, pendek

Mata: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterikTHT: Dalam batas normalGigi dan mulut: Dalam batas normalLeher: Pembesaran KGB (-)ThoraksJantung: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)Paru: Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/- Abdomen: Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)Ekstremitas: Akral hangat, edema (-),

Status NeurologisGCS: 15 (E4,V5,M6)Kakukuduk: (-)Pupil: Bulat, isokhor, refleks cahaya langsung dan taklangsung+/+ Kesan parase nervus kranialis: (-)Motorik: Kekuatan (5), tonus baik,rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasiSensorik: Tidak ada gangguan sensibilitasRefleks fisiologis: NormalRefleks patologis: (-)Gejala ekstrapiramidal : (-)Gaya berjalan dan posturtubuh: NormalStabilitas postur tubuh: NormalTremor di kedua tangan: (-)

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien laki-laki usia 43 tahun, dibawa ke rumah sakit karenamarah-marah dan mengamuk, merusak barang, keluyuran, melukai orang lain, bicara kacau, tidak bisa tidur sejak satu minggu SMRS.Menurut pasien, dia merasa akan dibunuh oleh Sindang Syahril, pasien sudah merasakan perasaan ingin dibunuh ini sejak dua tahun yang lalu. Pasien dapat menerawang bahwa dia akan dirusak kehidupan keluarga dan rumah tangganya oleh Sindang Syahril.

Cont...Pasien merasa pernah dibunuh dengan pisau, ditembak sebanyak 576 kali, tetapi pasien merasa memiliki kekuatan dari Allah sehingga dia masih tetap hidup hingga saat ini. Pasien juga merasa bahwa mendapat bisikan tentang Sindang Syahril, bahwa dia akan dibunuh, padahal tidak ada buktinya. Pasien merasa bahwa dia akan segera diangkat menjadi ulama oleh Wali Songo. Dia merasa menjadi orang yang paling pintar dalam hal agama. Kesadaran pasien compos mentis, alam pikiran, perasaan dan perbuatan terganggu. Pasien berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, tampak tenang, kooperatif. Pada pasien terdapat halusinasi auditorik dan waham kejar. Daya nilai realita terganggu karena adanya waham dan halusinasi. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat dipercaya. Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan kondisi medik lain.

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: Skizofrenia paranoidAksis II: Tidak ada diagnosisAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV: Masalah ekonomi dan keluarga Aksis V: GAF Current : 60-51

DAFTAR MASALAHOrganobiologis : Tidak terdapat faktor herediterPsikologis: Halusinasi auditorik dan waham kejarSosiobudaya: Hendaya dalam ekonomi fungsi sosial

RENCANA PENATALAKSANAAN

PsikofarmakaRisperidone 2x2 mgHaloperidol 3x1,5 mgClozapine 1x3 mg (malam)Triheksiphenidyl 3x2 mg/hari

Non farmakologi : Psikoterapi suportif

PROGNOSISQuo ad vitam : BonamQuo ad funtionam : Dubia ad bonamQuo ad sanationam: Dubia ad bonam

Faktor yang mendukung prognosis :

Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan kemampuan merawat diri sendiri masih baikTidak terdapat faktor herediterPencetusnya diketahui yaitu karena perceraian

Faktor yang memperburuk diagnosis :

Keluarga pasien telah berceraiLingkungan sekitar yang kurang menerima keberadaan pasien yang memiliki gangguan jiwaKemauan keluarga untuk menemani pasien kontrol ke rumah sakit kurangTerdapat kesulitan ekonomi saat ini

*****************