STATUS PASIEN I

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AR

Umur : 59 thn

Jenis kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Cilincing, Jakarta Timur

Tgl Masuk RS : 18/10/2015

No Rekam Medis : 167xxx

B. ANAMNESIS ( autoanamnesis pada tanggal 19/10/2015)

Keluhan Utama : Lemas sejak 3 hari sebelum masuk RS

Keluhan Tambahan : Sering haus, lapar dan kencing, mual, muntah, demam, nyeri

ulu hati, pusing, nafsu makan menurun dan penurunan berat badan.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSIJ Sukapura dengan keluhan lemas sejak 3 hari SMRS.

Pasien awalnya merasa lelah setelah pasien beraktivitas berlebih, namun pasien merasa

lemahnya menetap. Keluhan sesak saat aktivitas disangkal pasien. Pasien juga merasa

sering haus, sering lapar dan sering buang air kecil. Pasien juga mengeluh sering

kesemutan. Pasien juga mengeluh mual disertai muntah sejak 2 hari SMRS. Muntah

dengan konsistensi cair dengan isi makanan, sebanyak 2 x perhari. Pasien mengeluhkan

mual dan terkadang dada pasien terasa terbakar. Pasien merasa nafsu makan menurun,

perut mules, badan terasa pegal - pegal dan sendi-sendi terasa nyeri. Nyeri ulu hati

dirasakan seperti terbakar. Nyeri dirasakan menetap dan kadang berulang. Setelah makan,

perut terasa kembung, terasa penuh, dan terasa cepat kenyang. Sebelum masuk RS, Pasien

juga merasa kepalanya sakit terutama di bagian depan kepala. Keluhan nyeri dada

disangkal pasien, keluhan sesak disangkal. BAK pasien baik. Pasien juga sering memakan

makanan yang asam seperti rujak. Keluhan batuk dan sesak tidak ada.

1

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Hipertensi (+) sejak 6 tahun SMRS, tidak terkontrol

- Riwayat Diabetes mellitus (+) sejak 6 tahun SMRS, tidak terkontrol

- Riwayat asma (-), sakit kuning (-), TB paru (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keluhan yang sama tidak ada

- Riwayat diabetes mellitus dan hipertensi pada keluarga tidak diketahui pasien.

- Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Psik ososial :

- Pasien mengaku makan tidak teratur, hanya makan jika sedang lapar ± 2x/hari namun

pasien jarang makan sembarangan.

- Merokok (-), Alkohol (-)

- Riwayat kebiasaan memakan makanan yang asam sangat digemari.

- Kopi (+) 1x/hari

Riwayat Alergi :

- Tidak ada alergi makanan, obat-obatan, debu dan cuaca

Riwayat Pengobatan

- Meminum obat-obatan jangka panjang disangkal.

- Pasien sudah didiagnosis hipertensi oleh dokter, diberi obat amlodipine 10 mg,

diminum tidak setiap hari.

- Pasien diberi obat untuk diabetes oleh dokter, namun jarang diminum oleh pasien.

Pasien lupa nama obat yang diberikan.

- Pasien sempat dirawat 7 bulan yang lalu dengan keluhan hipertensi yang tidak

terkontrol.

2

C. PEMERIKSAAN FISIK  

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Antropometri :

– TB : 156 cm

– BB sebelum sakit : 66 kg

– BB ketika sakit : 63 kg

– IMT: 63/(1,56)2 = 25.93 (Obesitas 1)

Tanda-tanda vital

– TD : 180/110 mmHg

– Nadi : 96x/menit

– Pernafasan : 20x/menit

– Suhu : 37,00C

Status Generalis

• Kepala : Normocephal, rambut lurus, distribusi rata, tidak mudah

dicabut

• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya

(+/+), pupil isokor

• Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)

• Telinga : Normotia, secret (-), serumen (-), nyeri tekan (-)

• Mulut : Bibir lembab, mukpasiena faring hiperemis (-), karies

dentis (-) coated tongue (-), T1/T1

• Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kel. Tiroid (-)

• Thoraks

• Paru-Paru

• Inspeksi : Simetris, pergerakan dinding tidak ada yang tertinggal,

retraksi sela iga (-).

• Palpasi : Vokal fremitus teraba sama.

• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, Batas paru hepar di

midclavicularis ICS IV dan V.

• Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

• Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

3

• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula

sinistra

• Perkusi :

Batas Atas : ICS III Linea Parasternalis Dextra

Batas Kanan : ICS IV Linea Parasternalis Dextra

Batas Kiri : ICS IV Linea Midclavicula Sinistra

• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-),

gallop (-)

• Abdomen

• Inspeksi : Datar, Scar (-), distensi (-), massa (-),

• Auskultasi : Bising usus normal

• Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen

• Palpasi : Nyeri tekan epigastrium(+), Pembesaran hepar (-),

Pembesaran Lien (-), Shifting dullness (-)

• Ekstremitas atas :

• Akral hangat (+), CRT < 2 detik (+/+), Edema (-/-),sianosis (-/-).

• Ekstremitas bawah :

• Akral hangat (+), CRT < 2 detik (+/+), Edema (-/-),sianosis (-/-).

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

18-10-2015 Hematologi Rutin

Hemoglobin 12,7 g/dL 11,3 – 15,5

Jumlah Leukosit 9,6 103/mL 4,3 – 10,4

Hematokrit 37,6 % 36 – 46

Trombpasienit 273 103/mL 132 – 402

LED 19 mm/jam 0 - 20

Htung Jenis Leukpasienit

4

Basofil 0 % 0 – 0,3

Eosinofil 3 % 2 – 4

N. Batang 2 % 1 – 5

N. Segmen 58 % 51 – 67

Limfosit 20 % 20 – 30

Monosit 5 % 2 – 6

Elektrolit

Natrium darah 137 mEq/L 134 – 146

Kalium darah 3.8 mEq/L 3,4 – 4,5

Clorida darah 108 mEq/L 96 - 108

Kimia Klinik

SGOT 16 U/I <31

SGPT 15 U/I <31

18/10/2015 GDS 472 mg/ dl 70- 200

E. RESUME

Tn. S 59 tahun, datang ke IGD RSIJ Sukapura dengan keluhan malaise, polidipsi,

polifagi, polyuria dan kesemutan.. Pasien juga mengeluh nausea disertai vomitus sejak 2 hari

SMRS. Vomitus dengan konsistensi cair dengan isi makanan, sebanyak 3 x perhari.

Kembung dan perut panas seperti terbakar. Pasien merasa anoreksia, perut mules, badan

terasa pegal - pegal dan sendi-sendi terasa nyeri. Nyeri ulu hati dirasakan seperti terbakar.

Sebelum masuk RS, Pasien juga merasa pusing keliyengan. Hipertensi (+) dan diabetes

mellitus (+) sejak 6 tahun SMRS tidak terkontrol. Pasien sering minum Kopi (+) 1x/hari,

Pasien juga sering memakan makanan yang asam seperti rujak.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hipertensi dengan tekanan darah 180/110 mmHg,

Nadi pernapasan dan sushu dalam batas normal, pada palpasi abdomen terdapat nyeri tekan

epigastrium(+),

  Pada Pemeriksaan Laboratorium didapatkan GDS meningkat = 472 mg/dl.

5

F. DAFTAR MASALAH

1. Hipertensi stage II ( aktif) diagnosis obyektif

2. Diabetes Mellitus Type 2 (aktif) diagnosis definitive

3. Gastritis (non aktif) diagnosis klinis

G. PEMBAHASAN DAN PERENCANAAN

Hipertensi Stage II

Pasien merasa sakit kepala bagian depan. Pada pemeriksaan tanda – tanda vital

didapatkan tekanan darah 180/110 mmHg.

Diagnosis obyektif : Hipertensi grade II

PLANNING

Planning Diagnostik

Diagnosis etiologic

o Kolesterol Total, LDL, HDL, Trigliserida, Ureum, dan Kreatinin.

Diagnosis Komplikasi

o EKG, Foto Roentgen Thorax PA.

Diagnosis Komorbid

o (-)

Diagnosis Kegawatan

o (-)

Planning Terapi

Klasifikasi Perawatan

o Perawatan biasa.

o Karena tidak ada kegawatan, keadaan umum baik, hipertensi namun tanda

vital lainnya baik.

Hidrasi

o Infus cairan asering 2000 ml/24 jam.

6

Nutrisi

o Diet rendah garam.

o Stop minum kopi.

Farmakologi

o Captopril 3 x 12,5 mg.

Diabetes Mellitus

Pasien merasa lemas dan Pasien mengeluh merasa sering haus, sering lapar dan sering

buang air kecil. Riwayat diabetes mellitus (+) sejak 6 tahun SMRS. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan hipertensi grade II, laboratorium didapatkan GDS meningkat yaitu 472 mg/dL.

Diagnosis definitive Diabetes Mellitus type II

PLANNING

Planning Diagnostik

• Diagnostik etiologik

• GDP dan GD2PP, HbA1c.

• Diagnostik komplikasi

• Sama dengan diagnostic komplikasi hipertensi + SGOT dan SGPT.

• Diagnostik komorbid

• (-)

• Diagnostik gawat darurat

• (-)

Planning Terapi

• Klasifikasi perawatan

• SDA.

• Hidrasi

• SDA.

• Nutrisi

• Memakan makanan rendah kadar gula seperti penggantian nasi dengan

kentang. Dan diet rendah lemak dan tinggi protein.

• Kebutuhan kalori pasien dengan jenis kelamin laki - laki, usia 59 tahun,

dengan berat badan 63 kg, status gizi obesitas, pasien beraktifitas ringan.

7

Kebutuhan kalori pasien adalah : 25 kkal/ kgBB – 5% (usia)+ 20%(aktifitas

ringan) – 20% (obesitas).

Kebutuhan kalori 1575 – 78.72 = 1496.25 kkal/hari.

Kebutuhan kalori dibagi menjadi beberapa porsi makan yaitu : pagi (20%),

siang (30%), dan sore (25%), serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%) di

antaranya.

• Farmakologi

• Insulin rapid : Sliding scale Humalog 24 U/I

• Metformin 2x 500 mg .

Gastritis

Vomitus dengan konsistensi cair dengan isi makanan, sebanyak 3 x perhari. Kembung

dan perut panas seperti terbakar, mual (+). Pasien merasa anoreksia, perut mules. Nyeri ulu

hati dikeluhkan pasien.pasien makan tidak teratur, makan hanya jika lapar,sering makan

rujak. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada epigastrium.

Diagnosis Klinis : Gastritis

PLANNING

Planning Diagnostik

• Diagnostik etiologik

• Rencana Endoskopi pasien.

• Diagnostik komplikasi

• SDA + pemeriksaan elektrolit..

• Diagnostik komorbid

• (-)

• Diagnositik gawat darurat

• (-)

8

Planning Terapi

• Klasifikasi perawatan

• SDA.

• Hidrasi

• SDA.

• Nutrisi

Hindari makan makanan pedas dan asam.

Stop minum kopi.

• Farmakologi

• Domperidone 3 x 10 mg

• Injeksi ranitidine 2x50 mg

H. MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal S O A P

20-10-

2015

Nyeri ulu hati

masih terasa,

namun sudah

berkurang, sakit

kepala (-), lemas

berkurang.

Muntah (-), ual

(+), dada

terbakar (-).

TD : 130/90

mmHg,

N: 90x/m

RR : 18 x/m

S : 36,3 c

GDS : 278

mg/dL.

Nyeri tekan

epigastrium (+).

Gastritis

perbaikan +

hipertensi

stage II +

Diabetes

Mellitus type

2

Rencana pemeriksaan penunjang ; Check HR, Elektrolit, SGOT SGPT, Ureum Kreatinin, GDP, HbA1c, Penatalaksanaan:IVFD RL 2000 cc / 24 jamDomperidon 3 x 10 mg (oral)Captopril 3 x 12,5 mg Insulin rapid : Sliding scale Humalog 8 U/IMetformin 2x 500 mgInj. Ranitidin 2x 50 mg

21-10-

2015

BAB cair(-),

lemas (-), mual

TD : 130/80

mmHg,

hipertensi

stage II +

Domperidon 3 x 10

mg (bila perlu)

9

(-),muntah

(-),nyeri ulu hati

(-), sakit kepala

(-), pasien

merasa tidak ada

keluhan

N: 84 x/m

RR : 20 x/m

S : 36,7 c,

Nyeri tekan

epigastrium (-).

SGOT 16 U/I,

SGPT 15 U/I,

Natrium 137

mEq, Kalium

3,3 mEq,

Clorida 108

mEq.

GDS: 124

mg/dL

Diabetes

Mellitus type

2

Inj ranitidine stop

Insulin rapid stop.

Terapi lain lanjutkan

I. KESIMPULAN

Diagnosa Akhir : Hipertensi grade II & Diabetes Mellitus type 2 dalam pengobatan

Terapi pulang : metformin 2 x 500 mg, dan captopril 3 x 12,5 mg, Omeprazol 2 x 20

mg (bila perlu) diberikan selama satu minggu terapi.

Rawat jalan : Kontrol ke poli penyakit dalam tanggal 28/10/2015.

10