STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Tn. Saiful Bahri

Umur : 52 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Tukang Pangkas

Alamat : Kampung Jawa , jl Panglima Polim

Suku : Aceh

No CM : 57.99.02

Tanggal Masuk : 19 November 2015

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan utama : Sesak nafas

Keluhan Tambahan : Dada terasa panas

Telaah :

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Langsa, dengan keluhan sesak

nafas yang dirasakan sejak kemarin siang dan memberat pada pagi ini.

Pasien juga mengeluhkan dada kiri terasa nyeri dan panas yang menjalar

ke legan kiri dimana hal tersebut dipengaruhi oleh aktivitas seperti

berjalan dan berkurang pada saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan batuk

LAPORAN KASUS Page 1

berdahak dan terasa penuh di tenggorokan, mual (-), muntah (-) pusing (+) . BAB

(+) normal padat, BAK (+) normal jernih.

RPT : Hipertensi (+)

RPK : Disangkal

RPO : Furosemid dan captopril

STATUS PRESENTS

I. KEADAAN UMUMKeadaan Umum : Lemas

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 78 X/menit, irreguler

Pernafasan : 23 X/menit

Suhu : 37,20C

II. KEADAAN PENYAKIT- Anemis : (-)- Ikterus : (-) - Sianose : (-)- Dispnoe : (+)- Edema : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK1. KEPALA

a. Muka : simetris (+)b. Mata : reflek cahaya (+/+), konjungtiva bulbi pucat (-/-), `

sklera ikterik (-/-)c. Telinga : normotia ,sekret (-/-), perdarahan (-/-)d. Hidung : simetris, perdarahan (-/-), sekret (-/-)e. Lidah : beslag (-), tremor (-)

LAPORAN KASUS Page 2

f. Leher : trakea midline- Kel.thyroid : Tidak ada pembengkakan - Tortikolis : Tidak ada- Pulsasi vena : Tidak ada - Sakit/ nyeri tekan : Tidak ada - Venektasi : Tidak ada- Posisi trachea : Medial - Tek vena jugularis : Meningkat

2. THORAKa. Inspeksi : Simetrisb. Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiric. Perkusi :

Batas jantung Atas : ICS III linea midklavikula sinistra Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra Kiri : ICS VI linea axilaris anterior

d. Auskultasi :- Paru-paru :

Suara pernafasan : vesikuler (+) diseluruh lapang paruSuara tambahan

Rhonki basah : (-) lap bawah

Rhonki kering : (-) lap atas/ tengah/bawah

- Cor :Heart rate : 78 x/menitSuara katup : BJ I > BJ II

Bising (-)3. ABDOMEN

a. Inspeksi : simetrisb. Palpasi :

- Soepel : (+)- Deffens muskular : (-)- Nyeri tekan : (-)- Lien : tidak teraba- Ren : tidak teraba- Hepar tidak teraba, pinggir (-) konsistensi permukaan (-) nyeri

tekan tidak adac. Perkusi : timpani (+)d. Auskultasi : peristaltik normal

LAPORAN KASUS Page 3

4. GENITALIA : Tidak dilakukan Pemeriksaan

5. EXTERMITAS - Atas : Dalam batas normal, udem (-)- Bawah : Dalam batas normal, Udem (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG

- Irama : Sinus Ritme- Heart rate : 75 x/menit- Axis : Normoaxis- Kelainan : - Tampak adanya ST Elevasi pada V1, V2, V3

- Tampak adanya ST Depresi Pada V4,V5,V6- Kesimpulan : Iskemik pada bagian antero-septal dan Infak pada

bagian antero-lateral

Foto Thorax

LAPORAN KASUS Page 4

Kesimpulan Foto :Cor : Jantung tampak membesar ( cardiomegali)Pulmonal : - Corakan vascular meningkat

- Infitrat (-) - Sinus costo prenikus dex & sin lancip - Diafragma Normal

LaboratoriumDarah Rutin

Test Hasil Unit Normalhaemoglobin 14,8 9/100 ml Male 14-18

Female 12-16

Haematocryte 40,7 % Male 40-50Female 37-47

Erythrocyte 5,1 105 Male 4,5-5,5Female 4 - 5

leucocyte 7.460 103 Adults 4 - 9Thrombocyte 220.000 103 150-350

LAPORAN KASUS Page 5

Kimia Darah

Test Hasil Unit NormalGlucose 115 mg/dl 70 - 140Uric Acid 4,8 mg/dl 2,4 - 7,0 Urea UV 5 mg/dl 10 - 50Creatine 0,8 mg/dl 0,6 - 1,4 Billirubin Total 0,50 mg/dl < = 1,20AST/GOT 20 u/L <= 46ALT/GPT 18 u/L <= 49Alkaline Phosphathase 294 u/L 64 - 306

V. DIAGNOSA BANDING- STEMI- Non STEMI- Angina Pectoris

VI. DIAGNOSA STEMI

VII. TERAPI1. Non Farmakologi

- Posisi Semi fowler - O2 nasal 2-4 liter/menit

2. Farmakologi - Infus RL 500cc 8gtt/i - Ranitidin 150 mg 2x1 tablet (1/2 jam AC)- Ambroxol 30 mg 3x1 tablet- ISDN 5mg 3x1- CPG 75mg (max 300mg)- Aspilet 80mg 1x1- Alprazolam 0,25 mg 1x1 tablet (malam)

LAPORAN KASUS Page 6