status obstetri

STATUS OBSTETRI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB

Tanggal/Jam Masuk RSUP NTB : 19 November 2010/07.45 WITA

No.RM : 198234

Nama Dokter Muda / NIM : Irawati Kotta/ 05 06 0010

IDENTITAS :

Nama : Ny dani Martati

Usia : 24 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Narmada

ANAMNESA :

Keluhan utama : Sakit perut mau melahirkan.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke vk IRD RSUP NTB sendiri, mengaku

hamil 9 bulan, mengeluh nyeri perut dari pinggang ke perut bagian bawah hilang timbul

sejak pukul 08.00 (19-11-10) riwayat keluar air dari jalan lahir (+) sejak 2 hari yg lalu

(17-11-10), keluar lendir campur darah (+). Tidak ada keluhan demam. Pergerakan janin

seperti menendang masih dirasakan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), riwayat penyakit

jantung (-), riwayat operasi (-)

Riwayat penyakit keluarga : Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti

pasien

Riwayat Obstetri :

1. Perempuan, aterm, melahirkan spontan di bidan, berat 3500 g, usia 12 tahun

2. Abortus

3. Perempuan, aterm, melahirkan spontan di bidan, berat 3500 g, usia 8 tahun

4. Ini

HPHT : lupa

Riwayat ANC : > 4 kali di bidan

ANC terakhir : 28- 10- 2010

Riwayat KB : -

Rencana KB : Suntik

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

08.00 WITA

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6

Tek. Darah : 120/80 mmHg

FN : 84 x/menit

FP : 18x/menit

Suhu : 37 ºC

Mata : An -/-, Ikterus -/-, THT dalam batas normal, pembesaran KGB (-)

Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : luka bekas operasi (-), striae gravidarum (+)

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+

STATUS OBSTETRI

a. Leopold I : Bokong

b. Leopold II : Punggung fetal di sebelah kanan

c. Leopold III : Kepala

d. Leopold IV : 3/5

TFU : 31 cm

TBJ : 3100 gr

His : 3x 10’∞ 40”

DJJ : 11-12-12

VT : Φ 2 cm, eff 25%, AM (+), teraba kepala, ↓H1, tidak teraba bagian terkecil janin

atau tali pusat.

12.00 WITA

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6


FN : 84 x/menit

FP : 18x/menit

UC : 3 x10’~40”

FHR : 12-12-12

VT: Φ 3 cm, eff 30%, AM (+),teraba kepala, ↓H1, tidak teraba bagian terkecil janin

atau tali pusat.

16. 00 WITA

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6


FN : 84 x/menit

FP : 18x/menit

UC : 3 x10’~30”

FHR : 12-11-12

VT: Φ 6 cm, eff 50%, AM (+), teraba kepala, ↓H1, tidak teraba bagian terkecil janin

atau tali pusat.

20.00 WITA

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6


FN : 84 x/menit

FP : 18x/menit

UC : 3 x10’~40”

FHR : 12-13-13

VT: Φ 8 cm, eff 75%, AM (-), teraba kepala, ↓H1, tidak teraba bagian terkecil janin

atau tali pusat.

22.00 WITA

UC : 3 x10’~40”

FHR : 12-13-13

VT: Φ 8 cm, eff 75%, AM (-), teraba kepala, ↓H1, tidak teraba bagian terkecil janin

atau tali pusat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 10.200 g/dL

Leu : 15.000/µL

Plt : 244.000/µL

HBsAg : (-)

DIAGNOSIS

G4P2A1H2 A/T/H/IU presentasi kepala kala I fase aktif macet

RENCANA TINDAKAN

•SC

BAYI

- Lahir tgl / jam : 20 November 2010 / 00.20 WITA

- Jenis Kelamin : Laki -laki

- Macam Persalinan : Sectio cesarea

- Apgar Score : 1-3

- Indikasi : Partus macet

- Lahir : Hidup

- Berat : 3000 g

- Panjang : 52 cm

- Kel.kongenital : Tidak ada

- Post matur sign : (+) kuku, kulit dan tali pusat kuning.

PLACENTA

- Lahir tgl / jam : 20 November 2010 / 00.30 WITA

- Lengkap : ya

IBU POST SC

- Keadaan umum : Baik

- Tek. Darah : 120/70 mmHg

- FN : 80x/menit

- FP : 18x/menit

- Suhu : 37 °C

- Kontraksi Uterus : Baik

- Tinggi Fundus Uteri : 2 jari di bawah pusat

CATATAN PERKEMBANGAN

Time Subjective Objective Assesment Planning

19/11/2010

08.00

Patient came to NTB directely by her self. History of rupture membrane since 2 days ago (17-11-10), bloody slim (+), abdominal pain (+), Fetal movement (+). Hipertension history (-), DM (-), asma (-).LMP : forgotEDD: -ANC : > 4 x in PKMLast ANC : 28-10-10

History of family planning : -Plan for next : Injection

Obstetry historyI. Female,spontan,3500 gr,

midwife. 12 yearsII. AbortusIII. Female,spontan,3500 gr,

midwife. 8 yearsIV. This

General status : wellConciousness : CMBP : 120/70 mmHgPulse : 80 bpmRR : 18 bpmT : 37°CEye : an (-/-), Ikt (-/-)Cor-pulmo : in normal rangeExtremitas : edema (-/-) Warm (+/+)Obstetry status :L1: BreechL2: Fetal back in right sideL3 :HeadL4: 3/5UHC : 31 cm,TBJ : 3100gr UC : 2 x10’~30”FHR : 11-12-12VT : CD 2 cm, eff 25%, AM (+), head palpable, descend H1, unpalpable small part or umbilical cord.

G4P2A1H2 A/S/L/IU head presentation with first stage latent phase of labor

•Observation mother and fetal well being• lab check (DL, HBsAG)

12.00

Lab examination :Hb : 10.200 g/dL

Leu : 15.000/µL

Plt : 244.000/µL

HBsAg : (-)

General status : wellConciousness : CMBP : 120/70 mmHgPulse : 80 bpmRR : 18 bpmT : 37°CUC : 3 x10’~40”FHR : 12-12-12VT: CD 3 cm, eff 30%, AM (+), head palpable, descend H1, unpalpable small part or umbilical cord.

G4P2A1H2 A/S/L/IU head presentation with first stage latent phase of labor

•Observation mother and fetal well being•Evaluation 4 hours again

16. 00

20.00

Abdominal pain >>>

Abdominal pain >>>



G4P2A1H2 A/S/L/IU head presentation with first stage active phase of labor

G4P2A1H2 A/S/L/IU head presentation with prolonged first stage active phase of labor

•Evaluation 4 hours again

•Amniotomi: ± 100cc, green• Inj Ampicilin 1 g/IV•Resusitasi

22.00

24.00

00.15

00.18 Operation start

UC : 3 x10’~40”FHR : 12-11-12VT: CD 8 cm, eff 75%, AM (-), head palpable, descend H1, unpalpable small part or umbilical cord.

G4P2A1H2 A/S/L/IU head presentation with arrested first stage active phase of labor

•Observation mother and fetal well being•Report dr. Agus. SpOG : call again

•Report dr. Agus. SpOG. Propose : SC•Advice SC

•Prepare for SC•CIE mother and family for SC• Inj Ampicilin 2 g /IV•DC

00.25

00.30

02.30 Mother:General cond : wellCons : CMBP : 120/70 mmHgPR : 80 bpmRR : 18x/minuteTemp : 37°CEye : an (-/-), Ikt (-/-)Cor-pulmo : in normal rangeExtremitas : Warm (+/+)UC : goodActive vaginal bleeding (-)

Post SC

2 hours post SC

•Baby was born: male, BW : 3000g. BL: 52 cm, LK: 56 cmAS : 1-3, Anus (+), congenital anomaly (-)Nail, Skin, Umbilical cord : Yellow.Maserasi gr III

•Placenta was born complety

•Observation mother and fetal well being

20-11-1007.00

Pain in operation wound

Baby: at NICUPR : 144 bpmRR : 40x/minuteTemp : 36,9°C

Mother:General cond : wellCons: CMBP : 120/80 mmHgPR : 80 bpmRR : 18x/minuteTemp : 36,7°CEye : an (-/-), Ikt (-/-)Cor-pulmo : in normal rangeExtremitas : Warm (+/+)UC : goodUFH : 2 fingers under umbilicusActive vaginal bleeding (-)

Baby: at NICUPR : 144 bpmRR : 40x/minuteTemp : 36,9°C

Post SC first day •CIE mother fot eat and drink•Mobilitation

status obstetri

Documents