STATUS OBSTETRI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM

Tanggal/Jam Masuk RSUP NTB : 13 Februari 2013

No.RM : 505361

Nama Dokter Muda / NIM : Hendra Ikhwan Gautama / H1A007021

IDENTITAS :

Nama : Ny. Husnul Hotimah

Usia : 41 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Sekarbela, Mataram

ANAMNESA :

Keluhan utama : Pasien mengeluh sakit perut.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien adalah rujukan dari dokter SpOG dengan G7P4A2H4

38-39 minggu A/T/H/U dengan preeklamsia berat. Pasien datang ke VK IRD jam 14.08 wita

mengaku hamil 9 bulan, mengeluhkan nyeri perut hilang timbul yang sudah dirasakan sejak

pukul 02.00 (13/02/2013). Pasien juga mengaku ada riwayat keluarnya cairan yang

bercampur dengan darah pada pukul 06.00 (13/02/13). Pasien menyangkal adanya keluar

cairan berlendir. Pasien masih merasakan pergerakan janin (+). Pasein juga menyangkal

adanya keluhan penglihatan kabur, mual, muntah dan nyeri ulu hati.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (+), DM (-), asma (-), riwayat penyakit

jantung (-), riwayat operasi (-)

Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengaku ayahnya juga memiliki riwayat hipertensi.

Riwayat Obstetri :

1. laki-laki, aterm, spontan, dibantu oleh dukun, 23 tahun.

2. Laki-laki, aterm, spontan, dibantu oleh dukun, 16 tahun

3. Abortus

4. Abortus

5. Perempuan, aterm, SC, klinik, 2800 gr, 10 tahun

6. Perempuan, aterm, spontan, dibantu oleh dukun, 5 tahun

7. ini

HPHT : 5 mei 2012

HTP : 22 februari 2013

Riwayat ANC : rutin, 8 x di bidan

USG: 13 februari 2012, hasil bayi dalam kondisi baik

ANC terakhir : -

Riwayat KB : suntik, 3 bulan yang alu

Rencana KB : steril

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : E4V5M6

Tek. Darah : 160/120 mmHg

FN : 96 x/menit

FP : 20x/menit

Suhu : 37,3 ºC

Mata : Konjunctiva An -, Ikterus -, THT dalam batas normal, pembesaran KGB (-)

Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : luka bekas operasi (-), striae gravidarum (+)

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+

STATUS OBSTETRI

a. Leopold I : Bokong

b. Leopold II : punggung disebelah kanan

c. Leopold III : kepala

d. Leopold IV : 4/5

- TFU : 34 cm

- TBJ : 3565 g

- His : 3x10’-35”

- DJJ : 11.12.12 = 140 x/mnt

- Pemeriksaan dalam:

VT Φ 6 cm, eff 50 %, ket (+), teraba kepala, denominator sutura sagitalis transversa, ↓ H II,

tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat.

Evaluasi panggul :

Promontorium tidak teraba

Spina ischiadica tidak menonjol

Os coccygeus mobile

Arcus pubis > 90°

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 12,1 g/dL

Leu : 8,98 x 103/µL

Plt : 286.000/µL

HCT: 35,5%

HBsAg : (-)

Ureum: 11

Protein urine: (-)

SGOT: 15

SGPT: 10

DIAGNOSIS

G7P6A2H4 38-39 minggu A/T/H/IU presentasi kepala fase aktif kala I dengan hipertemsi

kronik

RENCANA TINDAKAN

Observasi kesra ibu dan janin

Observasi kemajuan persalinan dengan partograf

IUVD RL 20 tpm

Lapor dokter jaga,

- Nifedipin tablet 3x10 mg

BAYI

- Lahir tgl, jam : 13 Februari 2013, jam 17.30

- Jenis Kelamin : laki-laki

- Macam Persalinan : Ekstraksi Vakum

- Apgar Score : 7-9

- Indikasi : hipertensi dalam kehamilan

- Lahir : hidup

- Berat : 3100 g

- Panjang : 50 cm

- Kel.kongenital : tidak ada

PLACENTA

- Lahir tgl, jam : 1 Februari 2011, jam 17.40 (spontan)

- Lengkap : ya

- Air Ketuban : jernih, ± 50 cc

IBU POST PARTUM

- Keadaan umum, kesadaran : Baik , CM (E4V5M6)

- Tek. Darah : 140/100 mmHg

- FN : 88x/menit

- FP : 20x/menit

- Suhu : 36,8 °C

- Kontraksi Uterus : baik

- Tinggi Fundus Uteri : 2 jari di bawah pusat

- Jumlah Perdarahan : ± 150 cc

CATATAN PERKEMBANGANTime Subjective Objective Assesment Planning

13 Februari 201314.08

Pasien adalah rujukan dari SPOG dengan G7P4A2H4 38-39 weeks A/T/H/IU dengan preeklamsia berat. Pasien mengeluh adanya nyeri perut dirasakan sejak pukul 02.00 (13/02/13). ketuban pecah (-), bloody slime (+) sejak pukul 06.00 (13/02/13), pergerakan janin (+). Penglihatan kabur (-), mual dan muntah (-), nyeri ulu hati (-). Riwayat HT(+), Asma (-), Dm (-)

HPHT : 15/05/2012HTP : 22/02/2013

- Riwayat ANC : 8 kali di bidan- ANC terakhir:-- USG: 13/02/13- Hasil: kondisi bayi baik- KB yang digunakan : suntik 3

bulan- Rencana KB yang digunakan :

steril- Riwayat obstetri:1. laki-laki, aterm, spontan,

dibantu oleh dukun, 23 tahun.

2. Laki-laki, aterm, spontan,

dibantu oleh dukun, 16 tahun

Keadaan umum : baikKesadaran : CM (E4V5M6)Tekanan darah : 160/120 mmHgNadi : 96 x/menitPernapasan : 20 bpmTemperatur : 37,3 °CMata : conjunctiva an (-/-), Ikt (-/-)Thorax : Cor : S1S2 single,reg. murmur(-/-),gallop (-/). Pulmo : ves (+/+), wh (-), rh (-)Abdomen : striae (+), luka bekas operasi (-)Extremitas : edema (-/-) Warm (+/+)

Obstetri status :L1: bokong TFU : 34 cmL2: punggung kiriL3: KepalaL4: 4/5TBJ : 3565 gHia : -Djj : 11.12.12 = 140 bpmVT: Φ 6 cm, eff 50 %, ket (+), teraba kepala, denominator sutura sagitalis transversa, ↓ H II, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat

G7P6A2H4 38-39 minggu A/T/H/IU presentasi kepala fase aktif kala I dengan hipertemsi kronik

- Observasi kesejahteraan ibu dan janin

- Observasi kemajuan persalinan dengan partograf

- IUFD 20 tpm- Dokter umum advice

nifedipin tablet 3x10 mg

3. Abortus

4. Abortus

5. Perempuan, aterm,

SC, klinik, 2800 gr, 10 tahun

6. Perempuan, aterm,

spontan, dibantu oleh dukun, 5

tahun

7. ini

Pemeriksaan Lab : Hb : 12,1 g/dL

Leu : 8,98 x 103/µL

Plt : 286.000/µL

HCT: 35,5%

HBsAg : (-)

Ureum: 11

Protein urine: (-)

SGOT: 15

SGPT: 10

17.00 Ibu ingin mengedan.Ketuban pecah (+)

Keadaan umum : baikTekanan darah : 200/120 mmHgNadi : 100 bpmPernapasan : 20 x/mTemperatur: 36,9’CHis : 4x10’- 40”DJJ : 12.11.12VT: ɸ 10 cm, effacement 100%. Ketuban (-). Teraba kepala ↓H III, denominator sutura sagitalis transversa, tidak teraba bagian kecil janin/ tali pusat.

Persalinan kala II - Dokter umum konsul ke SPVpro VE. SPVacc VE

- VE dimulai- (17.30) bayi lahir, laki-

laki, BW/BL = 3100 gr/50cm, AS 7-9, anus (+), kelainan kongenital (-)

- (17.40) plasenta lahir, komplit, perdarahan ± 150 cc

- Bayi dibawa ke NICU

19.30 - Keadaan Umum : baikBP : 140/100 mmHg

2 jam post VE - Observasi keadaan umum, VS, kontraksi

Nadi : 88 Pernafasan: 20 Temperature : 36,8 0CKontraksi uterus : (+) baikTinggi fundus : 2 jari dibawah umbilikusPerdarahan aktif : -

uterus dan perdarahan aktif

- Motivasi ibu untuk makan minum dan mobilisasi

14 februari 201307.00

- Keadaan Umum : baikBP : 140/90 mmHgNadi : 88 Pernafasan: 20 Temperature : 36,8 0CKontraksi uterus : (+) baikTinggi fundus : 2 jari dibawah umbilikusPerdarahan aktif : -

1 hari post VE - Observasi keadaan umum, VS, kontraksi uterus dan perdarahan aktif

- Motivasi ibu untuk makan minum dan mobilisasi