STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KEDOKTERAN INDONESIA Nama NIM Dr. Pembimbing : Christina Simanjuntak : 06-066 : Dr. Jannes Tan, SpM

I. IDENTITAS ( No RM: xx ) Nama Usia Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat : Ny. R : 76 tahun : Perempuan : Kristen Protestan : Ibu rumah tangga : Jl. Hj. Ciun RT 04/01 Jeger, Jakarta Timur

II. ANAMNESIS Dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 8 Desember 2011 Pukul 11.00 Keluhan Utama:

Mata sebelah kanan terasa kabur sejak 1,5 tahun yang lalu. Keluhan tambahan: Terkadang mata berair, ada kotoran dan terasa silau saat terkena sinar matahari.Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan mata sebelah kanan yang terasa kabur sejak 1,5tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan matanya kadang berair dan ada kotoran serta silau saat terkena sinar matahari. Pasien seperti melihat ada titik kabur seperti berawan / berkabut pada matanya. Dan keluhan ini sangat mengganggu keluhan sehari-harinya. Mata tidak merah, tidak gatal dan tidak nyeri. Pasien belum mengkonsumsi obat-obatan untuk mengurangi keluhan. Keluhan penglihatan kabur ini awalnya dirasakan dikedua mata pasien dan semakin kabur seiring berjalannya waktu, terlebih-lebih pada mata sebelah kirinya. Sehingga 6 bulan1 |Page

yang lalu mata kiri pasien dilakukan operasi katarak. Dan sekarang pasien menginginkan mata sebelah kanannya untuk dioperasi sekaligus kontrol mata sebelah kiri. Pasien tidak ada riwayat alergi terhadap obat obatan dan makanan, juga tidak mengambil jamu-jamuan dan tidak merokok.Riwayat Penyakit Dahulu: a. Umum :

-

Asma Gastritis Ulkus ventrikuli Ulkus duodeni Hipertensi Penyakit jantung Diabetes Melitus Hiperkolesterolemiab. Mata :

-

Alergi Cacingan Migrain Tuberkulosis Malaria Karies dentis Tonsilitis Rhinitis

-

Herpes Zooster Herpes genitalis Gonore Sifilis Tumor Trauma Perdarahan Otak Operasi

Riwayat operasi katarak pada mata sebelah kiri 6 bulan yang lalu. Tidak ada riwayat trauma

seperti kebentur atau pukulan pada mata pasien.Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit seperti pasien. Riwayat Penggunaan Kacamata: Pasien mengaku sebelumnya belum pernah menggunakan kacamata.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran GCS Berat Badan Tinggi Badan2 |Page

: Baik : Compos Mentis : 15 (E4, M6 ,V5) : 52 kg : 158 cm

Tanda Vital

: Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu

: 130/80 mmHg : 84x/menit : 16x/menit : 36 C

Kepala Telinga Hidung Tenggorok Thoraks Abdomen Ekstremitas KGB Status Gizi

: Normocephali, rambut hitam dengan distribusi merata : Normotia, MAE lapang, sekret (-) : Deviasi septum (-), sekret (-) : Pharing T1 T1 tenang, tidak hiperemis : Paru Jantung SN vesikuler, ronchi (-), wheezing (-) BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

: Supel, datar, bising usus (+) normal : Akral hangat, edema (-) : Tidak teraba pembesaran KGB : 20,57 (cukup)

B. STATUS OFTALMOLOGIKUS

Gambar: OD OS

Keterangan: 1. OD lensa keruh, shadow test (+)

3 |Page

KETERANGAN 1. VISUS Tajam Penglihatan Axis Visus Koreksi Addisi Distansia Pupil Kacamata Lama

OD

OS

2/60 Tidak dapat dinilai Tidak dapat dikoreksi (pinhole nonreaktif) Tidak dilakukan 58mm -

5/60 Tidak dapat dinilai Dapat dikoreksi (pinhole reaktif) Tidak dilakukan 58mm -

2. KEDUDUKAN BOLA MATA Eksoftalmos Enoftalmos Deviasi Gerakan Bola Mata (-) (-) (-) Baik ke semua arah, sakit (-) (-) (-) (-) Baik ke semua arah, sakit (-)

3. SUPERSILIA Warna Simetris Hitam Simetris Hitam Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR Edema Nyeri tekan Ektropion Entropion Blefarospasme Trikiasis Sikatriks4 |Page

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Fissura palpebra Ptosis Hordeolum Kalazion

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR Hiperemis Folikel Papil Sikatriks Anemis Kemosis (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

6. KONJUNGTIVA BULBI Sekret Injeksi Konjungtiva Injeksi Siliar Injeksi Subkonjungtiva Pterigium Pinguekula Nevus Pigmentosus Kista Dermoid Bleb (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

7. SISTEM LAKRIMALIS Punctum Lakrimalis Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. SKLERA Warna Ikterik Nyeri Tekan5 |Page

Putih Tidak ikterik (-)

Putih Tidak ikterik (-)

9. KORNEA Kejernihan Permukaan Ukuran Sensibilitas Infiltrat Keratik Presipitat Sikatriks Ulkus Perforasi Arkus Senilis Edema Tes Placido Jernih Licin 13mm Baik (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Reguler Jernih Licin 13mm Baik (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Reguler

10. BILIK MATA DEPAN Kedalaman Kejernihan Hifema Hipopion Efek Tyndall Dalam Jernih (-) (-) (-) Dalam Jernih (-) (-) (-)

11. IRIS Warna Kripte Sinekia Koloboma Coklat kehitaman Jelas (-) (-) Coklat kehitaman Jelas (-) (-)

12. PUPIL Letak Bentuk Ukuran Refleks Cahaya Langsung Refleks Cahaya Tak Langsung Di tengah Bulat 3 mm Reaktif Reaktif Di tengah Bulat 3 mm Reaktif Reaktif

6 |Page

13. LENSA Kejernihan Letak Shadow Test Keruh hanya sebagian lensa Di tengah (+) Jernih Di tengah (-)

14. BADAN KACA Kejernihan Tidak dapat dinilai Jernih

15. FUNDUS OKULI Batas Warna Ekskavasio Rasio Arteri:Vena C/D Ratio Makula Lutea Retina Eksudat Perdarahan Sikatriks Ablasio Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

16. PALPASI Nyeri Tekan Massa Tumor Tensi Okuli Digital Tonometri Schiotz Tonometri Air-Puff (-) (-) N Tidak dilakukan Tidak dilakukan (-) (-) N Tidak dilakukan Tidak dilakukan

17. KAMPUS VISI

7 |Page

Tes Konfrontasi

Sulit di nilai

Kesegala arah

18. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan

IV. RESUME Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien Ny.R (76 tahun), melalui autoanamnesis pada tanggal 8 Desember 2011, didapatkan keluhan utama adalah mata sebelah kanan terasa kabur sejak 1,5 tahun yang lalu. Keluhan tambahan adalah kadang mata berair, ada kotoran dan terasa silau selepas kena sinar matahari. Mata merah (-), nyeri tekan (-), nyeri pergerakan (-) dan mengganjal (-). Mata kiri pasien sudah dilakukan operasi katarak 6 bulan yang lalu. Dari pemeriksaan fisik dan penunjang ditemukan BB 52 kg, TD 130/80mmHg. Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-), tidak ada riwayat alergi dan tidak mengkonsumsi jamu. Status ophtalmologis OD

Visus 2/60 Lensa keruh pada sebagian lensa, shadow test ( - )

OS

Visus 5/60 Lensa jernih, shadow test ( - )

V. DIAGNOSIS KERJA OD: Katarak senilis imatur Dasar diagnosis: visus turun perlahan-lahan, mata tenang, visus 2/60. Lensa keruh pada sebagian lensa, shadow test ( + ). OS: Post-op katarak

8 |Page

Dasar diagnosis: 6 bulan yang lalu operasi katarak dengan visus 5/60. Lensa jernih, shadow test ( - ).

VI. DIAGNOSIS BANDING OD: Katarak senilis matur Dasar diagnosis: visus turun perlahan-lahan, mata tenang, visus 2/60, seluruh lensa keruh. Tidak mendukung: Lensa keruh pada sebagian lensa, tipis, shadow test ( + ) Katarak traumatik Dasar diagnosis: visus turun perlahan-lahan, mata tenang, visus 2/60. Lensa keruh. Tidak mendukung: tidak ada gambaran khas yaitu rosette shape, tidak ada riwayat trauma Mekanik. OS: VII. PEMERIKSAAN ANJURAN1. USG opthalmologi ODS, untuk membantu diagnosis (menilai keadaan lensa dan

ruang belakang mata ) 2. Biometri opthalomologi ODS, untuk membantu diagnosis, menilai keadaan lensa dan perencanaan penatalaksanaan 3. Retinometri, untuk menilai fungsi retina dan perencanaan penatalaksanaan

VIII. PENATALAKSANAAN OD Rencanakan operasi ekstraksi katarak (ECCE/ Phaecoemulsi) Catarlens Eye Drops 3 x 1 gtt OS

Catarlens Eye Drops 3 x 1 gtt

9 |Page

Lain-lain - Vitamin C 1 x 125 mg p.o - Vitamin E 1 x 200 IU p.o

IX. PROGNOSIS OKULO DEXTRA (OD) : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam OKULO SINISTRA (OS) bonam bonam bonam

Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam

10 | P a g e