BAB IPENDAHULUAN

Katarak adalah kekeruhan lensa. Fungsi lensa sendiri adalah untuk memfokuskan berkas cahaya ke retina, sehingga pasien yang mengalami penyakit katarak akan mengalami pengaburan penglihatan tanpa disertai nyeri.1 Katarak terjadi secara perlahan-lahan sehingga penglihatan penderita terganggu secara berangsur. Proses ini dapat terjadi karena proses degenarasi atau ketuaan (Katarak Senilis), trauma mata, infeksi penyakit tertentu (Diabetes Mellitus). Katarak dapat terjadi pula sejak lahir (kongenital), karena itu katarak dapat dijumpai pada usia anak-anak maupun dewasa. Penglihatan penderita katarak menjadi terganggu dan bahkan bisa menjadi buta bila kekeruhan yang terjadi pada lensa semakin berat tanpa penanganan yang baik. Penyebab kekeruhan yang terjadi pada lensa mata bisa bermacam-macam, bisa terjadi akibat hidrasi (peningkatan komposisi cairan pada lensa), denatursi protein penyusun lensa, maupun akibat kedua hal tersebut. Katarak dapat terjadi pada salah satu mata saja, walaupun lebih sering menyerang kedua mata dan berjalan progresif jika tidak dilakukan tindakan terapeutik dalam bentuk pembedahan.Katarak memiliki derajat kepadatan yang sangat bervariasi dan dapat disebabkan oleh berbagai hal, tetapi biasanya berkaitan dengan penuaan yang disebut dengan Katarak Terkait Usia atau Katarak Senilis. Katarak sendiri terbagi atas Katarak Terkait Usia, Katarak Anak-anak, Katarak Traumatik, Katarak Sekunder Akibat Penyakit Intraokular, Katarak Akibat Penyakit Sistemik, Katarak Toksik, dan Katarak Ikutan.1 Katarak senilis secara klinik dikenal dalam 6 stadium yaitu insipien, imatur, intumesen, matur, hipermatur, dan Morgagni yang akan dijelaskan kemudian.1Angka kebutaan dan kesakitan mata di Indonesia masih tinggi. Survey Kesehatan Indera tahun 1993 1996 menunjukkan 1,5% penduduk Indonesia mengalami kebutaan disebabkan oleh katarak (52%). Katarak senilis merupakan jenis katarak yang paling sering ditemukan. Menurut data Riskesdas 2007, prevalensi nasional kebutaan di Indonesia adalah sebesar 0,9% dengan penyebab utama katarak. Dilaporkan pula bahwa telah terjadi peningkatan prevalensi nasional kasus katarak (1,8%) dibandingkan dengan data SKRT 2001 (1,2%). 2 Data badan kesehatan PBB (WHO) menyebutkan penderita kebutaan di dunia mencapai 38 juta orang, 48% di antaranya disebabkan oleh katarak. Prevalensi katarak senilis meningkat sesuai usia. Di Indonesia,pada tahun 2000 diperkirakan jumlah penduduk usia lanjut sebanyak 15.3 jutajiwa dan 22% diantaranya menjalani operasi katarak dibawah usia 55 tahun.Usia merupakan faktor resiko terjadinya katarak senilis. Semakin meningkatnya usia, semakin meningkatkan resiko terhadap katarak. Pada Framingham Eye Study dari tahun 1973-1975, total and kasus baru dari katarak senilis mencapai 23.0 kasus per 100.000 dan 3.5 kasus per 100.000, pada usia 45-64 tahun mencapai 492.2 kasus per 100.000 dan 40.8 kasus per 100.000 pada usia di atas 85 dan lebih. 3Besarnya jumlah penderita katarak di Indonesia saat ini berbanding lurus denganjumlah penduduk usia lanjut dan masalah gizi masyarakat. Selain penglihatan yang semakin kabur dan tidak jelas, tanda-tanda awal terjadinya katarak antara lain merasa silau terhadap cahaya matahari, perubahan dalam persepsi warna, dan daya penglihatan berkurang hingga kebutaan. Katarak biasanya terjadi dengan perlahan dalam waktu beberapa bulan. Daya penglihatan yang menurun mungkin tidak disadari karena merupakan perubahan yang berperingakat (progresif).Bedah katarak telah mengalami perubahan dramatis selama 30 tahun terakhir ini dengan diperkenalkannya mikroskop operasi dan peralatan bedah mikro, perkembangan lensa intraokular, dan perubahan-perubahan teknik anestesi lokal. Perbaikan lanjutan terus berjalan, dengan peralatan otomatis dan berbagai modifikasi lensa intraokular yang memungkinkan dilakukannya operasi melalui insisi kecil.10 Metode operasi yang umum dipakai untuk katarak dewasa atau anak-anak adalah meninggalkan bagian posterior kapsul lensa sehingga dikenal sebagai ektraksi katarak ekstrakapsular. Penanaman lensa intraokular merupakan bagian dari prosedur ini. Insisi dibuat pada limbus atau kornea perifer, bagian superior atau temporal. Pada ekstraksi katarak ekstrakapsular bentuk ekspresi nukleus, nukleus lensa dikeluarkan dalam keadaan utuh, tetapi prosedur ini memerulukan insisi yang relatif besar.Dengan berkembangnya teknologi yang semakin cepat, ditemukanlah teknik dengan menggunakan fakoemulsifikasi dan mengalami perkembangan yang cepat dan telah mencapai taraf bedah refraktif oleh karena mempunyai beberapa kelebihan, yaitu rehabilitasi visus yang cepat, komplikasi post operasi yang ringan, dan astigmatisma akibat operasi yang ringan. Teknik ini bermanfaat pada katarak kongenital, traumatik, dan kebanyakan katarak senilis. Teknik ini kurang efektif pada katarak senilis padat, dan keuntungan incisi limbus yang kecil agak kurang kalau akan dimasukkan lensa intraokuler, meskipun sekarang lebih sering digunakan lensa intra okular fleksibel (foldable) yang dapat dimasukkan melalui incisi kecil seperti itu.10

BAB IIANATOMI DAN FISIOLOGI LENSA MATA

A. ANATOMI MATA

Gambar 1 : Anatomi Mata

Gambar 2 : Anatomi MataMata merupakan salah satu organ penting pada tubuh manusia yang merupakan organ refraksi. Yang termasuk media refraksi antara lain kornea, pupil, lensa, dan vitreous. Media refraksi targetnya di retina sentral (macula). Gangguan media refraksi menyebabkan visus turun (baik mendadak aupun perlahan). Bagian berpigmen pada mata: uvea bagian iris, warna yang tampak tergantung pada pigmen melanin di lapisan anterior iris (banyak pigmen = coklat, sedikit pigmen = biru, tidak ada pigmen = merah / pada albino).1. KorneaKornea (Latin cornum=seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya. Kornea merupakan lapisan jaringan yang menutupi bola mata sebelah depan dan terdiri atas 5 lapis, yaitu: a. Epitel Tebalnya 50 m, terdiri atas 5 lapis selepitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, eliktrolit, dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren. Epitel berasal dari ektoderm permukaanb. Membran Bowman Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasic. Stroma Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedangkan dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. d. Membran Descement Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya. Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 m. e . Endotel Berasal dari mesotelium, berlapis satu, berbentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel melekat pada membran descement melalui hemi desmosom dan zonula okludens Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, dan Nervus V. Saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai kepada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga terjadi dekompresi endotel dan terjadi edema kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi. Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata disebelah depan.2. Aqueous Humor Aqueous humor mengandung zat-zat gizi untuk kornea dan lensa, keduanya tidak memiliki pasokan darah. Adanya pembuluh darah di kedua struktur ini akan mengganggu lewatnya cahaya ke fotoreseptor. Aqueous humor dibentuk dengan kecepatan 5 ml/hari oleh jaringan kapiler di dalam korpus siliaris, dan merupakan turunan khusus dari lapisan koroid di sebelah anterior. Cairan ini mengalir ke suatu saluran di tepi kornea dan akhirnya masuk ke darah. Jika aqueous humor tidak dikeluarkan sama cepatnya dengan pembentukannya (sebagai contoh, karena sumbatan pada saluran keluar), kelebihan cairan akan tertimbun di rongga anterior dan menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler di dalam mata. Keadaan ini dikenal sebagai glaukoma. Kelebihan aqueous humor akan mendorong lensa ke belakang ke dalam vitreous humor, yang kemudian terdorong menekan lapisan saraf dalam retina. Penekanan ini menyebabkan kerusakan retina dan saraf optikus yang dapat menimbulkan kebutaan jika tidak diatasi.3. Badan Vitreous (Badan Kaca) Badan vitreous menempati daerah mata di belakang lensa. Struktur ini merupakan gel transparan yang terdiri atas air (lebih kurang 99%), sedikit kolagen, dan molekul asam hialuronat yang sangat terhidrasi. Badan vitreous mengandung sangat sedikit sel yang mensintesis kolagen dan asam hialuronat. Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina. Kebeningan badan vitreous disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan vitreous akan memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftalmoskopi. Vitreous humor penting untuk mempertahankan bentuk bola mata yang sferis.

B. ANATOMI LENSA

Gambar 3 : Anatomi LensaLensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna dan hampir transparan sempurna. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm.1 Jaringan ini berasal dari ektoderm permukaan yang berbentuk lensa di dalam bola mata dan bersifat bening. Lensa berbentuk lempeng cakram bikonveks dan terletak di dalam bilik mata belakang. Lensa akan dibentuk oleh sel epitel lensa yang membentuk serat lensa di dalam kapsul lensa. Epitel lensa akan membentuk serat lensa terus-menerus sehingga mengakibatkan memadatnya serat lensa dibagian sentral lensa sehingga membentuk nukleus lensa. Lensa di dalam bola mata terletak di belakang iris yang terdiri dari zat tembus cahaya berbentuk seperti cakram yang dapat menebal dan menipis pada saat terjadinya akomodasi. Di belakang iris, lensa digantung oleh zonula Zinnii, yang menghubungkannya dengan korpus siliare. Zonula Zinnii merupakan suatu ligamentum yang menahan lensa pada tempatnya, tersusun dari banyak fibril dari permukaan korpus siliare dan menyisip ke dalam ekuator lensa. Di sebelah anterior lensa terdapat humor aquaeus, di sebelah posteriornya terdapat humor vitreus. Kapsul lensa adalah suatu membran yang semipermeabel (sedikit lebih permeabel daripada dinding kapiler) yang akan memperbolehkan air dan elektrolit masuk.1,2 Di sebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. Lensa akan dibentuk oleh sel epitel lensa yang membentuk serat lensa di dalam kapsul lensa. Epitel lensa akan membentuk serat lensa terus-menerus sehingga mengakibatkan memadatnya serat lensa di bagian sentral lensa sehingga membentuk nukleus lensa. Bagian sentral lensa merupakan serat lensa yang paling dahulu dibentuk atau serat lensa yang tertua di dalam kapsul lensa. Di dalam lensa dapat dibedakan nukleus embrional, fetal dan dewasa. Di bagian luar nukleus ini terdapat serat lensa yang lebih muda dan disebut sebagai korteks lensa. Korteks yang terletak di sebelah depan nukleus lensa disebut korteks anterior, sedangkan di belakangnya disebut korteks posterior. Nukleus lensa mempunyai konsistensi lebih keras di banding korteks lensa yang lebih muda.4

Gambar 4. Lensa ( http://www. www.photobiology.info )Nukleus dan korteks terbentuk dari lamellae konsentris yang panjang. Sesuai dengan bertambahnya usia, serat-serat lamelar subepitel terus terus diproduksi, sehingga lensa lama-kelamaan menjadi lebih besar dan kurang elastik. Garis-garis persambungan yang terbentuk dengan persambungan lamellae ini ujung ke ujung berbentuk Y bila dilihat dengan slitlamp. Bentuk Y ini tegak dianterior dan terbalik diposterior. Masing-masing serat lamelar mengandung sebuah inti gepeng. Pada pemeriksaan mikroskop, inti ini jelas di bagian perifer lensa di dekat ekuator dan bersambungan dengan lapisan epitel subkapsul.1

Gambar 5 : Zona-Zona Lensa ( http://www. www.opt.indiana.edu )

Enam puluh lima persen lensa terdiri dari air, sekitar 35% protein (kandungan protein tertinggi di antara jaringan-jaringan tubuh), dan sedikit sekali mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah atau saraf di lensa.1 Secara fisiologis lensa mempunyai sifat tertentu yaitu : Kenyal atau lentur karena memegang peranan terpenting dalam akomodasi untuk menjadi cembung Jernih atau transparan karena diperlukan sebagai media penglihatan, Terletak ditempatnya, yaitu berada antara posterior chamber dan vitreous body dan berada di sumbu mata. Keadaan patologik lensa ini dapat berupa: Tidak kenyal pada orang dewasa yang mengakibatkan presbiopia, Keruh atau apa yang disebut katarak, Tidak berada di tempat atau subluksasi dan dislokasi Lensa orang dewasa dalam perjalanan hidupnya akan menjadi bertambah besar dan berat.

C. FISIOLOGI LENSAFungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris relaksasi, menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil. Dalam posisi ini, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya paralel akan terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya biasnya. Kerjasama fisiologik antara korpus siliaris, zonula dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai akomodasi.1Kemampuan menyesuaikan kekuatan lensa sehingga baik sumber cahaya dekat maupun jauh dapat difokuskan di retina dikenal sebagai akomodasi. Kekuatan lensa bergantung pada bentuknya, yang diatur oleh otot siliaris. Otot siliaris adalah bagian dari korpus siliaris, suatu spesialisasi dari lapisan koroid di sebelah anterior. Korpus siliaris memiliki dua komponen utama, yaitu otot siliaris dan jaringan kapiler yang menghasilkan aqueous humor. Otot siliaris adalah otot polos melingkar yang melekat ke lensa melalui ligamentum suspensorium (zonula Zinnii). Ketika otot siliaris melemas, ligamentum suspensorium tegang dan menarik lensa, sehingga lensa berbentuk gepeng dengan kekuatan refraksi minimal. Ketika berkontraksi, garis tengah otot ini berkurang dan tegangan di ligamentum suspensorium mengendur. Sewaktu lensa kurang mendapat tarikan dari ligamentum suspensorium, lensa mengambil bentuk yang lebih sferis (bulat) karena elastisitas inherennya. Semakin besar kelengkungan lensa (karena semakin bulat), semakin besar kekuatannya sehingga berkas-berkas cahaya lebih dibelokkan. Pada mata normal, otot siliaris melemas dan lensa mendatar untuk penglihatan jauh, tetapi otot tersebut berkontraksi untuk memungkinkan lensa menjadi lebih cembung dan lebih kuat untuk penglihatan dekat. 1

Gambar 6 : Daya Akomodasi Lensa ( http://www. naturaleyesightcentre.com )

Otot siliaris dikontrol oleh sistem saraf otonom. Serat-serat saraf simpatis menginduksi relaksasi otot siliaris untuk penglihatan jauh, sementara sistem saraf parasimpatis menyebabkan kontraksi otot untuk penglihatan dekat. Lensa adalah suatu struktur elastis yang terdiri dari serat-serat transparan. Kadang-kadang serat-serat ini menjadi keruh (opak), sehingga berkas cahaya tidak dapat menembusnya, suatu keadaan yang dikenal sebagai katarak.5Seumur hidup, hanya sel-sel di tepi luar lensa yang diganti. Sel-sel di bagian tengah lensa mengalami kesulitan ganda. Sel-sel tersebut tidak saja merupakan sel tertua, tetapi juga terletak paling jauh dari aqueus humor, sumber nutrisi bagi lensa. Seiring dengan pertambahan usia, sel-sel di bagian tengah yang tidak dapat diganti ini mati dan menjadi kaku. Dengan berkurangnya kelenturan, lensa tidak lagi mampu mengambil bentuk sferis yang diperlukan untuk akomodasi untuk penglihatan dekat.5

D. FISIOLOGI PENGLIHATANMata merupakan organ yang mengandung reseptor penglihatan, menyediakan visi, dengan bantuan dari organ aksesori. Organ aksesori dari mata yaitu kelopak mata dan appartus lakrimal akan berfungsi untuk melindungi mata dan seperangkat otot ekstrinsik yang berfungsi untuk menggerakkan bola mata. Lapisan pelindung luar bola mata yaitu sklera, dimodifikasi di bagian anterior untuk membentuk kornea yang tembus pandang, dan akan dilalui berkas sinar yang akan masuk ke mata. Di bagian dalam sklera terdapat koroid, yaitu lapisan yang mengandung banyak pembuluh darah yang memberi nutrisi bagi struktur-struktur dalam bola mata.Kornea adalah transparan, berbentuk kubah jendela yang menutupi bagian depan dari mata menyediakan 2/3 dari kekuatan fokus mata. Karena tidak ada aliran darah dalam kornea, maka kornea dapat dengan jelas ditembus oleh cahaya dalam keadaan normal dan mempunyai permukaan yang berkilau. Kornea sangat sensitif, dimana pada kornea terdapat banyak ujung saraf dalam kornea. Kornea pada orang dewasa memiliki ketebalan hanya millimeter dan terdiri atas lima lapisan: epithelium, membran bowman, stroma, membran descement dan endothelium.Epithelium adalah lapisan sel yang melindungi permukaan kornea. Hanya sekitar 5-6 lapisan sel tebal dan terjadi regenerasi dengan cepat ketika kornea mengalami cedera. Selaput bowman berada dibawah epithelium karena lapisan ini sangat liat dan susah untuk melakukan penetrasi, selaput bowman melindungi kornea dari cedera. Stroma merupakan lapisan paling tebal dan berada dibawah selaput bowman. Terdiri dari sedikit serat kolagen yang mengalir paralel satu sama lain. Bentuk khusus dari serat kolagen ini akan memberikan kejernihan kornea. Selaput descement berada diantara stroma dan endothelium hanya berada dibawah descement dan hanya satu lapisan sel yang tebal. Lapisan ini memompa air dari kornea dan menjaganya tetap bersih. Jika terjadi kerusakan atau penyakit, sel ini tidak akan melakukan regenerasi.Lensa adalah suatu struktur tembus pandang yang difiksasi ligamentum sirkular lensa (zonula zinii). Zonula melekat dibagian anterior koroid yang menebal yang disebut korpus siliaris. Korpus siliaris mengandung serat-serat otot melingkar dan longitudinal yang melekat dekat dengan batas korneosklera. Di depan lensa terdapat iris yang berpigmen dan tidak tembus pandang, yaitu bagian mata yang berwarna. Iris mengandung serat-serat otot sirkular yang dapat mengkerut, sebagai serat-serat radial yang dapat melebarkan dan mengecilkan pupil. Perubahan garis tengah pupil dapat mengakibatkan perubahan sampai lima kali lipat dari jumlah cahaya yang mencapai retina. Ruang antara lensa dan retina sebagian besar terisi oleh zat gelatinosa jernih yang disebut korpus vitreous. Aqueous humor, merupakan suatu cairan jernih pada bilik mata depan yang berfungsi untuk memberikan nutrisi pada kornea dan lensa, dihasilkan dikorpus siliaris melalui proses difusi dan transport aktif dari plasma. Cairan ini mengalir melalui pupil untuk mengisi kamera okuli anterior (ruang anterior mata). Dalam keadaan normal, cairan ini diserap kembali melalui jaringan trabekula masuk ke dalam kanalis Schlemm, yang merupakan suatu saluran antara iris dan kornea.Pergerakan mata, enam otot berdempet ke sklera mengendalikan pergerakan mata dalam orbit. Enam otot ini diatur oleh saraf kranial III (okulomotor), IV (trochlear) dan VI (abducens). Gangguan pergerakan mata dapat menyebabkan gambar gagal difokuskan pada bagian bersesuaian dari retina, ini menghasilkan penglihatan ganda (diplopia). Atau sama dalam kasus paralysis satu mata tidak dapat menetapkan semua objek, dihasilkan dalam monocular, dari pada binocular, penglihatan.Ketika cahaya bersinar pada satu mata, kedua pupil berkontriksi, konstriksi ini adalah refleks cahaya pupil. Optik atau saraf kranial II terdiri dari 80% visual dan serabut pupil afferent. Cahaya impuls ke dalam mata menyebabkan retina menyebarkan impuls ke saraf optik, bidang optik, otak tengah, dan korteks visual dari lobus occipitalis. Ini adalah otot afferent dari refleks cahaya. Di otak tengah, serabut pupil menyebarkan dan disebarkan dengan serabut silang ke depan nucleus Edinger whestpal dari okulomotor, atau saraf kranial III. Beberapa serabut tinggal pada sisi yang sama. Saraf kranial ketiga adalah otot efferent, yang mana berangkat melalui badan ciliary ke otot sphincts dari iris yang menyebabkannya berkontraksi. Efek langsungnya adalah konstriksi dari pupil mata bagian atas yang mana cahaya bersinar. Refleks dekat terjadi ketika pelaku melihat jarak dekat. Ada tiga bagian dari refleks dekat yakni akomodasi, menyebarkan, dan konstriksi pupil. Akomodasi didefenisikan sebagai fokus dekat dari mata yang mana diakibatkan oleh peningkatan kekuatan lensa oleh kontraksi dari otot ciliary, di inerfasi oleh saraf kranial III.Reseptor dari setiap sel batang dan kerucut pada retina dibagi menjadi segmen luar, segmen dalam yang mengandung inti-inti reseptor dan daerah sinaps. Segmen luar adalah modifikasi silia dan merupakan tumpukan teratur sakulus atau lempeng dari membran. Sakulus dan membrane ini mengandung senyawa-senyawa peka cahaya yang bereaksi terhadap cahaya dan mampu membangkitkan potensial aksi di jaras penglihatan. Segmen luar sel batang selalu diperbaharui oleh pembentukan lempeng-lempeng baru ditepbagian dalam segmen dsan proses fagositosis lempeng tua serta dari ujung luar oleh sel-sel eptel berpigmen.Fotoreseptor terdiri atas dua jenis sel, yaitu koni (kerucut) dan basillli (batang). Sel basilli yang lebih banyak, berfungsi untuk melihat dalam cahaya remang-remang, tidak untuk melihat warna. Koni berfungsi untuk melihat cahaya terang dan warna. Lateral terhadap bintik buta terdapat daerah lonjong disebut macula lutea, dengam cekungan kecil dipusatnya yang disebut fovea sentralis. Fovea sentralis hanya mengandung koni, sedangkan macula mengandung kebanyakan koni, yang makin berkurang kearah perifer. Retina perifer hanya mengandung basilli. Agar melihat jelas, berkas cahaya harus jatuh tepat pada fovea sentralis, yang besarnya hanya seujung jarum pentul. Semua bangunan transparan yang harus dilalui berkas cahaya untuk mencapai retina disebut media refraksi, yaitu kornea, lensa dan korpus vitreous. Mata normal akan membiaskan cahaya yang memasuki mata sedemikian rupa sehingga bayangannya tepat jatuh tepat di retina, di fovea sentralis.Mekanisme pembentukan bayangan. Mata mengubah energi dalam spekturm yang dapat dilihat menjadi potensial aksi di nervus optikus. Panjang gelombang cahaya yang dapat dilihat berkisar dari 397 nm sampai 723 nm. Bayangan benda disekitar difokuskan diretina. Berkas cahaya yang mencapai retina akan mencetuskan potensial didalam sel kerucut dan batang. Impuls yang timbul di retina dihantarkan ke korteks serebrum, untuk dapat menimbulkan kesan penglihatan.Daya akomodasi, bila m. siliaris dalam keadaan istirahat, berkas sinar paralel yang jatuh dimata yang optiknya normal (emetropia) akan difokuskan ke retina. Selama relaksasi ini dipertahankan, maka berkas sinar dari benda yang kurang dari 6 m akan difokuskan di belakang retina dan akibatnya benda tersebut akan nampak kabur. Proses meningkatnya kelengkungan lensa disebut akomodasi. Pada keadaan istirahat, ketegangan lensa dipertahankan oleh tarikan ligamentum lensa. Karena bahan lensa mudah dibentuk dan kelenturan kapsul lensa cukup tinggi, lensa dapat ditarik menjadi gepeng. Bila pandangan diarahkan ke benda yang dekat, otot siliaris akan berkontraksi. Hal ini mengurangi jarak antara tepi-tepi korpus siliaris dan melemaskan ligamentum lensa, sehingga lensa membentuk mengerut membentuk benda yang lebih cembung. Pada orang berusia muda bentuk ini dapat meningkatkan daya bias mata hingga 12 dioptri.Selain akomodasi, terjadi konvergensi sumbu penglihatan dan konstriksi pupil bila seseorang melihat benda yang dekat. Respon 3 bagian ini yaitu akomodasi, konvergensi, sumbu penglihatan, dan kontriksi pupil disebut respon melihat dekat. Gangguan umum pada mekanisme pembentukan bayangan, pada beberapa orang antara lain seperti bola mata berukuran lebih pendek daripada normal dan sinar yang sejajar difokuskan dibelakang retina. Kelainan ini disebut hiperopia atau penglihatan jauh. Akomodasi yang terus menerus, bahkan sewaktu melihat benda jauh dapat sedikit mengkompensasi kelainan, tetapi kerja otot yang terus menerus akan melelahkan dan dapat menimbulkan nyeri kepala dan penglihatan kabur. Konvergensi sumbu penglihatan yang terus menerus yang disertai akomodasi, pada akhirnya dapat menimbulkan juling (strabismus), kelainan ini dapat diperbaiki dengan menggunakan kacamata dengan lensa konveks, yang membantu daya bias mata dalam memperpendek jarak fokus.

BAB IIIKATARAK

A. DEFINISIKatarak senilis adalah penyakit gangguan penglihatan dengan karakteristik terjadi secara perlahan-lahan, penebalan dari lensa yang bersifat progresif . Ini adalah salah satu penyebab utama kebutaan di dunia saat ini. Hal ini sangat disayangkan, mengingat bahwa morbiditas visual yang ditimbulkan oleh katarak yang berkaitan dengan usia adalah reversibel. Dengan demikian, deteksi dini, pemantauan ketat, dan intervensi bedah tepat waktu harus diperhatikan dalam pengelolaan katarak senilis.5Katarak senilis terjadi sebagai hasil dari perubahan kimia pada gelatinous lens protein encapsulated di belakang iris. Sebagai hasilnya, protein terkoagulasi, lensa perlahan-lahan keruh, dan serat lensa yang normal menjadi bengkak dan berpindah ke dalam lensa. Karena perubahan ini, bayangan yang kabur jatuh pada retina. Kalau kondisi ini tidak ditangani, kekeruhan perlahan-lahan menjadi lengkap dan menghasilkan kebutaan. 3Katarak matur dapat mewakili salah satu atau kedua dari dua jenis klinis. Katarak kortikal matur kelihatan buram, milky white, (berpotensi) korteks yang mencair, pada pembedahan, mengaburkan refleks merah dan sifat inti lensa yang mendasarinya. Katarak nuklear matur berisi lensa yang sangat kuat dan inti lensa tampak gelap di mana sebuah epinukleus tidak dapat dengan mudah digambarkan dan sedikit sampai tidak ada korteks yang tersisa, dapat terdiri material inti lensa dan kapsul lensa yang 'sekeras batu'. Mengingat bahwa katarak yang sangat gelap dapat mengaburkan refleks merah dan bahwa katarak putih mungkin tempat menggumpalnya inti yang sangat padat, mungkin ada penggabungan antara dua jenis. Katarak matur menimbulkan tantangan tertentu untuk ahli bedah dan menambahkan risiko hasil bedah pada pasien. 6

Gambar 7 : Mata dengan Katarak

B. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGIPatofisiologi katarak senilis sangat kompleks dan belum sepenuhnya dapat dipahami. Dalam beberapa kemungkinanya, patogenesis dari katarak melibatkan interaksi kompleks antara berbagai proses fisiologis. Dengan bertambahnya umur, lensa akan mengalami perubahan menjadi lebih berat dan tebal sedangkan kemampuan akomodasinya berkurang. Lapisan kortikal baru akan terus bertambah dalam pola konsentris lensa, sedangkan nukelus sentral mengalami kompresi dan mengeras dalam proses yang disebut sklerosis nuklear.3Beberapa mekanisme berkontribusi terhadap hilangnya secara progresif transparansi dari lensa. Epitel lensa diduga mengalami perubahan yang berkaitan dengan usia, terutama penurunan densitas sel epitel lensa dan diferensiasi menyimpang dari sel serat lensa. Walaupun epitel dari lensa katarak mengalami kematian apoptosis dalam tingkat yang rendah yang tidak menyebabkan penurunan yang signifikan dalam kepadatan sel, akumulasi kehilangan epitel dalam skala kecil dapat menyebabkan perubahan pembentukan serat lensa dan homeostasis yang selanjutnya dapat menyebabkan hilangnya transparansi lensa. Selanjutnya dengan bertambahnya usia, penurunan tingkat di mana air dan metabolit dengan berat molekul rendah yang larut dalam air dapat masuk ke dalam sel inti lensa melalui epitelium dan korteks terjadi dengan penurunan berikutnya di tingkat transportasi air, nutrisi, dan antioksidan.3Akibatnya kerusakan oksidatif progresif lensa yang berhubungan dengan penuaan terjadi yang selanjutnya mengarah berkembang menjadi katarak senilis. Berbagai studi menunjukkan peningkatan produk oksidasi misalnya glutathione teroksidasi serta penurunan vitamin antioksidan dan enzim superoxida dismutase mempunyai peran penting dalam proses oksidatif dalam proses kataraktogenesis.3 Mekanisme lain yang terlibat adalah konversi larutan dengan berat molekul rendah protein sitoplasma lensa menjadi larutan agregat dengan berat molekul tinggi, fase tidak larut, dan matrix membran protein yang tidak dapat larut. Perubahan protein yang tejadi menyebabkan fluktuasi mendadak dalam indeks bias dari lensa, sinar menghamburkan cahaya, dan mengurangi transparansi. Hal lainnya sedang diselidiki termasuk peran gizi dalam perkembangan katarak, khususnya keterlibatan glukosa , mineral dan vitamin. 3Beberapa kemungkinan proses yang menyebabkan terjadinya katarak dikelompokkan menjadi berikut : Biofisik. Beberapa pertimbangan penting dari segi biofisik adalah sebagai berikut. Sekitar 90% dari sinar UV yang mengenai lensa adalah UVA (315-400 nm), triptofan menyerap 95% dari energi foton diserap oleh asam amino dalam lensa, triptofan + UV menghasilKAN 3-HKG (hydroxykynurenine) dan produk lainnya, dan 3-HKG-melekat pada protein dan berubah dari jernih menjadi berwarna coklat. Biokimia. Beberapa pertimbangan biokimia terkait dengan katarak lentikular berhubungan dengan cedera oksidatif potensial seiring dengan penuaan: enzim pertahanan, Glukosa-3- Fosfat dehidrogenase, G-6-PD, Aldolase, Enolase, dan aktvitas phospokinase menurun dengan usia. Penuaan berhubungan dengan menurunnya konsentrasi antioksidan (misalnya, glutation, askorbat), yang menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap kerusakan oksidatif dan peroksidasi lipid. Penuaan juga berhubungan dengan kelarutan protein menurun dan peningkatan jumlah protein yang tidak larut (denaturasi protein oleh radikal bebas), ikatan disulfida pada protein meningkat, oksidasi protein tiol, dan perubahan dalam permeabilitas membran , yang semuanya dapat menyebabkan dehidrasi osmotik sel lentikular. Efek ini ditonjolkan dengan paparan radiasi. Berikut ini adalah yang sering diamati pada katarak senilis yang khas: 1) pembentukan dari kristalin, agregat dengan berat molekul tinggi yang menumpuk dengan penuaan; 2) polipeptida yang terdegradas dan 3) perubahan asam amino (misalnya, hilangnya kelompok slfihidril dan deaminasi glutamin dan asparagin). Fisiologis. Perubahan fisiologis khas diamati di lensa dengan penuaan meliputi: hilangnya gap junction protein dengan usia, hilangnya potensial membran selular,peningkatan konsentrasi natrium intraseluler (25 mEqL-1 sampai 40 mEqL-1), serta perubahan sekunder dalam Na+K-ATPase hilangnya -isoform ATP-ase seiring dengan usia lanjut. Seluler: Perubahan sel-sel lentikular tergantung pada mekanisme dan lokasi dari proses katarak. Katarak subkapsular anterior, paling sering dikaitkan dengan paparan sinar UV, terlihat metaplasia lentikular dan sel menjadi berbentuk spindle (seperti myofibroblast) pada pusat epitel lensa. Katarak subkapsular posterior, yang umumnya terkait dengan radiasi pengion dan juga dengan paparan UV, menunjukkan displasia epitel germinal dan migrasi posterior disepanjang garis jahitan. Katarak nukleus paling sering dikaitkan dengan penuaan menunjukkan beberapa perubahan sel, karena tampaknya cahaya pencar diproduksi oleh protein dengan berat molekul tinggi di sitoplasma. Radiasi. Pengamatan tentang katarak yang diinduksi radiasi tidak seragam, terutama karena perbedaan dalam efek selular, biofisik dan biokimia dari berbagai bentuk radiasi. Tidak ada respon bioeffect dan seluler yang universal di seluruh spektrum elektromagnetik dan energi partikel radiasi. Penelitian sebelumnya katarak yang diinduksi oleh radiasi UV ditemukan di subkapsular posterior sebagai lokasi yang paling umum, namun ada tumpang tindih dengan perkembangan katarak akibat radiasi pengion, dan ini menunjukkan potensi untuk menjadi kortikal penuh, dan bahkan nuklear (campuran) katarak dengan waktu. Deposisi energi dari kosmik, sinar gamma, dan neutron menyebabkan ionisasi dari unsur lensa (terutama air) memproduksi radikal bebas (terutama hidroksil radikal) yang dengan mudah dapat bereaksi dengan dan mengubah fungsi membran DNA dan sel. Sel dengan tingkat mitosis yang lebih tinggi, seperti serat equator lensa dipengaruhi oleh proses ini. Biasanya periode laten 9-12 bulan dari saat paparan dosis tinggi hingga onset dari opasitas dari lensa telah diamati. Katarak akibat radiasi telah ditandai oleh beberapa vakuola, penampilan berbulu, dan bahkan pinggir seperti jaring. 6

Stress oksidatif telah diterima secara luas sebagai salah satu faktor yang berperan dalam proses pembentukan katarak. Konsentrasi protein yang rusak dari proses oksidatif akan meningkat seiring dengan bertambahnya umur, dan lebih tinggi secara signifikan pada lensa yang mengalami katarak. Selain itu hubungan antara intake makanan seseorang dengan proses katarak telah diselidiki lebih lanjut. Beberapa faktor diperkirakan penting dalam proses kekeruhan lensa pada individu yang lebih tua. Taylor menyimpulkan penyebab dari katarak sebagai 5 D, yaitu : daylight (sinar matahari), diet (intake makanan), diabetes (diabetes) , dehydration (dehidrasi), dan dont know (idiopatik). Selain itu, efek buruk dari metabolisme glukosa dalam lensa dan perubahan terkait pada potensi reduksi oksidasi sel epitel lensa tidak boleh diabaikan, mengingat efeknya memperburuk perubahan ini oksidatif. Lensa dirancang untuk memfokuskan cahaya ke retina sepanjang hidup individu, tetapi konsekuensi dari ini adalah foto-oksidasi struktur lensa. Lensa mungkin muncul struktur relatif inert, tetapi memiliki tingkat ATP setinggi seperti yang ditemukan dalam otot, jaringan yang jauh lebih aktif. Metabolisme oksidatif jelas penting dalam menjaga lensa dalam keadaan transparan. Namun, ini berarti bahwa, selain terus menerus dalam cahaya, lensa juga 'bermandikan' oksigen. Reaktivitas tinggi oksigen dijelaskan pada tingkat molekuler oleh Linus Pauling: oksigen adalah unsur yang paling elektro-negatif setelah fluor dan luar biasa dalam memiliki dua elektron pada orbital px2p yang antibonding dalam orientasi spin paralel. Prinsip eksklusi Pauli berarti bahwa, dalam reduksi oksigen ke air, reaksi ini harus berlangsung melalui perantara dari radikal superoksida O-2. Jadi dioksigen yang relatif jinak molekul O2 dikonversi menjadi radikal bebas yang sangat reaktif. Stres oksidatif dikaitkan dengan peningkatan spesies oksigen reaktif yang dikenal untuk mempercepat pembentukan katarak. Superoksida dikonversi dalam jaringan sebagian besar tubuh, termasuk lensa, menjadi hidrogen peroksida oleh dismutase superoksida tapi bahkan hidrogen peroksida dapat menjadi sangat beracun karena menghasilkan radikal hidroksil OH. Toksisitas ini dicegah oleh katalase dan glutation peroksidase. Kunci utama antara foto-oksidasi dan katarak adalah bahwa foto-oksidasi kelompok tiol pada lensa kristalin menghasilkan jembatan disulfida antara molekul-molekul dan proses ini akan menyebabkan agregasi protein dan katarak. Sebagai catatan Harding, perubahan-perubahan agregatif tidak terbatas pada lensa, kondisi ini juga terjadi pada usia lainnya yang berhubungan dengan degenerasi jaringan seperti jaringan saraf pusat dalam penyakit Alzheimer, tetapi mungkin sangat jelas pada jaringan yang dilalui cahaya terus menerus. Truscott menunjukkan bahwa, lensa mengandung filter terhadap UV yang mengurangi efek dari spektrum elektromagnetik pada protein lensa, namun seiring dengan usia ini akan berkurang dengan sendirinya.7Konsep yang menyatakan kemungkinan keterlibatan lipid pada proses terjadinya katarak didasarkan pada deskripsi bahan lipoidal pada lensa kristalin yang dilaporkan oleh Berzelius pada tahun 1825. Sejak penemuan awal ini, beberapa peneliti telah mempelajari mengenai lipid lenticular mengarah ke opasitas lensa. Pada tahun 1965, Feldman GL dan Felman LS menemukan kadar kolesterol, cephalins, lesitin, dan shingomyelin yang lebih tinggi pada lensa manusia yang katarak bila dibandingkan dengan lensa yang normal. Sekitar 40% dari total lipid serat lensa manusia adalah kolesterol, adanya faktor intrinsik atau ekstrinsik memodifikasi kadarnya dan dapat mengubah sifat lensa optik. Pembentukan kristal ini terkait dengan komposisi lipid lensa, dan diperkirakan berhubungan dengan sphingomyelin andihydrosphingomyelin. Peran kolesterol dalam pembentukan katarak juga didukung oleh pengamatan yang dilakukan di berbagai patologi yang berhubungan dengan defek metabolisme kolesterol. Dengan demikian, pasien dengan Smith-Lemli-Opitz sindrom, aciduria mevalonic, atau cerebrotendinous xanthomatosis yang ditandai dengan mutasi pada enzim metabolisme kolesterol (7-dehydrocholesterol reduktase, mevanolate kinase, dan CYP27A1, Resp.) sering mengalami katarak. Lensa manusia secara terus menerus dalam lingkungan fotoksidatif kuat, paparan kronis terhadap sinar UV, dan ozon dapat menyebabkan pembentukan dari beberapa turunan oksida kolesterol (oxysterols) yang berkontribusi untuk mengganggu sintesis kolesterol dan homeostasis dalam serat lensa manusia. Selain itu 7-ketokolesterol telah disebutkan dapat mempengaruhi aktivitas Na / K ATPase, dan homeostasis lipid intraselular, oxysterol ini diperkirakan merupakan suatu faktor risiko penting dalam patofisiologi terjadinya katarak. Telah dijelaskan bahwa aktivitas Na / K ATPase adalah pemeliharaan gradien konsentrasi ionik dan transparansi lensa, dan komposisi lipid yang tidak lazim memodifikasi fluiditas membran lensa. Oxyterol dapat berinteraksi dengan membran sel dan untuk menyebabkan perubahan kolesterol dan fosfolipid, selain itu oxyterol dapat memodifikasi distribusi kolesterol serat lensa manusia dan berkontribusi pada opasitas lensa. 8C. GEJALA KLINISKatarak sering dibandingkan dengan melihat melalui kaca depan mobil yang berkabut atau melalui lensa kamera kotor. Katarak dapat menyebabkan berbagai keluhan dan perubahan visual, termasuk penglihatan kabur, kesulitan melihat saat terang (sering akibat sinar matahari atau lampu mobil saat mengemudi di malam hari), penglihatan warna menjadi kusam, rabun jauh meningkat disertai dengan perubahan yang sering pada resep kacamata, dan kadang-kadang penglihatan ganda dalam satu mata. Beberapa orang melihat fenomena yang disebut "pandangan kedua" di mana kemampuan membaca seseorang bertambah sebagai hasil dari rabun jauh mereka yang meningkat.4 Katarak biasanya bertahap dan tidak nyeri serta tidak berhubungan mata merah atau gejala lainnya kecuali jika mereka menjadi sangat maju. 1,4

D. TIPE-TIPE KATARAKAda tiga jenis - jenis katarak :1. Katarak NuklearKatarak nuklear menunjukkan peningkatan kerusakan oksidatif pada protein dan lipid dari lensa, menyebabkan interaksi antara protein yang menyebabkan aggregasi dan peningkatan penyebaran sinar. 2Bukti menunjukkan hubungan yang kuat antara penuaan dan peningkatan jumlah glutation yang dioksidasi pada inti lensa yang menandakan ketidakseimbangan antara oksidasi protein dan lemak, dan reduksi glutation. 2Pembentukan katarak nuklear mungkin disebabkan oleh pemisahan sitoplasma sel lensa (substansi seperti jelly) menjadi fase liquid protein-rich dan protein-poor, sehingga menambah kekeruhannya. 22. Katarak KortikalKekeruhan kortikal dimulai dari daerah yang kecil dari lensa perifer dan menyebar secara perlahan-lahan di sekitar lingkaran lensa. Beberapa mekanisme yang mungkin menginisiasi terjadinya katarak kortikal: kerusakan pada serat membran plasma, hilangnya molekul protektif (seperti glutation), pemecaahan protein yang berlebihan (proteolisis), dan kerusakan pada sistem yang bertanggung jawab untuk homeostasis kalsium. Faktor-faktor ini saling berhubungan dan mengacaukan setiap proses yang dapat mempengaruhi yang lain secara langsung. Misalnya, kehilangan homeostasis kalsium dapat menyebabkan kekeruhan disekitar bagian perifer lensa dan terhadap nukleus menghasilkan peningkatan level kalsium yang dapat merusak sel pada katarak kortikal. Peningkatan kalsium menyebabkan proteolisis, aggregasi protein, dan penghamburan cahaya. 23. Katarak Subkapsular PosteriorKatarak subkapsular posterior disebabkan oleh stress lingkungan seperti sinar ultraviolet, diabetes, dan konsumsi obat. Penghamburan sinar terjadi pada kumpulan sel yang bengkak di bagian belakang lensa, dibawah kapsul lensa.2Progresifitas penyakit dari semua jenis katarak ditandai oleh kekeruhan lensa yang meningkat, meskipun kekeruhan manifestasinya berbeda di masing-masing jenis. Setiap jenis katarak yang berkaitan dengan usia memiliki mekanisme tertentu yang mengarah ke perkembangannya. Ini termasuk: kerusakan oksidatif, agregasi protein, kerusakan glutathione, kerusakan pada serat membran sel, pemecahan protein, migrasi sel epitel lensa yang abnormal, atau perubahan menyimpang pada sel serat lensa. Kekeruhan mengikuti gradien tapi pewarnaan lensa yang progresif dari nuansa kuning ke coklat ketika kondisi katarak meningkat. 2Dalam prosesnya sendiri katarak senil secara klinik dibagi dalam 6 stadium yaitu insipien, imatur, intumesen, matur, hipermatur, dan Morgagni. Katarak insipienPada stadium ini akan terlihat hal-hal sebagai berikut : kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeriji menuju korteks anterior dan posterior(katarak kortikal). Vakuol mulai terlihat dalam korteks . Katarak subkapsular posterior, kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsular posterior, celah terbentuk antara serat lensa dan korteks berisi jaringan degeneratif (benda Morgagni) pada katarak insipien. Kekeruhan ini dapat menimbulkan poliopia oleh karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama. Katarak intumesenKekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa mengakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glaukoma. Katarak intumesen biasanya terjapi pada katarak yang berjalan cepat dan mengakibatkan miopia lentikular. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah memberikan miopisasi. Pada pemeriksaan slitlamp terlihat vakuol pada lensa disertai peregangan jarak lamel serat lensa.

Katarak imaturSebagian lensa keruh atau katarak. Katarak yang belum mengenai seluruh lapis lensa. Pada katarak imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil sehingga terjadi glaukoma sekunder. Katarak maturPada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa . Kekeruhan ini bisa terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bial katarak imatur atau intumesen tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar sehingga lensa kembali pada ukuran normal. Akan terjadi kekruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan klasifikasi lensa. Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal kembali, tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh sehingga uji bayangan iris negatif. Katarak hipermaturKatarak hipermatur katarak yang mengalami proses degenerasi lanjut dapat menjadi keras atau lembek dan mencair. Masa lensa yang berdegenrasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil berwarna kuning dan kering. Pada pemeriksaan terlihat bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa. Kadang-kadang pengerutan berjalan terus sehingga hubungan dengan Zonula Zinn menjadi kendor. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan bentuk sebagai sekantong susu disertai dengan nukleus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat, keadaan ini disebut katarak Morgagni. 4

Gambar 8: Gambaran bentuk dari katarak senilis

E. DIAGNOSISAnamnesis yang baik sangat penting untuk menentukan perkembangan dan gangguan fungsional pada penglihatan akibat katarak dan dalam mengidentifikasi kemungkinan penyebab lain dari kekeruhan lensa. Seorang pasien dengan katarak senilis sering memperlihatkan riwayat penurunan secara bertahap yang bersifat progresif dan gangguan pada penglihatan. Kelainan pada penglihatan bervariasi tergantung pada jenis katarak pada pasien. 5 Penurunan visus, merupakan keluhan yang paling sering dikeluhkan pasien dengan katarak senilis. Silau, Keluhan ini termasuk seluruh spectrum dari penurunan sensitivitas kontras terhadap cahaya terang lingkungan atau silau pada siang hari hingga silau ketika endekat ke lampu pada malam hari. Perubahan miopik, Progesifitas katarak sering meningkatkan kekuatan dioptrik lensa yang menimbulkan myopia derajat sedang hingga berat. Sebagai akibatnya, pasien presbiop melaporkan peningkatan penglihatan dekat mereka dan kurang membutuhkan kaca mata baca, keadaan ini disebut dengan second sight. Secara khas, perubahan miopik dan second sight tidak terlihat pada katarak subkortikal posterior atau anterior. Diplopia monocular. Kadang-kadang, perubahan nuclear yang terkonsentrasi pada bagian dalam lapisan lensa, menghasilkan area refraktil pada bagian tengah dari lensa, yang sering memberikan gambaran terbaik pada reflek merah dengan retinoskopi atau ophtalmoskopi langsung. Fenomena seperti ini menimbulkan diplopia monocular yang tidak dapat dikoreksi dengan kacamata, prisma, atau lensa kontak. Noda, berkabut pada lapangan pandang. 4 Ukuran kaca mata sering berubah. 4 Mata sering menjadi sakit, merah, dan berpasir, terutama bila terkena angin, asap atau debu.Setelah pengambilan anamnesis yang baik, pemeriksaan fisis yang teliti harus dilakukan. Seluruh tubuh harus diperiksa untuk mengecek adanya abnormalitas yang mungkin menunjukkan penyakit sistemik yang dapat mempengaruhi mata dan perkembangan katarak. Pemeriksaan mata yang lengkap harus dilakukan. 51. Pemeriksaan Visus atau Tajam Penglihatan5 Pemeriksaan mata lengkap dimulai dari ketajaman penglihatan jarak jauh dan dekat. Bila pasien mengeluhkan adanya silau, pemeriksaan harus dilakukan pada ruangan yang terang.2. Flashligt5Sebuah tes yang sangat penting adalah swinging flashlight test yang mendeteksi Marcus Gunn Pupil atau cacat pupil aferen relatif (Relative Afferent Pupil Defect = RAPD) menunjukkan lesi pada saraf optik atau keterlibatan makula difus. Seorang pasien dengan RAPD dan katarak diharapkan memiliki prognosis visual yang harus sangat diperhatikansetelah ekstraksi katarak.3. Pemeriksaan Pergerakan Bola Mata5Memeriksa pergerakan bola mata pada semua arah pandangannya adalah penting untuk menyingkirkan penyebab lain untuk gejala visual pasien.4. Menggunakan lampu celah (slit-lamp)Pemeriksaan slit lamp seharusnya tidak hanya difokuskan untuk mengevaluasi kekeruhan lensa tetapi juga struktur bola mata yang lain(misalnya, konjungtiva, kornea, iris, anterior chamber). Dapat mengetahui secara detail kelainan pada adneksa mata, kornea, bilik mata depan, iris, lensa dan badan kaca bagian depan. Dengan menggunakan alat tambahan three mirror goniolens dapat dilihat lebih detail sudut bilik mata depan, papil saraf mata, regiomakula, retina sampai dengan retina perifer. Ketebalan kornea dan adanya kekeruhan kornea, seperti guttata kornea, harus diperiksa dengan cermat. Penampilan lensa harus dicatat teliti sebelum dan sesudah dilatasi pupil. Posisi lensa dan integritas dari serat zonula juga harus diperiksa karena subluksasi lensa dapat menunjukkan trauma mata sebelumnya, gangguan metabolik, atau katarak hipermatur.5. TonografiDapat mengetahui secara rinci kelainan pada adneksa mata, kornea, bilik mata depan, iris, lensa dan badan kaca bagian depan. Dengan menggunakan alat tambahan three mirror goniolens dapat dilihat lebih detail sudut bilik mata depan, papil saraf mata, regiomakula, retina samapi dengan retina perifer.6. Oftalmoskopi Adalah pemeriksaan untuk melihat bagian dalam mata atau fundus okuli. Pentingnya oftalmoskopi direk dan indirek dalam mengevaluasi integritas kutub posterior harus digarisbawahi. Permasalahan pada saraf optik dan retina dapat menjelaskan gangguan visual yang dialami oleh pasien. Selanjutnya, prognosis setelah ekstraksi lensa dipengaruhi secara signifikan oleh deteksi patologi di kutub posterior sebelum operasi (misalnya, edema makula, Age-Related Macular Degeneration).Ada 2 jenis oftalmoskopi yaitu :a. Direkb. Indirek7. Ultrasonografi Untuk mengetahui adanya kekeruhan pada segmen posterior bola mata dan dapat diketahui tingkat kekeruhannya8. Biometri Adalah bertujuan untuk mengetahui kekuatan lensa intraocular yang dipersiapkan dalam rangka opersi katarak. Terdiri dari 2 macam pemeriksaan yaitu :a. Keratometrib. Panjang aksial bola mata9. Retinometri Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat fungsi retina pada keadaan-keadaan dimana terdapat kekeruhan media. Pada umunya digunakan untuk meramalkan keberhasilan operasi katarak10. Elektro retinopatiDigunakan untuk menilai kerusakan luas pada retina. Pemeriksaan ini berdasarkan pada timbulnya gelombang listrik statis bila retina terpapar sinar akan terjadi perbedaan potensial listrik antara elektroda yang diletakan dilensa kontak dan kornea dengan elektroda yang diletakkan di dahi. 1,4

F. PENATALAKSANAANKatarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika gejala katarak tidak mengganggu, tindakan operasi mungkin tidak diperlukan. Sejauh ini tidak ada obat-obatan yang dapat menjernihkan lensa yang keruh. Namun, aldose reduktase inhibitor, diketahui dapat menghambat konversi glukosa menjadi sorbitol, sudah memperlihatkan hasil yang menjanjikan dalam pencegahan katarak gula pada hewan. Obat anti katarak lainnya sedang diteliti termasuk diantaranya agen yang menurunkan kadar sorbitol, aspirin, agen glutathione-raising, dan antioksidan vitamin C dan E. 4Penatalaksanaan definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Lebih dari bertahun-tahun, tehnik bedah yang bervariasi sudah berkembang dari metode yang kuno hingga tehnik hari ini phacoemulsifikasi. Hampir bersamaan dengan evolusi IOL yang digunakan, yang bervariasi dengan lokasi, material, dan bahan implantasi. Bergantung pada integritas kapsul lensa posterior, ada 2 tipe bedah lensa yaitu intra capsuler cataract ekstraksi (ICCE) dan ekstra capsuler cataract ekstraksi (ECCE). Berikut ini akan dideskripsikan secara umum tentang tiga prosedur operasi pada ekstraksi katarak yang sering digunakan yaitu ICCE, ECCE, dan phacoemulsifikasi. 4Untuk menentukan kapan katarak dapat dibedah ditentukan oleh keadaan tajam penglihatan Tajam penglihatan dikaitkan dengan tugas sehari-hari penderita. Beberapa pembedahan katarak yang dikenal adalah: Menekan lensa sehingga jatuh ke dalam badan kaca (couching) Kemudian menggunakan midriatika Jarum penusuk dari emas Aspirasi memakai jarum Memakai sendok Daviel Pinset kapsul + zolise Erisofek (erishipake) Memakai krio teknik karbon dioksid, freon, termoelektrik Mengeluarkan nukleus lensa dan aspirasi korteks lensa Fako (phacoemulsification)Ekstraksi katarak adalah cara pembedahan dengan mengangkat lensa yang katarak. Dapat dilakukan dengan intrakapsular yaitu mengeluarkan lensa bersama dengan kapsul lensa atau ekstrakapsular yaitu mengeluarkan isi lensa (korteks dan nukleus) melalui kapsul anterior yang dirobek (kapsulotomi anterior) dengan meninggalkan kapsul posterior. Tindakan bedah ini pada saat ini dianggap lebih baik karena mengurangi beberapa penyulit. 4 Operasi katarak ekstrakapsular, atau Ekstraksi katarak ekstra kapsular (EKEK) Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga masa lensa dan korteks lensa dapat keluar melalui robekan tersebut. Termasuk ke dalam golongan ini ekstraksi linear, aspirasi dan irigasi.Lensa dikeluarkan setelah pembungkus depan dibuat lubang, sedang pembungkus belakang ditinggalkan. Dengan teknik ini terdapat ruang-ruang bebas di tempat bekas lensa sehingga memungkinkan mendapatkan lensa pengganti yang disebut sebagai lensa tanam bilik mata belakang (posterior chamber intraocular lens) dengan teknik sayatan lebih kecil (10-11 mm) sedikit jahitan dan waktu penyembuhan lebih pendek. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, bersama-sama keratoplasti, implantasi sekunder lensa intra okular, kemungkinan akan dilakukan bedah glaukoma, mata dengan predisposisi untuk terjadinya prolaps badan kaca, sebelumnya mata mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid makular edema, pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukan pembedahan katarak seperti prolaps badan kaca. Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder. 4 Pada ekstraksi lensa ekstra kapsular dilakukan tindakan sebagai berikut :1) Flep konjungtiva antara dasar dengan fornik pada limbus dibuat dari jam 10 sampai jam 22) Dibuat pungsi bilik mata depan 3) Melalui pungsi ini dimasukkan jarum untuk kapsulotomi anterior4) Dibuat luka kornea dari jam 10-25) Nukleus lensa dikeluarkan6) Sisa korteks lensa dilakukan irigasi sehingga tinggal kapsul posterior saja7) Luka kornea djahit8) Flep konjungtiva dijahitPenyulit yang dapat timbul adalah terdapat korteks lensa yang akan membuat katarak sekunder.

Gambar 9 : EKEK Operasi Katarak Intra Kapsular, atau Ekstraksi katarak intrakapsular (EKIK) Pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Dapat dilakukan pada zonula zinni setelah rapuh atau berdegenerasi dan mudah diputus. Pada katarak ekstraksi intrakapsular tidak akan terjadi katarak sekunder dan merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama populer. Pembedahan ini dilakukan dengan menggunakan mikroskop dan pemakaian alat khusus sehingga penyulit tidak banyak seperti sebelumnya. Dilakukan dengan mengeluarkan lensa dalam keadaan lensa utuh dilakuakan dengan membuka menyayat selaput bening dan memasukan alat melalui pupil, kemudian menarik lensa keluar, seluruh lensa dengan pembungkus atau kapsulannya dikeluarkan dengan lidi (prabe), beku (dingin). Pada operasi ini dibuat sayatan selapur bening yang cukup luas. Jahitan yang banyak (14-15 mm), sehingga penyembuhan lukanya memakan waktu lama.Katarak ekstraksi intrakapsular ini tidak boleh dilakukan atau kontraindikasi pada pasien berusia kurang dari 40 tahun yang masih mempunyai ligamen hialoidea kapsular. Penyulit yang dapat terjadi pada pembedahan ini astigmat, glaukoma, uveitis, endoftalmitis, dan perdarahan. 4

Gambar 10 : Operasi EKIKEkstraksi jenis ini merupakan tindakan bedah yang umum dilakukan pada katarak senile. Pada ekstraksi lensa intra kapsular dilakukan tindakan dengan urutan berikut: 1) Dibuat flep konjungtiva dari jam 9-3 melalui jam 122) Dilakukan pungsi bilik mata depan dengan pisau3) Luka kornea diperlebar seluas 160 derajat4) Dibuat iridektomi untuk mencegah glaucoma blockade pupil pasca bedah5) Dibuat jahitan korneasklera6) Lensa dikeluarkan dengan krio7) Jahitan kornea dieratkan dan ditambah 8) Flep konjungtiva dijahit.Penyulit pada saat pembedahan yang dapat terjadi adalah:a. Kapsul lensa pecah sehingga lensa tidak dapat dikeluarkan bersama-sama kapsulnya. Pada keadaan ini terjadi ekstraksi lensa ekstrakapsular tanpa rencana karena kapsul posterior akan tertinggalb. Prolaps badan kaca pada saat lensa dikeluarkan.Bedah ekstraksi lensa intra kapsular (EKIK) masih dikenal pada negara dengan ekonomi rendah karena :1) Teknik yang masih baik untuk mengeluarkan lensa keruh yang mengganggu penglihatan2) Teknik dengan ongkos rendah

Phacoemulsifikasi

Gambar 10 : Operasi Phacoemulsifikasi

Merupakan penemuan terbaru pada EKEK. Cara ini memungkinkan pengambilan lensa melalui insisi yang lebih kecil dengan menggunakan alat ultrason frekuensi tinggi untuk memecah nucleus dan korteks lensa menjadi partikel kecil yang memberikan irigasi kontinus. Teknik ini memerlukan waktu yang pendek dan penurunan insidensi astigmatisme pasca operasi. Kedua teknik irigasi aspirasi fakoelmulsifikasi dapat mempertahankan kapsula posterior, yang nantinya digunakan untuk menyangga IOL. Pada tindakan fako ini lensa yang katarak di fragmentasi dan diaspirasi. Pasca operasi pasien diberikan tetes mata steroid dan antibiotik jangka pendek. Kacamata baru dapat diresepkan setelah beberapa minggu, ketika bekas insisi telahsembuh. Rehabilitasi visual dan peresepan kacamata baru dapat dilakukan lebih cepat dengan metode fakoemulsifikasi. Karena pasien tidak dapat berakomodasi maka pasien membutuhkan kacamata untuk pekerjaan jarak dekat meski tidak dibutuhkan kacamata untuk jarak jauh. Saat ini digunakan lensa intraokular multifokal, lensa intra okular yang dapat berakomodasi sedang dalam tahap pengembangan. Gambar 11: Teknik Operasi Fakoemulsifikasi

Lensa IntraokularLebih dari 90% dari semua operasi katarak di Amerika Serikat-atau lebih dari 1 juta per tahun-diikuti dengan implantasi lensa intraokuler. Membaiknya teknik bedah dan implant lensa yang semakin baik memerankan peranan yang besar dalam kemajuan ini. Akan tetapi, perangsang utamanya adalah kerugian yang ditimbulkan oleh kacamata afakia, antara lain pembesaran bayangan, aberasi sferik, lapangan pandang terbatas, dan tidak ada kemungkinan menggunakan lensa binokuler bila mata lainnya fakik. Sekitar 90% implant berada di kamera posterior dan 10% di kamera anterior. Ada banyak jenis lensa, tetapi semuanya terdiri dari dua bagian dasar: optik sferis biasanya dibuat dari polimetilmetakrilat; dan footplates atau haptik untuk menahan lensa pada posisinya. 1Lensa kamera posterior umumnya digunakan pada prosedur ekstrakapsular. Kombinasi ini lebih disukai daripada lensa kamera anterior karena insidensi komplikasi yang mengganggu pandangan lebih kecil, seperti hyphema, glaukoma sekunder, edema makula, blok pupil. Insidensi kerusakan endotel kornea dan keratopati bulosa pseudofakik pada pasien dengan lensa kamera posterior juga lebih kecil. Akan tetapi, jenis lensa kamera anterior yang lebih baru sudah menurunkan komplikasi-komplikasi ini. Lensa kamera anterior digunakan untuk pasien-pasien yang menjalani bedah intrakapsular atau kalau kapsul posterior sudah ruptur tanpa sengaja pada saat pembedahan ekstrakapsular. 1Kontraindikasi untuk implantasi lensa intraokular antara lain uveitis berulang, retinopati diabetik proliferatif, rubeosis iridis, dan glaukoma neovaskular. Pasien dengan glaukoma sudut terbuka dan hipertensi okuler dapat menerima lensa intraokuler, tetapi lensa kamera posterior lebih disukai. Usia dianggap merupakan kontraindikasi relatif, tetapi semakin muda saja, pasien yang menerima lensa intraokuler setiap tahunnya. 1Sebagai ganti lensa intraokuler adalah lensa kontak, tetapi banyak pasien lanjut usia tidak dapat menerima atau memasangnya dengan mudah. Pada keadaan tertentu, kalau tidak dapat digunakan lensa intraokuler atau lensa kontak, dapat dipakai kacamata afakia. 1 Perawatan Pasca-operasi (Katarak Senilis) Kalau digunakan teknik insisi-kecil, masa penyembuhan pasca-operasi biasanya lebih pendek. Pasien dapat bebas rawat jalan pada hari operasi itu juga, tetapi dianjurkan untuk bergerak dengan hati-hati dan menghindari peregangan atau mengangkat benda berat selama sekitar satu bulan. Matanya dapat dibalut selama beberapa hari, tetapi kalau matanya terasa nyaman, balutan dapat dibuang pada hari pertama pasca-operasi dan matanya dilindungi kacamata atau dengan pelindung seharian. Pelindung pada malam hari dengan pelindung logam diperlukan selama beberapa minggu. Kacamata sementara dapat digunakan beberapa hari setelah operasi, tetapi pasien biasanya melihat dengan cukup baik melalui lensa intraokuler sambil menantikan kacamata permanen (biasanya disediakan setelah 6-8 minggu setelah operasi). 1

G. KOMPLIKASIKomplikasi yang timbul biasa disebabkan oleh pembedahan, seperti :1. Hilangnya vitreus. Jika kapsul posterior mengalami kerusakan selama operasi maka gel vitreus dapat masuk ke dalam bilik anterior yang merupakan resiko terjadinya glaukoma atau traksi pada retina. Keadaan ini membutuhkan pengangkatan dengan satu instrumen yang mengaspirasi dan mengeksisi gel (vitreus). Pemasangan lensa intraokuler sesegera mungkin tidak dapat dilakukan pada kondisi ini.2. Prolaps iris. Iris dapat mengalami protrusi melalui insisi bedah pada periode pasca operasi dini. Terlihat sebagai daerah berwarna gelap pada lokasi insisi. Pupil mengalami distorsi. Keadaan ini membutuhkan perbaikan sesegera dengan pembedahan.3. Endoftalmitis. Komplikasi infektif ekstraksi katarak yang serius namun jarang terjadi (kurang dari 0,3 %). Pasien datang dengan :a. Mata merah yang nyeri;b. Penurunan tajam penglihatan, biasanya dalam beberapa hari setelah pembedahan;c. Pengumpulan sel darah putih di bilik anterior (hipopion). 4. Astigmatisme pasca operasi. Mungkin dibutuhkan pengangkatan jahitan kornea untuk mengurangi astigmatisma kornea ini. Ini dilakukan sebelum pengukuran kacamata baru namun setelah luka insisi sembuh dan obat steroid tetes dihentikan. Kelengkungan kornea yang berlebih dapat terjadi pada garis jahitan jika jahitan terlalu erat. Pengangkatan jahitan biasanya menyelesaikan masalah ini dan bisa dilakukan dengan mudah di klinik dengan anastesi lokal, dengan pasien duduk di depan slit lamp. Jahitan yang longgar harus diangkat untuk mencegah infeksi namun diperlukan penjahitan kembali jika penyembuhan lokasi insisi tidak sempurna. Fekoemulsifikasi tanpa jahitan melalui insisi yang kecil menghindarkan komplikasi ini. Selain itu, penempatan luka memungkinkan koreksi astigmatisme yang ada sebelumnya.5. Edema makular sistoid. Makula menjadi edema setelah pembedahan, terutama bila disertai hilangnya vitreus. Dapat sembuh seiring waktu namun dapat menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang berat.6. Ablasio retina. Teknik-teknik modern dalam ekstraksi katarak dihubungkan dengan rendahnya tingkat komplikasi ini. Tingkat komplikasi ini bertambah bila terjadi kehilangan vitreus.7. Opasifikasi kapsul posterior. Pada sekitar 20 % pasien, kejernihan kapsul posterior berkurang beberapa bulan setelah pembedahan ketika sel epitel residu bermigrasi melalui permukaannya. Penglihatan menjadi kabur dan mungkin terdapat rasa silau. Dapat dibuat satu lubang kecil pada kapsul dengan laser (neodymium yttrium (ndYAG) laser) sebagai prosedur klinis rawat jalan. Terdapat resiko kecil edema makular sistoid atau terlepasnya retina setelah kapsulotomi YAG. Penelitian yang ditujukan untuk mengurangi komplikasi ini menunjukkan bahwa bahan yang digunakan untuk membuat lensa, bentuk tepi lensa, dan tumpang tindih lensa intraokular dengan sebagian kecil cincin kapsul anterior penting dalam mencegah opasifikasi kapsul posterior.8. Jika jahitan nilon halus tidak diangkat setelah pembedahan, maka jahitan dapat lepas dalam beberapa bulan atau tahun setelah pembedahan dan mengakibatkan iritasi atau infeksi. Gejala hilang dengan pengangkatan jahitan.9H. PROGNOSISKatarak terkait usia biasanya berjalan lambat selama bertahun-tahun, dan pasien kemungkinan meninggal sebelum dibutuhkan tindakan operasi. Jika terdapat indikasi operasi, ekstraksi lensa akan memperbaiki ketajaman penglihatan pada lebih dari 90% kasus; sisanya mungkin telah disertai dengan kerusakan retina atau mengalami komplikasi pascabedah yang lebih serius sehingga mencegah perbaikan visus yang signifikan, mis. glaukoma, ablatio retina, perdarahan intraokular, atau infeksi. 1

BAB IVPHACOEMULSIFIKASIA. DEFINISIPhacoemulsifikasi berasal dari 2 kata, yaitu phaco (lensa) dan emulsification (menghancurkan menjadi bentuk yang lebih lunak). Phacoemulsifikasi adalah teknik operasi pembedahan katarak dengan menggunakan peralatan ultrasonic yang akan bergetar dan menghancurkan lensa mata yang mengeruh, kemudian lensa yang telah hancur berkeping-keping akan dikeluarkan dengan menggunakan alat fako, diikuti dengan insersi lensa buatan intraocular pada posisi yang sama dengan posisi lensa mata sebelumnya.11

B. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASIIndikasi teknik fakoemulsifikasi :a. Tidak mempunyai penyakit endotelb. Bilik mata dalamc. Pupil dapat dilebarkan hingga 7mm.Kontraindikasi teknik Fakoemulsifikasi:a. Terdapat tanda-tanda infeksib. Luksasi atau subluksasi lensa

C. KEUNTUNGAN DARI TEKNIK OPERASI PHACOEMULSIFIKASIPhacoemulsificationtermodern memiliki kelebihan sebagai berikut :111. Kinder cut Pemotongan yang lebih nyaman untuk pasien.2. Smaller incision Insisi terdahulu biasanya 2.7 mm, dengan MICS hanya 1.8 mm.Implikasinya:a. Insisi tersebut terlalu kecil untuk dapat menyebabkan kornea melengkung dengan abnormal, dan menyebabkan astigmatisme (efek samping yang biasa terjadi pada operasi katarak).b. Kecilnya insisi tersebut juga sangat menekan resiko terhadap infeksi

3. Easy to operate Karena sedikit sekali cairan yang mungkin keluar dari insisi mikro tersebut maka tekanan pada mata cenderung stabil, sehingga memudahkan para dokter melakukan tindakan operasi. 4. Heals faster Setelah 1-2 hari tindakan, pasien sudah bisa kembali beraktivitas. Rasa tidak nyaman setelah operasi, hilang dalam 3 hari.Kerugian : Kerve pembelajaran lebih lama, biaya tinggi, dan komplikasi lebih seriusFakoemulsifier menggunakan sebuah jarum titanium berongga untuk memecah-mecah nucleus lensa yang keras, sekaligus membilas dan menyedot debris pecahan tersebut ke dalam mesin. Karena ukuran ujungnya, ECCE dapat dilakukan melalui sebuah insisi 3mm dengan trauma minimal terhadap mata. Namun, karena menggunakan mesin maka harus dilakukan pemeriksaan keamanan praoperatif terhadap system irigasi dan aspirasi, dan ujung ultrasonic harus diatur fungsinya secara tepat. Gelombang suara ultra yang digunakan untuk mengemulsifikasi lensa adalah energy listrik yang diubah menjadi gerakan lancer (maju-mundur), yang mengenai bahan lensa 40.000 kali setiap detiknya (40.000 Mhz). Ujung ultrasonic dikelilingi oleh sebuah selubung silicon sehingga cairan irigasi dapat terus mengalir agar kamera anterior tetap mengembang serta ujung tersebut dapat dipertahankan tetap dingin.11,12D. Persiapan Pre-Operasi121. Pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit semalam sebelum operasi2. Pemberian informed consent3. Bulu mata dipotong dan dibersihkan dengan povidone-iodine 5%4. Pemberian tetes antibiotik tiap 6 jam5. Pemberian sedatif ringan (Diazepam 5 mg) pada malam harinya bila pasien cemas6. Pada hari operasi, pasien dipuasakan.7. Pupil dilebarkan dengan midriatika tetes sekitar 2 jam sebelum operasi.

E. Prosedur Tindakan Tekhnik Operasi PhacoemulsifikasiTerdapat beberapa hal penting pada bedah katarak fakoemulifikasi dengan penanaman lensa intraokuler, yang sangat erat kaitanya dengan reaksi inflamasi pasca bedah. Adapun beberapa hal tersebut adalah : 13a. Pemberian asam mefenamat 500 mg atau indometasin 50 mg peroral 1 2 jam sebelum operasi. b. Anestesi local pada mata yang ingin dioperasi dengan cara menyuntukkan langsung melalui palpebra bagian atas dan bawahc. Operator kemudian menekan bola mata dengan tanggannya untuk melihat apakah ada kemungkinan perdarahan, dan juga dapat merendahkan tekanan intraokuler.d. Operator melihat melalui sebuah mikroskip dan membuat insisi sepanjang kira-kira 3mm pada sisi kornea yang teranestesi.e. Kapsulotomi anterior dengan menggunakan jarum kapsulotomi melalui insisi kecil pada kornea. f. Setelah insisi dilakukan, suatu cairan viscoelastik dimasukan untuk mengurangi getaran pada jaringan intraokuler.g. Dilakukan hidrodiseksi dan hidrodilemenesi untuk memisahkan inti lensa dari korteks kemudian dilakukan fakoemulsifikasi dengan teknik horizontal choop menggunakan mesin fako unit. h. Korteks lensa dikeluarkan dengan cara irigasi aspirasi menggunakan mesin fako unit . i. Insersi lensa intraokuler foldauble pada bilik mata belakang dilakukan secara in the bag, setelah sebelumnya diberikan bahan viskoelastik untuk mengurangi komplikasi.j. Bahan viskoelastik dikeluarkan dengan cara irigasi aspirasi menggunakan mesin fako unit. k. Luka operasi ditutup tanpa jahitan.l. Diberikan suntikan antibiotika (Gentamisin) 0,5 ml dan kortikostroid (Kortison Asetat) 0,5 ml pada subkonjutiva. m. Pasca bedah diberikan tetes mata antibiotika (Neomycin-Polymixin B) dan anti inflamasi (Deksametason) 0,1 ml., setiap 8 jam sekali.

Gambar 11. Insisi kornea

Gambar 12. Tindakan kapsulorhexis

Gambar 13. Hidrodiseksi

Gambar 14. Pembuatan alur pada Nukleus

Gambar 15. Pemecahan Nukleus

Gambar 16. Pecahan nukleus diaspirasi

Gambar 17. Aspirasi Korteks Lensa

Gambar 18. Injeksi Vibroelastic pada Kapsul

Gambar 19. Insisi diperlebar

Gambar 20. Pemasukan Intraokular lensa

Gambar 21. Proses pemasangan IOL

Gambar 22. IOL disesuaikan dengan posisi lensa sebelumnya

F. Inflamasi Pasca Bedah PhaecoemulsifikasiPada setiap tindakan bedah katarak fakoemulsifikasi, bahkan pada pembedahan yang sangat hati-hati sekalipun, akan selalu diikuti oleh beberapa komplikasi sebagai berikut. Iritis atau iridosiklitis Hal ini terjadi akibat adanya manipulasi iris, lisis dari zonula, adanya tindakan irigasi pada bilik mata depan, serta adanya kemungkinan sisa dari materi lensa lama yang tertinggal. Biasanya iritis yang terjadi bersifat minimal dan dapat menghilang dengan sendirinya, tanpa meninggalkan bekas yang permanen. Tetapi pada beberapa kasus dapat terjadi dimana reaksi tersebut tidak cepat menghilang dan cendrung menjadi kronis atau bertambah berat, sehingga dapat menimbulkan berbagai penyulit yang lain seperti penurunan tajam penglihatan, pembentukan membrane pada pupil, terjadinya sinekia anterior atau posperior, glaucoma skunder dan lain-lain. Inflamasi pasca bedah katarak fakoemulsifikasi ditandai dengan rasa tidak nyaman (discomfort) pada mata hingga rasa nyeri, hiperemi konjungtiva dan prikornea, serta adanya flare dan sel pada bilik mata depan.12,13 Ruptur Kapsula lensa Posterior11Tanda : COA yang dangkal atau dalam secara mendadak, dan dilatasi pupil yang hanya sementara. Jatuhnya nukleus lensa dan tidak dapat didekati oleh ujung dari alat fako Vitreus yang ikut teraspirasi kedalam alat fako ditandai dengan bahan material lens yang ikut terasspirasi perlahan-lahan. Cairan vitreus yang dapat dilihat secara langsungManagement terhadap terjadinya ruptur kapsula lensa posterior tergangung dari besarnya, ukuran, dan tipe dari sisa material lensa, dan presentasi kemungkinan dari prolaps vitreus. Prinsip penanganannya adalah sebagai berikut: Bahan vibroelastik (Viscoat) disuntikkan di bagian posterior dari nukleus dengan tujuan bahan tersebut masuk ke COA dan mencegah herniasi dari vitreus ke arah anterior. Jika inti nukleus masih dalam keadaan utuh perlu dipertmbangkan untuk melakukan EKEK penggunaan alat vitrektor juga diketahui dapat menghilangkan sisa dari cairan vitreus yang masih berada pada fragmen nukleus. Sayatan dapat diperbesar tergantung dari ukuran lensa Glide yang diletakan dibelakang dari fragmen lensa untuk mencegah terjadinya defect pada kapsul.. Sisa dari fragmen nukleus di bersihkan dengan menggunakan alat fako dengan ketinggian botol yang rendah dan tekanan aspirasi flow rate (AFR) yang rendah., atau jika sisa dari fragmennya berukuran besar bisa digunakan tekhnik viscoexpression. Setelah sisa dari nukleus dibersihkan, ruang COA diisi dengan bahan viscoelastik dan dilakukan manual aspirasi cannula dengan cara irigasi. Sisa dari korteks di bersihkan, Semua cairan vitreus harus dibersihkan dari COA dengan menggunakan alat vitrektor yang dimasukan melalui sayatan menuju robekan pada kapsular posterior. Dengan tekhnik bimanual dilakukan pemisahan dengan menggunakan infus dan alat pemotong khusus. Dalam beberapa kasus sering dibantu dengan visualisasi dari cairan vitreus dengan menggunakan trypan blue 0,06% (vision Blue) atau 0,1mg Triamsinolon. Jika robekan pada kapsular posterior kecil, perlu tindakan yang hati-hati dalam mengimplantasi IOL posterior karena dapat terjadinya capsulorhexis. Penggunaan asetilcolin (miochol) dapat membuat dilatasi pupil sehingga mempermudah implantasi IOL di COP atau menginsersi IOL pada COA. Pada kasus kebocoran kapsular, dibutuhkan implantasi dari IOL di COA. Dapat dilakukan iridektomi untuk mencegah terjadinya blok pupil. Penjahitan dari bekas sayatan, walaupun dapat tertutup dengan sendirinya.

Gambar 23. Ruptur Kapsula Posterior

Gambar 24. Pemasukan IOL kedalam COA

Fragmen Lensa terlepas ke Posterior11 Dislokasi dari material lensa ke arah area vitreus akibat dari ruptunrya kapsula posterior sering terjadi. Tetapi untukasus yang serius sering diakibatkan oleh glaucoma, uveitis kronik, robeknya retina, atau udem cystoid makular kronik. Sebelum pengobatan, perlu ditangani adanya uveitis atau peningkatan TIO terlebih dahulu. jika fragmen kecil, cukup digunakan pengobatan konservatif, tetapi jika fragmen besar dapat digunakan pengambilan dengan tekhnik pars plana vitrektomi. Dislokasi Posterior dari IOL11Dislokasi dari IOL kedalam daerah vitreus sebenarnya jarang terjadi tetapi dapat menimbulkan komplikasi yang serius jika disertai dengan lepasnya material dari lensa. Jika IOL terlepas ke arah posterior dapat menyebabkan pedarahan pada vitreus, robekan retina, uveitus, dan udemcystoid makular kronik. Penanganannya dengan cara dilakukan pars plana vitrectomi untuk mengambil, mereposisi atau mengganti dari IOL tersebut.

Gambar 25. IOL didalam Retina

Gambar 26. IOL dan Fragmen nuklear dalam vitreus

Perdarahan Suprachoroidalis11Disebabkan oleh karena ruptur dari arteri ciliaris posterior. Pada kasus yang berat mungkin disebabkan oleh karena tekanan dari intraokular. Insidens dari komplikasi ini sudah jarang terjadi (0,04%) dengan adanya phacoemulsifikasi. Faktor yang mendukung terjadinya komplikasi ini adalah dari usia, adanya glaucoma, penyakit cardiovaskular sistemik, robeknya vitreus, dan tindakan EKEK tanpa Phacoemulsifikasi.Tanda: COA yang dangkal dan progresif, pem=ningkatan Tekanan Intraokuler, prolaps iris. Tekanan vitreus yang meninggi, pada funduskopi terlihat partikel bebas dan tampak titik hitam dibelakang dari pupil. Dalam kasus yang berat, segmen posterior tertekan kearah COA melalui robekan yang terjadi.Penanganan segera: COA diisi dengan bahan viscoelastik jenis cohesive lalu tempat insisi dijahit kembali. Bahan viscoelastic harus ditempatkan dalam bola mata untuk menjaga Tekanan Intraokular dan menyumbat perdarahan. Menurunkan Tekanan Intraokular dengan obat asetazolamide . Pengobatan postoperatif dengan menggunakan topikal dan sistemik steroid dapat mengurangi peradangan intraokularPenanganan lanjut: Jika tidak dapat terjadi absorpsi spontan, perlu dilakukan tindakan oengkentian perdarahan pada 7-14 hari kemudian dimana harus menunggu dari pencairan bekuan darah. Prognosis dari penglihatan tergantung dari besarnya perdarahan yang terjadi. Mungkin dibutuhkan pars plana vitrectomi untuk menghentikan perdarahan akibat dari robeknya retina. Jika penanganan tepat, dapat dilakukan operasi katarak setelah 1-2 minggu kemudian.

BAB VKESIMPULAN

Katarak adalah kekeruhan pada lensa dengan derajat kepadatan yang sangat bervariasi. Usia merupakan faktor resiko terjadinya katarak senilis. Semakin meningkatnya usia, semakin meningkatkan resiko terhadap katarak. Dengan bertambahnya umur, lensa akan mengalami perubahan menjadi lebih berat dan tebal sedangkan kemampuan akomodasinya berkurang. Lapisan kortikal baru akan terus bertambah dalam pola konsentris lensa, sedangkan nukelus sentral mengalami kompresi dan mengeras dalam proses yang disebut sklerosis nuklear.Katarak dapat menyebabkan berbagai keluhan dan perubahan visual, termasuk penglihatan kabur, kesulitan melihat saat terang (sering akibat sinar matahari atau lampu mobil saat mengemudi di malam hari), penglihatan warna menjadi kusam, rabun jauh meningkat disertai dengan perubahan yang sering pada resep kacamata, dan kadang-kadang penglihatan ganda dalam satu mata. Beberapa orang melihat fenomena yang disebut "pandangan kedua" di mana kemampuan membaca seseorang bertambah sebagai hasil dari rabun jauh mereka yang meningkat. Katarak biasanya bertahap dan tidak nyeri serta tidak berhubungan dengan mata merah atau gejala lainnya kecuali jika mereka menjadi sangat maju. Metode operasi yang umum dipakai untuk katarak dewasa atau anak-anak adalah meninggalkan bagian posterior kapsul lensa sehingga dikenal sebagai ektraksi katarak ekstrakapsular. Penanaman lensa intraokular merupakan bagian dari prosedur ini. Insisi dibuat pada limbus atau kornea perifer, bagian superior atau temporal. Dibuat sebuah saluran pada kapsul anterior, dan nukleus serta korteks lensanya diangkat. Kemudian lensa intraokular ditempatkan pada :kantung kapsular yang sudah kosong, disangga oleh kapsul posterior yang utuh. Pada ekstraksi katarak ekstrakapsular bentuk ekspresi nukleus, nukleus lensa dikeluarkan dalam keadaan utuh, tetapi prosedur ini memerulukan insisi yang relatif besar. Korteks lensa disingkirkan dengan penghisapan manual atau otomatis. Saat ini, Phacoemulsifikasi adalah tekhnik ekstraksi katarak ekstrakapsular yang paling sering digunakan. Tekhnik ini menggukanan vibrator ultrasonic genggam untuk menghancurkan nukleus yang keras hingga substansi nukleus dan korteks dapat diaspirasi melalui suatu insisi berukuran sekitar 3mm. Ukuran insisi tersebut cukup untuk memasukkan lensa intraokular yang dapat dilipat (foldable intraocular lens). Jika digunakan lensa intraokular yang kaku, insisi perlu dilebarkan hingga kira-kira 5mm. Keuntungan-keuntungan yaang didapat dari tindakan bedah insisi kecil adalah kondisi intraoperasi lebih terkendali, menghindari penjahitan, perbaikan luka yang lebih cepat dengan derajat distorsi kornea yang lebih rendah, dan mengurangi peradangan intraokular pasca operasi- yang semua berakibat pada rehabilitasi penglihatan yang lebih singkat. Walaupun demikian, tekhnik fakoemulsifikasi menimbulkan resiko yang lebih tinggi terjadinya pergeseran materi nukleus ke posterior melalui suatu robekan kapsul posterior, kejadian ini membtuhkan tindakan bedah vitreoretina yang kompleks.10-13

DAFTAR PUSTAKA1. Vaughan DG, Asbury T, Riordan P. Oftalmologi Umum Ed. 14. Jakarta: Widya Medika. 2000. Hal 9-11;175-83.2. Departemen Kesehatan. Gangguan Kesehatan Masih Menjadi Masalah Kesehatan. Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 20103. Ilyas S, Mailangkay HHB, Taim H, dkk. Ilmu Penyakit Mata untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran , Edisi kedua. Jakarta : Sagung Seto. 2002;IX:148-524. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2009;8-9;200-11.5. Sherwood L. Sistem Saraf Perifer Divisi Aferen, Indera. Fisiologi Manusia. Ed. 2. Jakarta: EGC. 2001;5:165-67.6. Jones JA, McCarten M, Manuel K. Cataract Formation Mechanisms and Risk in Aviation and Space Crews. In: Aviation , Space , and Environment Medicine. Houston: NASA Johnson Spce Center; 2007;78:A55-A667. Williams DL. Oxidation, Antioxidants and Cataract Formation. In: Veterinary Opthalmology. Cambridge: Department of Clinical Veterinary Medicine; 2006;9:292-88. Vejux A, Sammai M, Lizard G. Contribution of Cholesterol and Oxysterols in the Physopathology of Cataract: Implication for the Development of Pharmalogical Treatments. In: Journal of Opthalmology. France: University of Burgundy; 2011;471947:1-6.9. James B, Chew C, Bron A. Lecture Notes Ophtalmology. Ed 9. Jakarta : Penerbit Erlangga. 2006.10. Riordan-Eva P, Whitcher J P. Vaughan & Asbury Oftalmologi umum; alih bahasa: Brahm U Pendit. Edisi 17. Jakarta: EGC; 2009.11. Kanski JJ. Bowling B. Clinical Ophtalmology a systemic approach. 7th edition. Elsevier Saunders. P.281-9.12. Phacoemulsification With Intraocular Lens Implantation diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1844198-overview.Diakses pada tanggal 31 Januari 2013. 13. Phacoemulsification for cataracts. Diunduh dari http://www.surgeryencyclopedia.com/Pa-St/Phacoemulsification-for-Cataracts.html#ixzz2YJAR1Pl8. 29 Januari 201314. Guyton and Hall.2001. Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC

1