penyakit tht yang berhubungan dengan mata

Upload: ellenjap

Post on 06-Mar-2016

41 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

THT, Mata

TRANSCRIPT

BAB I. PENDAHULUAN

Otolaringologi dan oftalmologi memiliki hubungan yang erat dalam perkembangannya. Pada awalnya keduanya merupakan satu komunitas yang sama, namun kemudian dipisahkan menjadi spesialisasi yang berbeda. Beberapa penyakit melibatkan kemampuan kedua spesialisasi karena area anatomis yang berhubungan. Penyakit-penyakit ini diantaranya: komplikasi orbital dari sinusitis, karsinoma nasofaring, demam faringokonjungtivitis, fraktur, dan banyak lainnya.Letak sinus paranasal yang berdekatan dengan mata dan kranial sangat berperan pada infeksi rinosinusitis akut ataupun kronik. Sinusitis yang tidak ditangani dan diabaikan dapat menyebabkan berbagai komplikasi, terutama pada organ-organ vital di sekitarnya. Bahaya komplikasi ini bergantung seberapa besar derajat kerusakan jaringan. Komplikasi tersering adalah perluasan penyakit hingga ke orbita seperti peradangan atau reaksi edema yang ringan (selulitis preseptal), selulitis orbita, abses subperiosteal, abses orbita, trombosis sinus kavernosus. Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan tumor ganas yang paling banyak dijumpai diantara tumor ganas THT di Indonesia, dimana karsinoma nasofaring termasuk dalam lima besartumor ganas. KNF dapat meluas ke intrakranial dan mengenai saraf-saraf kranialis anterior (N.I - N. VI) sehingga menimbulkan gejala pada mata. Dengan sifatnya yang nonspesifik dari gejala hidung, telinga, kerongkongan sampai mata danjuga otak, KNF jarang bisa terdiagnosa KNF dari awal. Melihat hal tersebut, diharapkan dokter dapat berperan dalam pencegahan, deteksi dini, terapi maupun rehabilitasi dari karsinoma nasofaring ini.Demam faringkokonjungtivitis disebabkan oleh adenovirus yang merupakan penyebab umum dari infeksi virus akut di konjungtiva, yang terjadi secara epidemic atau sporadik sepanjang musim. Pasien yang kebanyakan merupakan anak-anak dapat memiliki gejala demam, gejala infeksi saluran napas atas, disertai mata merah, gatal, pembengkakan kelopak mata, dan manifestasi lainnya pada mata. Demam faringokonjungtiva biasanya bersifat akut dan self-limited.Trauma mata pernah tercatat menjadi kelainan mata yang penangannya sering tertunda sehingga menjadi penyebab terbanyak terjadinya morbiditas visual. Blow out fraktur adalah fraktur pada dasar orbita tanpa atau disertai fraktur dinding medial orbita akibat trauma. Fraktur ini dapat memberikan manifestasi gejala periokuler seperti ekimosis dan edema, enophthalmus, anestesi saraf infraorbita, dan diplopia. Kasus patah tulang dasar orbita (blowout) secara mendasar bukan merupakan kasus gawat darurat, namun demikian diagnosa yang akurat dan manajemen yang dihubungkan dengan manifestasi penglihatan harus segera ditegakkan. Masing-masing spesialis baik dari otolaringologis dan oftalmologis memiliki keahlian untuk berkontribusi dalam masalah ini. Dalam beberapa kasus, sangatlah baik apabila kedua spesialis berkonsultasi dan berkontribusi dalam pengetahuan, pengalaman, dan teknik dalam kasus-kasus ini.

BAB II.TINJAUAN PUSTAKA

II.1. SINUSITIS Latar BelakangSinusitis adalah infeksi atau peradangan dari mukosa sinus paranasal.1 Sinusitis mungkin hanya terjadi pada beberapa hari (sinusitis akut) atau berlanjut menjadi sinusitis kronis jika tanpa pengobatan yang adekuat.2Angka kejadian sinusitis akut mendekati 3 dalam 1000 orang, sedangkan sinusitis kronis lebih jarang kira-kira 1 dalam 1000 orang. Bayi di bawah 1 tahun tidak menderita sinusitis karena pembentukan sinusnya belum sempurna, tetapi sinusitis dapat terjadi pada berbagai usia dengan cara lain.2Prinsip utama dalam menangani infeksi sinus adalah dengan drainase sinus, pemberian antibiotik, dan mencegah komplikasi. Sinusitis yang tidak ditangani dan diabaikan dapat menyebabkan berbagai komplikasi, terutama pada organ-organ vital di sekitarnya. Bahaya komplikasi ini bergantung seberapa besar derajat kerusakan jaringan. Komplikasi tersering adalah perluasan penyakit hingga ke orbita, susunan saraf pusat, dan meluas secara sistemik. 2Mengingat pentingnya manfaat pengetahuan mengenai penyakit sinusitis, maka pada referat ini akan dipaparkan berbagai hal yang berhubungan dengan sinusitis dan komplikasinya. 2

DefinisiSinusitis adalah inflamasi mukosa sinus paranasal. Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis.1,2

AnatomiSinus paranasal adalah rongga-rongga yang terdapat di dalam os maxilla, os frontale, os sphenoidale, dan os ethmoidale. Sinus-sinus ini dilapisi oleh mucoperiosteum dan berisi udara, berhubungan dengan cavum nasi melalui aperture yang relative kecil. Sinus berfungsi sebagai resonator suara dan mengurangi berat tengkorak.Pada sinusitis yang paling sering terkena adalah sinus maksila kemudian ethmoid, dan yang jarang frontal dan sphenoid. Hal ini disebabkan sinus maksila adalah sinus yang terbesar, letak ostium nya lebih tinggi dari dasar, dasarnya adalah dasar akar gigi sehingga dapat berasal dari infeksi gigi, dan ostiumnya terletak di meatus medius, di sekitar hiatus semilunaris yang sempit sehingga sering tersumbat.

1. Sinus maxillaSinus maxilla diperdarahi oleh cabang dari arteri maxilla interna, yang termasuk arteri infraorbital, arteri alveolar, arteri greater palatina, dan arteri sphenopalatina. Sinus maxilla dipersarafi oleh cabang dari divisi ke 2 nervus trigeminal, nervus infraorbital, dan nervus greater palatina.Batas sinus maksila : Anterior: fossa canina Posterior : permukaan infra temporal maksilla Media : dinding lateral rongga hidung Superior: dasar orbita Inferior: prosesus alveolaris dan pallatum2. Sinus frontalisSinus frontalis diperdarahi oleh arteri supraorbital dan arteri supratrochlear yang merupakan cabang dari arteri ophthalmic. Sinus frontalis dipersarafi nervus supraorbital dan nervus supratrochlear yang merupakan cabang dari nervus trigeminal divisi pertama. Dinding tulang tipis membatasi orbita dan fosa serebri anterior Ostium : Duktus frontonasal rongga hidung Dinding posterior dari sinus ini melebar secara inferior obliq dan posterior dimana nantinya akan bertemu dengan atap dari orbita.3. Sinus sphenoidSinus sphenoid diperdarahi oleh arteri sphenopalatine, kecuali untuk planum sphenoidale, yang diperdarahi oleh arteri ethmoidal posterior. Innervasi sinus sphenoid oleh cabang dari nervus trigeminal cabang pertama dan kedua.Batas sinus sfenoid : Superior : Fosa serebri media dan hipofisis Inferior : atap nasofaring Lateral : sinus kavernosus Posterior : fosa serebri posterior4. Sinus ethmoidSinuses etmoid diperdarahi oleh arteri etmoidal anterior and posterior yang merupakan cabang dari arteri ophthalmic (system carotid internal), begitu juga dengan arteri sphenopalatina cabang dari arteri maxilla interna terminal (system carotid externa).Batas sinus etmoidalis : Superior: rongga tengkorak Atap: fovea etmoid Posterior: sinus sphenoid Lateral: lamina papiraseaSinus ini terletak di inferior dari fossa kranial anterior dekat dengan midline. Beberapa sel melebar mengelilingi frontal sfenoid dan tulang maksila. Kelompok sel anterior kecil-kecil dan banyak, drainasenya melalui meatus media, sedangkan sel-sel posterior drainasenya melalui meatus superior.

Etiologi dan Faktor Predisposisi Terdapat beberapa faktor etiologi dan predisposisi sinusitis, antara lain ISPA akibat virus, bermacam-macam rinitis, polip hidung, kelainan anatomi (seperti septum deviasi atau hipertropi konka), infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik, diskinesia silia (sindroma Kartagener) dan penyakit fibrosis kistik.1,2

Patofisiologi Organ-organ yang membentuk kompleks osteo meatal (KOM) letaknya berdekatan dan bila terjadi edema, mukosa yang berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan ostium tersumbat. Hal ini akan mengakibatkan terjadinya tekanan negatif dalam rongga sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi yang mula-mula serous. Kondisi ini disebut rinosinusitis non-bakterial yang biasanya sembuh dalam beberapa hari tanpa pengobatan.1,2Bila kondisi ini berlanjut, sekret yang menumpuk akan menjadi media yang baik untuk pertumbuhan bakteri, dan sekret akan menjadi purulen. Keadaan ini disebut rinosinusitis bakterial akut dan memerlukan terapi antibiotik.1,2Jika terapi gagal, inflamasi akan berlanjut, terjadi hipoksia dan bakteri anaerob akan berkembang. Mukosa makin membengkak dan akan terus berlangsung sampai akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik yaitu hipertropi, polipoid atau membentuk kista dan polip. Pada keadaan ini dibutuhkan operasi.1,2

Klasifikasi Berdasarkan lokasinya, sinusitis dapat dibagi menjadi : 41. Sinusitis maksilaris2. Sinusitis frontalis3. Sinusitis etmoidalis4. Sinusitis sfenoidalis

DiagnosisDiagnosis sinusitis kronis ditegakkan bila gejala yang diderita (pada sinusitis akut) melebihi 12 minggu, dengan ketentuan memenuhi 2 kriteria mayor atau 1 mayor 2 minor menurut International Consensus on Sinus Disease 2004.2

Komplikasi Meskipun komplikasi sinusitis sudah jarang dijumpai pada era antibiotik sekarang ini, komplikasi serius masih dapat terjadi. Yang harus diingat komplikasi rinosinusitis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila tidak mendapatkan penanganan yang baik dan adekuat. Letak sinus paranasal yang berdekatan dengan mata dan kranial sangat berperan pada infeksi rinosinusitis akut ataupun kronik. 2

Beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab terjadinya komplikasi antara lain karena : 21. Terapi yang tidak adekuat 2. Daya tahan tubuh yang rendah 3. Virulensi kuman 4. Penanganan tindakan operatif (yang seharusnya) terlambat dilakukan.

Komplikasi dapat terjadi, baik pada sinusitis akut, subakut, atau kronis. Angka kejadian komplikasi yang rendah menyebabkan insidensinya tidak diketahui pasti. Komplikasi biasanya berhubungan dengan area di sekitar sinus. CT-Scan penting dilakukan dalam menjelaskan derajat penyakit sinus dan derajat infeksi di luar sinus, pada orbita, jaringan lunak dan kranium. Pemeriksaan ini harus rutin dilakukan pada sinusitis refrakter, kronis atau berkomplikasi. 2

Komplikasi LokalMukokel Mukokel adalah suatu kista yang mengandung mukus yang timbul di dalam sinus. Kista ini paling sering ditemukan pada sinus maksilaris, sering disebut sebagai kista retensi mukus dan biasanya tidak berbahaya. 2,3Dalam sinus frontalis, ethmoidalis dan sfenoidalis, kista ini dapat membesar dan melalui atrofi tekanan mengikis struktur sekitarnya. Kista ini dapat bermanifestasi sebagai pembengkakan pada dahi atau fenestra nasalis dan dapat menggeser mata ke lateral. Dalam sinus sfenoidalis, kista dapat menimbulkan diplopia dan gangguan penglihatan dengan menekan saraf di dekatnya. 2,3Mukokel primer (atau disebut kista retensi) berkembang akibat hambatan duktus kelenjar saliva mayor, terutama pada sinus maksilaris. Mukokel sekunder disebabkan obstruksi ostium sinus sebagai komplikasi obstruktif dari rinosinusitis, polip, trauma, pembedahan, dan tumor. Nyeri kepala dan berkurangnya visus merupakan gejala tersering pada mukokel di sinus frontal, dimana gejala berlangsung perlahan seiring membesarnya mukokel dalam beberapa tahun. 2,3Diagnosis ditegakkan bila dijumpai nyeri kepala bagian frontal dan proptosis, serta bergesernya bola mata ke bawah atau ke atas. Nyeri hidung dan periorbita dalam dapat ditemukan. Berbeda dengan sinusitis akut atau kronik, obstruksi nasal dan rinorhea justru jarang didapat. Meskipun diagnosis dapat diduga berdasarkan temuan klinis, pemeriksaan radiografi perlu dilakukan untuk memperkuat analisis dan mengetahui letak dari mukokel. Pada pemeriksaan CT scan, mukokel tampak sebagai massa hipodens. Massa dapat mengisi kavum sinus. Piokel adalah mukokel terinfeksi, gejala piokel hampir sama dengan mukokel meskipun lebih akut dan lebih berat. 2,3

Terapi umum mukokel adalah dengan mengangkat secara total mukokel, dan umumnya melalui bedah terbuka. Saat ini, teknik endoskopik transnasal digunakan untuk mengatasi komplikasi ini. Marsupialisasi mukokel, dibanding mengangkat total, merupakan konsep terapi yang mementingkan kemampuan mukosa sinus untuk kembali ke kondisi normal atau mendekati normal. 2,3

Komplikasi Orbita dan PeriorbitaSecara anatomi perbatasan daerah mata dan sinus sangat tipis : batas medial sinus etmoid dan sfenoid, batas superior sinus frontal, dan batas inferior sinus maksila. Sinusitis merupakan salah satu penyebab utama infeksi orbita. Pada era pre-antibiotik hampir 50 % terjadi komplikasi ke mata, 17% berlanjut ke meningen, dan 20% terjadi kebutaan. 2

Komplikasi dapat melalui 2 jalur : Direk/ langsung : melalui defisiensi kongenital ataupun adanya erosi pada tulang barier terutama lamina papirasea. 2 Retrograde tromboplebitis : melalui anyaman pembuluh darah yang berhubungan langsung antara wajah, rongga hidung, sinus dan orbita. 2

Sinusitis ethmoidalis merupakan penyebab komplikasi pada orbita yang tersering. Ethmoiditis sering menimbulkan komplikasi ke orbita, diikuti sinusitis frontal dan maksila. Komplikasi ke orbita dapat terjadi pada segala usia, tetapi pada anak-anak lebih sering. Intervensi tindakan operatif lebih banyak dilakukan pada anak-anak yang lebih besar dan dewasa. Pembengkakan orbita dapat merupakan manifestasi ethmoidalis akut, namun sinus frontalis dan sinus maksilaris juga terletak di dekat orbita dan dapat menimbulkan infeksi isi orbita. 2Menurut Chandler et al, terdapat 5 klasifikasi komplikasi orbita dan periorbita pada sinusitis, yaitu: 2,3,51. Peradangan atau reaksi edema yang ringan (selulitis preseptal)Peradangan atau selulitis preseptal menunjukkan infeksi yang terbatas di kulit dan jaringan subkutan palpebra anterior hingga septum orbita. Kelainan ini merupakan komplikasi orbita tersering (70% komplikasi sinusitis secara keseluruhan) dan jarang parah. Kelainan ini dapat menyebabkan sumbatan vena dan drainase limfatik akibat obstruksi sinus. Keadaan ini terutama ditemukan pada anak, karena lamina papirasea yang memisahkan orbita dan sinus ethmoidalis sering kali merekah pada kelompok umur ini. 2,3,5Diagnosis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, yang menunjukkan adanya edem palpebra, eritema, dan nyeri tekan. Visus, reaksi pupil, dan gerakan bola mata umumnya tidak terganggu. CT scan tidak dianjurkan pada kelainan pada tahap ini, kecuali bila terdapat perubahan visus, gangguan refraksi, ptosis, dan tanda-tanda selulitis post-septal lainnya. 2,3,5Penatalaksanaan selulitis preseptal adalah dengan pemberian antibiotik oral spektrum luas, elevasi kepala, kompres hangat, dan penanganan penyebab yang mendasari. Meskipun antibiotik intravena merupakan terapi standar untuk anak-anak sebelum adanya vaksinasi H.influenzae, antibiotik oral spektrum luas saat ini lebih dianjurkan karena kasus yang ringan dan lebih aman. Pemberian dekongestan hidung, mukolitik, dan irigasi saline dapat membantu drainase sinus. 2,3,5

2. Selulitis orbita Selulitis orbita ditandai adanya proses infeksi yang meliputi bagian-bagian di belakang septum orbita, termasuk tulang-tulang yang membentuk kavum orbita. Isi orbita terlihat edem difus dengan sel-sel peradangan dan plasma, bakteri telah secara aktif menginvasi isi orbita namun pus belum terbentuk. Edem orbita disebabkan oleh peningkatan tekanan sinus venosus yang menyebabkan transudasi cairan melalui dinding pembuluh ke orbita.2,3,5Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya edema palpebra, proptosis ringan, dan kemosis. Nyeri orbita terjadi pada 85% pasien. Pada kasus berat, gerak orbita menjadi sangat terbatas, meskipun visus belum terganggu. Apabila diduga terjadi selulitis orbita, maka konsultasi ke ahli mata dapat dilakukan, untuk meninjau kembali akuisitas visual, reaksi pupil, gangguan lapang pandangan, melihat warna, motilitas ekstraokular, proptosis, posisi bola mata, tekanan intraokular, dan keadaan saraf II. CT scan dengan kontras dapat memperlihatkan adanya sejumlah jaringan edematous orbita. 2,3,5Penanganan kasus ini adalah dengan pemberian antibiotik intravena dan pemeriksaan imaging dilakukan untuk melihat sejauh mana kelainan mata terjadi. Apabila antibiotik gagal (ditandai dengan hilangnya penglihatan secara progresif, demam menetap selama 36 jam, keadaan klinis yang memburuk dalam 48 jam, atau tidak ada perubahan apa pun selama 72 jam paska pemberian antibiotik), maka terapi drainase bedah dapat dilakukan, yang memenuhi satu dari lima syarat berikut: 2,3,5 CT scan membuktikan adanya pembentukan abses Visus 20/60 (atau lebih buruk) pada evaluasi awal Komplikasi orbita berat (misalnya kebutaan atau hilangnya refleks pupil) pada evaluasi awal Gejala orbita yang semakin berat meskipun mendapat terapi medik Tidak ada perbaikan selama 48 jam paska pengobatan medik

3. Abses subperiostealAbses subperiosteal merupakan komplikasi sinusitis yang sering terjadi di orbita superomedial atau inferomedial, yang berhubungan dengan sinusitis ethmoidalis. Abses berkembang setelah infeksi menembus lamina papirasea atau melalui foramen etmoidalis anterior/ posterior. Terkumpulnya cairan subperiosteal yang meluas dapat menyebabkan kebutaan, yaitu sebagai akibat langsung penekanan saraf II, peningkatan tekanan intraorbita, atau proptosis yang menyebabkan peregangan saraf II. Dengan penanganan medik dan intervensi bedah agresif sekalipun, sekitar 15-30% pasien akan mengalami sekuele gangguan visus. 2,3,5Diagnosis kelainan ini memerlukan evaluasi oftalmologik. Secara klinis abses subperiosteal dicurigai bila pada pasien dengan selulitis orbita, mengalami proptosis dan gangguan lapang pandang yang semakin berat, akibat peningkatan tekanan intraorbita. Kehilangan persepsi warna merah/ hijau dapat mendahului penurunan visus. 2,3,5Penanganan dan penentuan pendekatan pembedahan masih merupakan kontroversi. Meskipun pemberian antibiotik intravena dapat dimulai pada tahap awal, beberapa ahli THT tetap menganjurkan drainase sinus secepatnya. Beberapa penelitian menunjukkan adanya kasus abses subperiosteal yang responsif terhadap pengobatan konvensional, terutama pada anak-anak yang lebih muda, karena virulensi kuman lebih rendah. Kriteria inklusi untuk pengobatan medikamentosa adalah usia lebih muda dari 9 tahun, tidak terdapat sinusitis frontalis, lokasi abses di medial, tidak terbentuk gas abses, ukuran abses kecil, bukan kasus berulang, tidak terdapat gangguan saraf optik dan retina, dan tidak terdapat infeksi gigi. 2,3,5

Berdasarkan kriteria Oxford, maka tindakan bedah ditunda dan diberikan penanganan konservatif, bila memenuhi seluruh kriteria: 2,5 Visus, reaksi pupil, dan keadaan retina normal Tidak ada oftalmoplegia Tekanan intraokular kurang dari 20 mmHg Proptosis maksimal 5 mm Ukuran abses maksimal 4 mm

Drainase operatif dilakukan bila terjadi penurunan visus, defek pupil, demam yang berlangsung selama 36 jam, klinis yang memburuk dalam 48 jam, atau tidak ada perbaikan setelah pemberian obat-obatan. Pendekatan bedah yang digunakan pada kasus ini meliputi pendekatan eksternal, endoskopik, dan kombinasi. Ethmoidektomi eksternal dapat dilakukan untuk drainase abses. Pada anak-anak, sebaiknya dilakukan pendekatan endoskopik untuk menghindari perdarahan dan inflamasi mukosa akut. Teknik endoskopik meliputi etmoidektomi, skeletonizing lamina papiracea, drainase orbita. Drainase transkarankular merupakan salah satu contoh pendekatan kombinasi yang diperkenalkan oleh Pelton pada tahun 1996. Dengan cara ini, dilakukan insisi di area antara karankula dan lipatan semilunar. Periosteum orbita diinsisi tajam dan dibuka untuk mengeluarkan abses. Pendekatan ini dapat diterapkan pada dinding medial orbita pada sisi lamina papiracea. 2,3,5

4. Abses orbita Terjadinya komplikasi ini menunjukkan sekuele dari sinus paranasal yang berkembang progresif akibat keterlambatan diagnosis dan terapi, atau akibat kondisi imunologi yang buruk. Abses orbita dapat terjadi di dalam atau di luar otot, ketika selulitis orbita berubah menjadi kumpulan pus. Pada keadaan ini, pus telah menembus periosteum dan bercampur dengan isi orbita. Tahap ini disertai dengan gejala sisa neuritis optik dan kebutaan unilateral yang lebih serius. Keterbatasan gerak otot ekstraokular mata yang tersering dan kemosis konjungtiva merupakan tanda khas abses orbita, juga proptosis yang makin bertambah. 2,3,5Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis berupa proptosis, kemosis, oftalmoplegia total, dan gangguan visus, yang berlangsung progresif menuju tahap kebutaan irreversibel. Substansi purulen dapat keluar secara spontan melalui kelopak mata. CT scan menunjukkan gambaran infiltrasi difus intraconal dan ekstraconal. Gambaran radiologik dapat menunjukkan proptosis masif, dilatasi ekstraokular, dan pembentukan gas. Pada MRI, didapatkan gambaran jaringan nekrotik. 2,3,5Penanganan abses yang berkembang adalah dengan drainase operatif pada sinus dan abses. Drainase endoskopik abses pada medial orbita dilakukan seperti pada abses subperiosteal. Insisi periorbita dilakukan untuk penyaliran abses intraorbita. Etmoidektomi posterior diindikasikan bila terdapat kelainan di etmoid posterior dan abses yang meluas hingga ke apeks orbita. Tindakan ini dilakukan dengan kerjasama dengan ahli mata. 2,3,5

5. Trombosis sinus kavernosus Komplikasi ini merupakan akibat perluasan infeksi dari kavum sinonasal (sfenoid > ethmoid > frontal), atau dari bagian sepertiga tengah wajah. Sindrom dapat terjadi sebagai komplikasi dari selulitis orbita. Perluasan ini dipermudah oleh sinus kavernosus yang bebas anastomosis dan tidak terdapat sistem katup vena, sehingga infeksi dapat terjadi secara retrograd dari arah superior dan inferior vena oftalmika. 2,3,5Diagnosis komplikasi ini relatif sukar, meskipun penting untuk membedakannya dengan selulitis atau abses orbita, karena dalam perjalanan penyakitnya akan terjadi keadaan yang mengancam jiwa. Tanda klinis yang terpenting adalah gangguan orbita bilateral, kemosis dan oftalmoplegia yang progresif, kelainan retina berat, demam melebihi 40oC ,dan protrusi. Tanda klinis yang sering terlihat pada trombosis sinus kavernosus berkaitan dengan struktur anatominya, yaitu adanya kerusakan langsung saraf III hingga VI, dan gangguan aliran vena dari orbita dan mata. Stasis aliran vena akan menyebabkan papiledema, perdarahan retina, dan kehilangan penglihatan. Perluasan infeksi ke sinus kavernosus kontralateral (melalui sinus interkavernosus) umumnya terjadi dalam 24 48 jam setelah infeksi pertama terjadi. Trombosis karotid dapat mengikuti komplikasi ini, dan berakibat serangan stroke, empiema subdural, abses otak, atau meningitis. 2,3,5

Secara patognomonik, trombosis sinus kavernosus terdiri dari : Oftalmoplegia Kemosis konjungtiva Gangguan penglihatan yang berat Kelemahan pasien Tanda-tanda meningitis oleh karena letak sinus kavernosus yang berdekatan dengan saraf kranial II, III, IV dan VI, serta berdekatan juga dengan otak

Penanganan meliputi pemberian antibiotik intravena dosis tinggi yang mampu melewati sawar darah otak dan secara langsung dapat membunuh sebagian besar kuman patogen. Terapi empiris dapat mencakup pemberian ceftriaxone, metronidazol, atau vankomisin. Pemberian antibiotik biasanya selama 3-4 minggu, atau selama 6-8 minggu bila komplikasi intrakranial terjadi. 2,3,5Intervensi bedah dilakukan untuk drainase sinus yang terkena. Observasi dilakukan sehubungan dengan risiko terjadinya sepsis, trombosis, dan perluasan infeksi. Pemberian antikoagulan bertujuan untuk mencegah progresivitas trombosis, mengingat kejadian ini sukar diprediksi. Banyak penelitian membuktikan efektivitas pemberian antikoagulan dan jarang sekali pemberian tersebut menyebabkan komplikasi perdarahan. Pemberian heparin bersama antibiotik terbukti menurunkan angka morbiditas secara bermakna. Pemberian kortikosteroid masih belum ditetapkan sebagai terapi tambahan yang efektif. 2,3,5

II.2. KARSINOMA NASOFARINGLatar BelakangKarsinoma nasofaring (KNF) merupakan tumor ganas yang paling banyak dijumpai diantara tumor ganas THT di Indonesia, dimana karsinoma nasofaring termasuk dalam lima besartumor ganas, dengan frekuensi tertinggi (bersama tumor ganas serviks uteri, tumor payudara, tumor getah bening dan tumor kulit), sedangkan didaerah kepala dan leher menduduki tempatpertama (KNF mendapat persentase hampir 60% dari tumordi daerah kepala danleher,diikuti tumor ganas hidung dan sinus paranasal 18%, laring 16%, dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam persentase rendah). Tumor ini berasal dari fossa Rosenmuller pada nasofaring yang merupakan daerah transisional dimana epitel kuboid berubah menjadi epitel skuamosa.6Dengan sifatnya yang nonspesifik dari gejala hidung, telinga, kerongkongan sampai mata danjuga otak, KNF jarang bisa terdiagnosa KNF dari awal. Kebanyakan didapatkan dalamkeadaan sudah lanjut. Dalam suatu penelitian dari 4768 pasien, didapatkan bahwa gejala-gejala yang membawa pasien ke dokter antara lain massa leher pada 76% pasien, gejala hidung pada 73% pasien, gejala di telinga pada 62% pasien dan kelumpuhan saraf cranialis dan mata pada 20% pasien.5

DefinisiKarsinoma adalah pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel epithelial yang cenderungmenginfiltrasijaringansekitarnyadanmenimbulkanmetastasis. 5Karsinoma nasofaringeal merupakan tumor ganas yang timbul pada epithelialpelapis ruangan di belakang hidung (nasofaring). 5

Epidemiologi Karsinoma nasofaring termasuk lima besar tumor ganas di Indonesia. Survei departemen kesehatan menunjukkan prevalensi 4,7 per 100.000 penduduk per tahun. Penyakit ini ditemukan terutama pada usia 50-59 tahun, hanya 30% dari penderita karsinoma nasofaring yang berusia di bawah 50 tahun. Perbandingan penderita kanker nasofaring antara lelaki dan perempuan adalah 2,4 banding 1 orang.5,6Gejala yang didapat dari kanker nasofaring berada di urutan paling besar yaitu: massa pada leher dan tidak nyeri (60%), unilateral (44%) dan bilateral (16%). Sumbatan hidung (50%). Sakit kepala (34%). Gangguan pendengaran (32%), epistaksis (10%). Trismus (4%). Kehilangan penglihatan (2%). Penurunan penglihatan (2%), diplopia (2%), juling (2%).

SymptomCase

Painless neck mass 60%

Nasal obstruction 50%

Headache 34%

Hearing loss 32%

Epistaxis 10%

Trismus 4%

Vision loss 2%

Diminution of vision 2%

Diplopia 2%

Squint 2%

EtiologiBanyak faktor genetik, etnis dan lingkungan yang berperan dalam etiologi penyakit ini. Faktor lain yang sangat mempengaruhi kemungkinan timbulnya tumor ini adalah letak geografis, rasial, jenis kelamin, genetik, pekerjaan, lingkungan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi kuman/ parasit. Penyebab timbulnya kanker nasofaring didasarkan adanya interaksi antara faktor lingkungan, karsinogen, dan virus Epstein Barr.5Faktor lingkungan yang berpengaruh adalah iritasi oleh bahan kimia, asap sejenis kayu tertentu, kebiasaan memasak dengan menggunakan bumbu masakan tertentu, makan ikan-ikan yang diasinkan dan kebiasaan mengkonsumsi makanan yang terlalu panas.

PatofisiologiBanyak faktor yang didugaberhubungan dengan KNF, yaitu: 5,81. Adanya infeksi EBV2. Genetik3. Faktor lingkungan

Virus Epstein-BarrEpstein-Barr bereplikasi dalam sel-sel epitel dan menjadi laten dalam sel limfosit B. Infeksi virus Epstein-Barr terjadi pada dua tempat utama, yaitu sel epitel kelenjar saliva dansel limfosit.EBVmemulaiinfeksipada limfosit B dengan cara berikatan dengan reseptor virus,yaitukomponen komplemenC3d (CD21 atau CR2). Glikoprotein (gp350/220) pada kapsul EBV berikatan dengan protein CD21 di permukaan limfosit B. Aktivitasini merupakanrangkaian yangberantai dimulai dari masuknya EBVke dalam DNA limfosit B dan selanjutnya menyebabkan limfosit B menjadi immortal. Sementara itu, sampai saat ini mekanisme masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring belum dapat dijelaskan dengan pasti. Namun demikian, ada dua reseptor yang diduga berperan dalammasuknyaEBVkedalamselepitelnasofaringyaituCR2danPIGR(PolimericImmunoglo-bulin Receptor).Sel yang terinfeksi oleh EBV dapat menimbulkan beberapa kemungkinan yaitu sel menjadi mati bila terinfeksi dengan EBV sehingga virus mengadakan replikasi, atau EBV yang menginfeksi sel menyebabkan kematian virus sehingga sel menjadi normal kembali, atau dapat terjadi interaksi antara sel dan virus sehingga menyebabkan terjadinya perubahan sifat sel dan transformasi sel menjadi ganas sehingga terbentuk sel kanker.

GenetikWalaupunkarsinomanasofaringtidak termasuk tumorgenetik, tetapikerentanan terhadap karsinoma nasofaring pada kelompok masyarakat tertentu relative menonjol dan memilikiagregasifamilial. Analisis korelasi menunjukkangenHLA (humanleukocyteantigen) dan gen pengode enzim sitokrom p450 2E1 (CYP2E1) kemungkinan adalah gen kerentananterhadapkarsinoma nasofaring.Sitokrom p4502E1 bertanggung jawabatas aktivasi metabolik yang terkait nitrosamine dan karsinogen.

FaktorlingkunganSejumlah besar studi kasus yang dilakukan padapopulasi yang berada di berbagai daerah di Asia dan America Utara, telah dikonfirmasikan bahwa ikan asin dan makanan lain yang diawetkan mengandung sejumlah besar nitrosodimethyamine (NDMA), N-nitrospurrolidene(NPYR) dannitrospiperidine (NPIP) yang mungkin merupakan faktorkarsinogenik karsinomanasofaring. Selainitu merokokdan perokokpasifygterkenapaparan asap rokok yang mengandung formaldehide dan yang tepapar debu kayu diakui faktor risiko karsinoma nasofaring dengan cara mengaktifkankembali infeksi dari EBV.

Penyebaran KNF dapat berupa : 51) Penyebaran ke atasTumor meluas ke intrakranial menjalar sepanjang fosa medialis, disebutpenjalaran Petrosfenoid, biasanya melalui foramen laserum, kemudian ke sinus kavernosus, fosa kranii media dan fosa kranii anterior mengenai saraf-saraf kranialis anterior (N.I - N. VI). Kumpulan gejala yang terjadi akibat rusaknya saraf kranialis anterior akibat metastasis tumor ini disebut Sindrom Petrosfenoid. Yang paling sering terjadi adalah diplopia dan neuralgiatrigeminal (parese N. II-N.VI).

2) Penyebaran ke belakangTumor meluas ke belakang secara ekstrakranial menembus fascia faringobasilaris yaitu sepanjang fosa posterior (termasuk di dalamnyaforamen spinosum, foramen ovale dll), di mana di dalamnya terdapat N. IX - XII;disebut penjalaran retroparotidian. Yang terkena adalah grup posterior dari saraf otak yaitu N. VII - N. XII beserta nervus simpatikus servikalis. Kumpulan gejala akibat kerusakan pada N. IX - N. XII disebut Sindrom Retroparotidean/ Sindrom Jugular Jackson. Nervus VII dan VIII jarang mengalami gangguan akibat tumor karena letaknya yang tinggi dalam sistem anatomi tubuh.

3) Penyebaran ke kelenjar getah beningPenyebaran ke kelenjar getah bening merupakan salah satu penyebab utama sulitnya menghentikan proses metastasis suatu karsinoma. Pada karsinoma nasofaring, penyebaran ke kelenjar getah bening sangat mudah terjadi akibat banyaknya stroma kelenjar getah bening pada lapisan submukosa nasofaring. Biasanya penyebaran ke kelenjar getah bening diawalipada nodus limfatik yang terletak di lateral retrofaring yaituNodus Rouvierre. Di dalam kelenjar ini sel tersebut tumbuh dan berkembang biak sehingga kelenjar menjadi besar dan tampak sebagai benjolan pada leher bagian samping. Benjolan ini dirasakan tanpa nyeri karenanya sering diabaikan olehpasien. Selanjutnya sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai otot dibawahnya. Kelenjar menjadi lekat pada otot dan sulit digerakkan. Keadaan ini merupakan gejala yang lebih lanjut lagi. Limfadenopati servikalis merupakan gejala utama yang mendorong pasien datang ke dokter.

4) Metastasis jauhSel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama getah bening atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang sering ialah tulang, hati dari paru. Hal ini merupakan stadium akhir dan prognosis sangatburuk.

Manifestasi Klinis Pada dasarnya gejala Karsinoma Nasofaring dibagi menjadi 5 kelompok, yaitu:5,81. GejalahidungGejala hidung merupakan gejala paling dini, tapi seringkali didiagnosis sebagai rinitis kronik, nasofaringitis kronik dan penyakit lain. Gejala berupa sumbatan baik unilateral pada tahap awal ataupun bilateral pada tahap lanjut sering didapatkan dengan disertai rhinorhea. Gejala lainnya dapat berupa epistaksis ringan yang muncul karena ulserasi dari tumor.2. GejalatelingaGejala telinga dapat berupa rasa penuh di telinga, berdengung atau tinitus, serta kurang pendengaran tipe hantaran. Gangguan pendengaran terjadi bila massa tumor menyebabkan oklusi tuba. Dalam salah satu penelitian, didapatkan otitis media serosa dari 41% pasien KNF baru sehingga ketika ada seorang pasien datang dengan keluhan gejala seperti ini sebaiknya dipertimbangkan KNF.3. Gejalatumorleher Pembesaran leher atau tumor leher merupakan penyebaran terdekat secara limfogen dari karsinoma nasofaring, dapat unilateral maupun bilateral. Khas tumor leher pada kasus ini adalah bila letak tumor di ujung prosesus mastoid, dibelakang angulus mandibula, di dalam m.sternokleidomastoideus, massa tumor yang keras, tidak sakit dan tidak mudah digerakkan. Massa pada leher juga dapat menyebabkan Retrosphenoidal Syndrome of Jacod(yaitu kesulitan ekspresi wajah, dan juga masalah pergerakan mata dan rahang) dan juga Retroparotidian syndrome of Villaret(yaitu kesulitan menelan dan masalah pergerakan leher).4. GejalamataGejala mata yang ditimbulkan akibat karsinoma nasofaring dikarenakan kelumpuhan saraf yang berhubungan dengan mata seperti nervus II, III, IV,VI. Penderita biasanya mengeluh melihat dobel atau diplopia karena kelumpuhan N VI. Kelumpuhan mata/ opthalmoplegia akibat kelumpuhan N III dan N IV, dan apabila mengenai N II akan menimbulkan kebutaan.5. Gejalakranial/sarafPerluasan tumor primer ke dalam kavum kranial menyebabkan kelumpuhan nervi kranialis akibat kompresi ataupun infiltrasi tumor. Gejala-gejala syaraf ini meliputi: Anosmia,kerusakannervusIkarenadesakanmelaluiforamenolfaktorius. Sindromapetrosfenoidal,melibatkannervusVI,III,IVdanII,gejalayangmunculantara lain, strabismus, penurunan kelopak mata atas, kesulitan membuka mata dan penurunanketajaman penglihatan. Parestesi,hipestesiataunyeripadaseparuhwajah,karenaterjadiparese nervus Vyang merupakan saraf sensorik dan motorik. Sindromaparafaring,melibatkannervusIX,X,XI,XII,gejalayang ditimbulkan antara lain;hilangnya refleksmuntah, disfagi, pareselidah dandeviasi uvulake sisi yang sehat, hipersalivasi, disfoni, afoni, disfagi, spasme esofagus, nyeri pada faring dan laring. Pada parese nervus XI terdapat kesukaran memutar kepala atau dagu. 1,2,10

Dengan sifatnya yang nonspesifik dari gejala hidung, telinga, kerongkongan sampai mata danjuga otak, KNF jarang bisa terdiagnosa KNF dari awal. Kebanyakan didapatkan dalamkeadaan sudah lanjut. Dalam suatu penelitian dari 4768 pasien, didapatkan bahwa gejala-gejala yang membawa pasien ke dokter antara lain massa leher pada 76% pasien, gejala hidung pada 73% pasien, gejala di telinga pada 62% pasien dan kelumpuhan saraf cranialis pada 20% pasien.

Pemeriksaan Jika ditemukan adanya kecurigaan yang mengarah pada suatu karsinoma nasofaring, protocol dibawah ini dapat membantu untuk menegakkan diagnosis pasti serta stadium tumor : 5,6,81. Anamnesisdan pemeriksaan fisik2. Pemeriksaan nasofaring, menggunakan kaca nasofaring atau dengan nashopharyngoskop3. Biopsi nasofaringDiagnosis pasti dari KNF ditentukan dengan diagnosis klinik ditunjang dengan diagnosis histologik atau sitologik. 4. PemeriksaanpatologianatomiKlasifikasi gambaran histopatologi yang direkomendasikan oleh WHO : Karsinomaselskuamosaberkeratinisasi(KeratinizingSquamousCellCarcinoma). Karsinoma non-keratinisasi (Non-keratinizing Carcinoma). Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi berdiferensiasi dan tak berdiferensiasi.5. Pemeriksaan radiologi menggunakan foto polos dan CT scanTujuan utama pemeriksaan radiologi adalah: Memberikandiagnosisyanglebihpastipadakecurigaanadanyatumor pada daerah nasofaring Menentukan lokasi yang lebih tepat dari tumor tersebut Mencari dan menetukan luasnya penyebaran tumor ke jaringan sekitarnya.6. Pemeriksaanneuro-oftalmologi7. Pemeriksaan serologi IgA VCA dan IgA anti EA

Untuk pemeriksaan mata sendiri jika terdapat pasien yang mengalami karsinoma nasofaring dengan gejala pada mata yaitu:7,8a. Pemeriksaan Ketajaman PenglihatanMasing-masing mata dievaluasi tersendiri. Karena pemeriksaan binokular tidak akan dapat memperlihatkan gangguan penglihatan pada salah satu mata. Untuk pasien yang sangat muda, dapat dipastikan dengan mengikuti suatu sasaran yang bergerak. Fiksasi dikatakan normal apabila fiksasi tersebut bersifat sentral (foveal) dan dipertahankan terus sementara mata mengikuti suatu target yang bergerak. Salah satu teknik untuk mengukur kuantitas ketajaman penglihatan pada anak adalah forced-choice preferential looking.b. InspeksiInspeksi dapat memperlihatkan apakah strabismus yang terjadi konstan atau intermitten, berpindah-pindah atau tidak, bervariasi atau konstan.7,8c. Penentuan sudut strabismus. Uji Prisma &Penutupan Terdiri dari empat bagian : Ujipenutupan Uji membuka penutup Uji penutupan berselang seling Uji penutupan dengan prisma Uji Objektif MetodeHircshbergPasien melakukan fiksasi terhadap suatu cahaya, sehingga yang dilihat oleh pemeriksa adalah refleks pantulan cahaya pada mata Sumber cahaya arahkan dari sekitar 30 cm ke arahpangkal hidung, pasien melihat sumber sinar, lihatpantulan cahaya pada pupil. Bila kedua pantulan cahaya terdapat ditengah pupilberarti posisi bola mata pasien sentral (orthoposisi/orthoforia) Bila salah satu pantulan cahaya terdapat di luar pupil tetapi sebelah medial berarti posisi bola mata pasienjuling keluar (ekstropia) Bila salah satu pantulan caahaya terdapat diluar pupil tetapi disebelah lateral berarti posisi bola mata pasienjuling ke dalam(esotropia) MetodeRefleksprisma (UjiKrimsky)Pasien melakukan fiksasi terhadap suatu cahaya. Sebuah prisma ditempatkan didepan mata yang berdeviasi. Dan kekuatan prisma yang diperlukan untuk membuat refleks cahaya terletak ditengah merupakan ukuran sudut deviasi.

Penatalaksanaana. RadioterapiPenatalaksanaan pertama untuk karsinoma nasofaring adalah radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi. Radiasiiniditujukan padakankerprimerdi daerah nasofaring dan ruang parafaringeal serta pada daerah aliran getah bening leher atas, bawah, serta klavikula.b. Kemoterapic. OperasiTindakan operasi pada penderita karsinoma nasofaring berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi.d. Imunoterapi

Komplikasi1. PetrosphenoidsindromTumortumbuhkeataskedasartengkoraklewat foramen laserum sampai sinus kavernosus menekan saraf N. III, IV, VI juga menekan N.II. yang memberikan kelainan : Neuralgia trigeminus (N. V) : Trigeminal neuralgia merupakan suatu nyeri pada wajah sesisi yang ditandai dengan rasa seperti terkena aliran listrik yang terbataspada daerah distribusi dari nervus trigeminus. Ptosis palpebra (N. III) Ophthalmoplegia (N. III, IV, VI )2. RetroparideansindromTumor tumbuh ke depan ke arah rongga hidung kemudian dapat menginflitrasi sekitarnya. Tumor ke sampung dan belakang menuju kea rah parafaring dan retrofaring dimana terdapat kelenjar getah bening. Tumor ini menekan saraf N IX, X, XI, dan XII dengan manifestasi gejala: N.IX:kesulitanmenelankarenahemiparesisototkonstriktorsuperiorserta gangguan pengecapan pada sepertiga belakang lidah N.X:hiper/hipoanestesimukosapalatummole,faringdanlaringdisertai gangguan respirasi dan saliva N XI : kelumpuhan/ atrofi otot trapezius, otot sternocleidomastoideus serta hemiparese palatum mole N. XII : hemiparalisis dan atrofi sebelah lidah Sindrom Horner : kelumpuhan N.simpaticus servikalis, berupa penyempitan fissurapalpebralis, enoftalmus dan miosis.3. Sel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama getah bening atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang sering adalah tulang, hati dan paru.

PrognosisPada penelitiannya Perez melaporkan angka 5 years survival rate pada pasien kurang dari 50 tahun adalah 45% dan 25-27% untuk pasien yang lebih tua. Pada penelitian Qin, pasien yang lebih muda dan wanita memiliki survival rate lebih baik dari pada pria. Qin juga melaporkan survival rate pada pasien stadium awal (86% untuk stadium I, 59% untuk stadium II) lebih baik dari pada stadium lanjut (45% untuk stadium III, 29,2% untuk stadium IV).

II.3. DEMAM FARINGOKONJUNGTIVALatar BelakangAdenovirus adalah penyebab umum dari infeksi virus akut di konjungtiva, yang terjadi secara epidemic atau sporadik sepanjang musim. Secara klinis, 4 sindrom dari infeksi okular adenoviral telah diketahui, yaitu: keratokonjungtivitis epidemik, demam faringokonjungtiva, konjungtivitis folikular sporadik non spesifik, dan konjungtivitis papilar kronik.9

EtiologiAdenovirus merupakan kelompok yang terdiri dari 35 DNA virus yang mirip secara morfologis dan memiliki antigen komplemen yang sama. Tersebar di seluruh dunia, organism resisten ether ini menyebabkan infeksi pada saluran respiratori atas dan di mata. Demam faringokonjungtiva biasa disebabkan oleh adenovirus serotype 3 dan 7, namun serotype 2, 4, dan 14 juga sudah diidentifikasi sebagai agen penyebab. 9

EpidemiologiTransmisi terjadi melalui kontak dengan droplet saluran napas atas yang terinfeksi, atau lewat kolam renang, dimana terdapat ekskresi fekal dari virus. Gejala muncul 100% dalam beberapa hari pertama, hingga 0% pada 10-15 hari setelah onset gejala. Periode inkubasi setelah paparan adalah 5 hingga 12 hari.9Banyak kasus merupakan self limited dan ringan, walaupun infeksi kronis juga pernah dilaporkan. Sekuele okular jangka panjang jarang terjadi. Penyakit ini dominan pada anak-anak dan individu institusional, serta dalam keluarga, sekolah, penjara, kapal, dan organisasi militer terjadi secara epidemik. 9

Tanda dan GejalaPasien dapat memiliki riwayat dari paparan dengan individu yang memiliki mata merah di rumah, sekolah, maupun tempat kerja, atau mereka yang memiliki riwayat gejala baru dari infeksi saluran napas atas.9Demam faringokonjungtiva memiliki karakteristik yang berhubungan dengan manifestasi sistemik. Pasien dapat mengalami demam yang mendadak maupun gradual yang berkisar antara 100-104 oF, yang bertahan hingga 10 hari. Myalgia, malaise, dan gangguan gastrointestinal sering berhubungan dengan demam. Faringitis dapat ringan atau sangat nyeri. 9Gejala awal dari konjungtivitis mulai dari rasa gatal dan terbakar hingga iritasi dan tearing, namun sedikit fotofobia. Pembengkakan dari kelopak mata dapat terjadi dalam 48 jam pertama. 9Tanda dari penyakit dapat berupa epifora, hiperemis konjungtiva dan kemosis, perdarahan subkonjungtiva, reaksi konjungtiva folikuler atau papiler, dan edema kelopak mata. Crusting ringan di kelopak mata dan discharge dapat terjadi, dan bila muncul, merupakan hal yang serius. Demam faringokonjungtiva biasanya bilateral, dengan mata satu memiliki onset 1-3 hari sebelum mata sebelahnya. Walaupun penyakit terjadi bilateral, mata yang pertama kali terlibat biasanya lebih parah. 9

PemeriksaanPada pemeriksaan umum, dapat ditemukan orofaring posterior yang kemerahan, ditutupi dengan folikel. Limfadenopati servikal baik dengan nyeri tekan maupun tidak, adenopati preaurikuler yang membesar juga mungkin ditemukan. 9Pada pemeriksaan mata, konjungtivitis biasanya mengalami hiperemis difus yang biasanya muncul pada forniks bawah namun dapat menyebar melalui mukosa palpebra ke konjungtiva bulbar. Kelopak mata bawah dapat terasa nyeri saat dipalpasi dan ecchymotic, sehingga memberi gambaran seolah terjadi trauma okular. Membran dan pseudomembran konjungtival jarang namun dapat juga muncul. 9Diagnosis Banding 9 Keratokonjungtivitis epidemik Keratokonjungtivitis venal Keratitis pungtataWalaupun jarang, namun dapat muncul beberapa hari hingga seminggu setelah onset gejala. Keratitis ini dapat berkembang sesuai stadiumnya dan memilki karakteristik yaitu sekuens teratur dari keratitis epithelial superficial, keratitis epithelial profunda, dan infiltrate subepithelial. Keratitis epithelial profunda memiliki karakteristik epithelial fokal dan lesi putih subepithelial serta infiltrate subepithelial. Meski keseluruhan penyakit ini merupakan akut dan sementara, pulih dalam beberapa hari hingga 3 minggu, infiltrate subepithelial dapat bertahan hingga beberapa bulan, dan dapat menyebabkan penurunan tajam penglihatan. Konjungtivitis hemoragik akut Konjungtivitis alergik Konjungtivitis bacterial Konjungtivitis viral

Pemeriksaan LaboratoriumDiagnosis demam faringokonjungtiva biasa didasarkan atas penemuan klinis. Virus dapat dikultur dalam stadium epithelial akut, karena infiltrate stromal yang muncul belakangan diperkirakan merupakan kompleks imun terhadap antigen viral.9Tanpa kultus viral yang positif yang diambil 8-10 hari pertama penyakit, bukti diagnosis selain dari penemuan klinis dapat diambil dari specimen darah; satu specimen diambil 1 minggu setelah onset gejala dan specimen kedua diambil 2-3 minggu setelahnya. Peningkatan 4 kali lipat dari antibody humoral terhadap adenovirus, yang diukur melalui fiksasi komplemen, mengindikasikan infeksi adenoviral.9 Uji diagnostic lain dapat berupa mikroskop electron, imunofluoresens, imunoperoksidase, polymerase chain reaction (PCR), enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). TatalaksanaDemam faringokonjungtiva biasanya self-limited disease. Tatalaksana biasanya simptomatik, yaitu: 9 Kompres dingin beberapa kali dalam sehari selama 1-2 minggu Air mata buatan 4-8 kali sehari selama 1-3 minggu

Vasokonstriktor topical/ antihistamin 4 kali sehari hanya dapat digunakan apabila sangat gatal, karena dapat menyebabkan rebounding dari gejala dan memiliki insidens tinggi terhadap toksisitas local dan hipersenstivitas.Antibiotik topical dapat diberikan 4 kali sehari untuk mencegah superinfeksi bakteri.Steroid topical dapat menekan tanda inflamasi konjungtiva, mengurangi gejala, dan resolusi dari infiltrate kornea subepithelial. Namun karena efek sampingnya, steroid topical hanya dipakai apabila terdapat pseudomembran datau ketika infiltrate subepithelial sangat mengurangi penglihatan. Terapi dapat diberikan selama satu hingga beberapa minggu dan dikurangi dalam beberapa bulan. Keluarga harus diberi pengarahan mengenai penularan dari infeksi ini. Barang-barang seperti handuk, sarung bantal, dan pakaian, sebaiknya tidak dipakai bersama. Mencuci tangan sangat penting untuk mencegah penularan. 9

PrognosisKebanyakan kasus demam faringokonjungtiva merupakan akut dan self-limited. Infeksi biasanya sembuh dalam 2-3 minggu. Infiltrat subepithelial dapat bertahan selama beberapa bulan, dan apabila terdapat dalam axis penglihatan, dapat menyebabkan penurunan penglihatan. Serotipe adenovirus 8, 19, 29, dan 37 sering berhubungan dengan keratitis. 9

II.4. FRAKTUR BLOW OUTDefinisiBlow out fraktur adalah fraktur pada dasar orbita tanpa atau disertai fraktur dinding medial orbita akibat trauma. 10

EpidemiologiTrauma mata pernah tercatat menjadi kelainan mata yang penangannya sering tertunda sehingga menjadi penyebab terbanyak terjadinya morbiditas visual. Di Amerika Serikat tercatat lebih dari 2.5 juta orang menderita trauma mata tiap tahunnya. Sedangkan di dunia tercatat mencapai angka 1.6 juta orang buta karena trauma mata, 2.3 juta mengalami penurunan tajam penglihatan karena trauma dan 19 juta mengalami kehilangan penglihatan satu mata karena trauma. 10,11

Anatomi OrbitaOrbita secara sistematis digambarkan sebagai pyramid yang berdinding empat yang berkonvergensi kearah belakang. Dinding medial orbita kiri dan kanan terletak paralel dan dipisahkan oleh hidung. Pada setiap orbita, dinding lateral dan medial membentuk sudut 45, menghasilkan sudut tegak lurus antara kedua dinding lateral. Orbita berbentuk buah pir, dengan nervus optikus sebagai tangkainya. Lingkaran anterior lebih kecil sedikit daripada lingkaran di bagian dalam tepiannya, yang merupakan tepian pelindung paling kuat.Basis orbital atau orbital rim pada bagian atas terdiri dari lengkung supraorbital dari tulang frontal, zigoma, dan maksila dibawahnya; zigoma pada bagian lateral, dan prosesus frontal maksila pada bagian medial. Dinding orbita ini merupakan tulang yang relatif tipis. Orbita kemudian terbagi lagi dalam empat bagian: atap, dinding medial, dinding lateral dan lantai (dinding inferior). Atap orbita hampir seluruhnya terdiri dari dataran orbital dari tulang frontal, dan pada posteriornya terdiri dari greater wing of sphenoid. Dinding medial, yaitu dinding yang paling tipis terbentuk dari prosesus frontal maksila dan tulang lakrimal yang sama-sama membentuk lekuk lakrimal. Di belakang crest lakrimal posterior adalah lamina papyracea tulang ethmoid yang sangat tipis dan lesser wing of sphenoid dan foramen optik. Dinding inferior yang berbentuk segitiga terdiri dari tulang zigomatik, prosesus orbital dari tulang palatinal dan sebagian besar dari dataran orbital maksila yang terletak di anterior pada fisur orbital inferior. Bagian dari maksila ini merupakan bagian yang paling sering terlibat di fraktur blow-out pada dinding inferior orbital. Dinding lateral orbita pula terdiri dari prosesus frontal dari zigoma dan tulang frontal pada anterior, serta greater wing of sphenoid pada posterior.

EtiologiFraktur tulang dasar orbita, juga dikenal sebagai fraktur tulang dasar yang terisolasi, diakibatkan oleh suatu trauma pada bola mata dan kelopak mata bagian atas. Objek pada umumnya merupakan benda tumpul dengan ukuran cukup besar, lebih besar dari rongga orbita, yang tidak menyebabkan perforasi bola mata dan cukup kecil sehingga tidak mengakibatkan fraktur pada rima orbita. Biasanya disebabkan oleh bola, tinjuan atau dashboard (pada kecelakaan lalu lintas) yang mengenai mata. Sering diakibatkan oleh trauma akibat olahraga.11

PatofisiologiTeori Buckling menyebutkan bahwa kekuatan trauma dari depan diteruskan ke posterior. Statemen ini menjelaskan bahwa kekuatan trauma mengenai tepi orbita kemudian diteruskan ke dinding orbita sehingga menyebabkan fraktur dasar orbita.10Teori Retropulsion yang dikembangkan oleh Smith dan Regan, menyatakan bahwa fraktur dasar orbita disebabkan oleh tekanan dalam orbita yang meningkat secara mendadak. Tekanan ini bertambah tinggi pada mata yang tertutup.10

KlasifikasiSecara umum, fraktur orbital dibagi kepada dua kategori yang luas. Yang pertama merupakan fraktur yang secara relatif eksternal dan melibatkan orbital rim serta tulang-tulang yang berdekatan, sebagai contoh fraktur pada nasoethmoid (nasoorbital) dan fraktur malar. Yang kedua adalah fraktur yang melibatkan tulang secara internal di dalam kavitas orbital. Fraktur ini terjadi tanpa (atau sedikit) penglibatan orbital rim.11Tanpa penglibatan orbital rim, fraktur ini dipanggil pure blow-out. Jika orbital rim terlibat, fraktur ini dikenal sebagai impure blow-out.11

Gambaran KlinisGambaran klinisnya sangat bervariasi tergantung dari keparahan trauma dan interval waktu antara kejadian fraktur dengan pemeriksaan. Fraktur blow out akut ditandai dengan gejala berikut ini:111. Tanda tanda periokuler yang meliputi ekimosis, edema, dan kadang didapatkan emfisema subkutan. Tanda yang terakhir tersebut sering dijumpai pada blow out fracture dasar orbita yang disertai dengan fraktur dinding medial. Biasanya emfisema kutis tersebut lebih nyata ketika penderita meniup hidung.2. Enophthalmus biasanya tidak dijumpai pada pada awal kejadian, karena adanya edema retroorbital atau perdarahan, bahkan kadang dijumpai proptosis ringan. Enophthalmus bisa terjadi pada hari ke-10 saat hilangnya edema. Tanda yang mendukung adanya enophthalmus adalah sulkus superior yang dalam dan fissure palpebra menyempit. Pada enophthalmus yang tidak diterapi dengan pembedahan, dapat berkembang dalam 6 bulan menjadi degenerasi orbital post traumatik dan fibrosis.3. Anestesi saraf infraorbita yang dapat mengenai palpebra inferior, pipi, tepi hidung, bibir atas, gigi dan gusi atas. Tanda tersebut khas pada blow out fracture dasar orbita karena blow out fracture biasanya dimulai dari tepi canalis infraorbitalis dan memanjang ke arah nasal.4. Diplopia, bisa disebabkan oleh salah satu mekanisme dibawah ini: Perdarahan dan edema jaringan lemak orbita menyebabkan septum yang menghubungkan antara m. rectus inferior dan m. oblique ke periorbita menjadi sangat erat sehingga sebabkan restriksi pergerakan bola mata. Forced duction test biasanya positif dan didapatkan perbedaan tekanan intraokuli. Pada kasus ini, pergerakan bola mata membaik seiring dengan hilangnya perdarahan dan edema. Terjepitnya muskulus rectus inferior atau muskulus oblique inferior secara mekanis diantara patahan tulang atau oleh jaringan ikat dan lemak. Diplopia biasanya terjadi pada pandangan ke atas dan pandangan kebawah yang disebut dengan double diplopia. Diplopia biasanya bisa membaik jika disebabkan jepitan oleh jaringan ikat dan lemak dibandingkan dengan jepitan oleh patahan tulang. Trauma langsung pada otot extraokuli dihubungkan dengan forced duction test yang negatif. Serat otot biasanya mengalami regerasi dan berfungsi normal kembali dalam 2 bulan. Terdorongnya bola mata ke arah vertikal.

Pemeriksaan Penunjang1. Foto thorax11 Gambaran anteroposterior dari orbita biasanya menunjukkan berbagai macam angulasi. Gambaran paling sering digunakan adalah proyeksi Caldwell dan Waters. Proyeksi Caldwell untuk menggambarkan dasar orbita dan processus zigomatico-orbital di atas piramida petrosus. Lebih diperluas gambaran orbita dengan menggunakan proyeksi Waters. Sudut ini dari sinar X menempatkan piramida petrosus di bawah sinus maksilaris, mengikuti evaluasi dari dasar orbita, bagian yang mengalami prolaps, dan batas udara dan cairan (air-fluid level) dalam sinus maksilaris. Terdapat korelasi yang buruk antara opasitas jaringan lunak di bawah rima orbita inferior dan m.rektur inferior yang terjepit dalam gambaran suatu foto Waters. Foto lateral sering membingungkan karena struktur anatominya tumpang tindih dan hanya sedikit menggambarkan fraktur pada dasar orbita.2. CT scan11 CT scan tanpa kontras menunjukkan gambaran densitas tulang yang tinggi. Gambaran axial dan koronal dengan baik mengevaluasi orbita dan dasarnya. Gambaran orbita secara koronal menunjukkan tulang dan jaringan lunak, menggambarkan detail gambar yang sempurna dari fraktur tulang dasar orbita, sinus yang berada disebelahnya, dan jaringan lunak yang terjepit.3. Magnetic resonance imaging (MRI) 11 MRI memungkinkan foto multiplanar dan sempurna untuk mengevaluasi massa jaringan lunak dan patologi n. optikus. Meskipun MRI menunjukkan detail gambar yang bagus dari daerah orbita, CT- scan adalah foto pilihan untuk mengevaluasi trauma orbita sekunder karena dapat digunakan untuk membedakan detail dari struktur tulang.

PenatalaksanaanPenatalaksanaan yang utama adalah konservatif dengan antibiotik apabila fraktur mengenai sinus maxilaris. Pasien juga dinasehatkan agar tidak sisi atau meniup hidungnya. Penatalaksanaan berikutnya bertujuan untuk pencegahan diplopia vertikal menjadi permanen dan atau untuk tujuan kosmetik pada enophthamus yang mengganggu penampilan. 11Walaupun kadang terjadi overlapping, untuk menentukan penanganan terhadap blow out fracture pada dasar orbita, maka BOF diklasifikasikan sebagai berikut:131) Pecahan kecil dan tidak didapatkan herniasi tidak memerlukan terapi, resiko terjadinya komplikasi permanent dapat diabaikan2) Fraktur yang mengenai kurang dari setengah dasar orbita, dengan sedikit atau tanpa herniasi yang disertai dengan membaiknya diplopia tidak memerlukan terapi jika enophthalmus yang terjadi kurang dari 2 mm3) Fraktur mengenai separuh atau lebih dasar orbita dengan jepitan isi orbita yang disertai diplopia yang nyata dan menetap pada posisi bola mata primer harus dilakukan bedah dalam 2 minggu, apabila terapi bedah tersebut ditunda, maka hasil terapi tidak memuaskan karena terjadinya fibrosis sekunder dalam orbita.

PembedahanIndikasi tindakan pembedahan adalah :13 Diplopia persisten dalam 30 derajat dari posisi primer pandangan apabila terjadi penjepitan Enoftalmus 2 mm atau lebih Fraktur besar (separuh dari dasar orbita), yang kemungkinan besar menyebabkan enoftalmus yang timbul belakangan.

Penatalaksanaan dengan pembedahan biasanya dilakukan melalui rute infrasiliaris atau transkonjungtiva, walaupun juga dapat dilakukan melalui pendekatan transantral dan infraorbita.13

Periorbita di insisi dan diangkat untuk memperlihatkan tempat fraktur di dinding medial dan dasar. Jaringan yang mengalami herniasi ditarik kembali ke dalam orbita, dan defek ditutup dengan suatu implant aloplastik secara hati-hati agar tidak merusak berkas neurovascular infraorbita.13KomplikasiAda 3 faktor yang menentukan resiko terjadinya komplikasi yaitu: 11 Ukuran fraktur Herniasi isi orbita ke sinus maxilaris Terjepitnya otot.

Blow out fraktur dapat menyebabkan antara lain : 11 Kebutaan Diplopia Ekstrusi implant atau migrasi implant yang menekan kantung lakrimalis serta menyebabkan sumbatan dan dakriosistitis Perdarahan Infeksi Retraksi kelopak bawah Anastesi infraorbita

Kasus patah tulang dasar orbita (blowout) secara mendasar bukan merupakan kasus emergency, namun demikian diagnosa yang akurat dan manajemen yang dihubungkan dengan manifestasi penglihatan harus segera ditegakkan.13Teknologi dalam radiologi dan teknik pembedahan telah dihasilkan dalam mengembangkan dignosa dan kemampuan manajemen. Tujuan dari terapi adalah untuk memelihara atau mengembalikan fungsi fisiologis sebaik mungkin dan penampilan estetik pada daerah trauma. Terapi konservatif mungkin dilakukan pada beberapa instansi, dimana intervensi yang lebih invasif dan agresif dibutuhkan pada situasi yang lain.13

KESIMPULAN

Otolaringologi dan oftalmologi memiliki hubungan yang erat dalam klinis karena beberapa penyakit melibatkan area anatomis yang saling berhubungan. Sinusitis yang tidak ditangani dan diabaikan dapat menyebabkan berbagai komplikasi, terutama pada organ-organ vital di sekitarnya. Komplikasi tersering adalah perluasan penyakit hingga ke orbita, susunan saraf pusat, dan meluas secara sistemik. Sinusitis ethmoidalis merupakan penyebab komplikasi pada orbita yang tersering.Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan tumor ganas yang paling banyak dijumpai diantara tumor ganas THT di Indonesia. Dengan sifatnya yang nonspesifik dari gejala hidung, telinga, kerongkongan sampai mata danjuga otak, KNF jarang bisa terdiagnosa dari awal. Kebanyakan didapatkan dalamkeadaan sudah lanjut. Untuk itu diperlukan pengenalan terhadap penyakit ini secara dini agar dapat dilalakukan intervensi lebih awal untuk mencegah komplikasi.Demam faringokonjungitiva walaupun merupakan sebuah penyakit yang self limited, namun harus tetap diwaspadai. Transmisi yang terjadi melalui kontak dengan droplet saluran napas atas yang terinfeksi sehingga keluarga harus diberi pengarahan mengenai penularan dari infeksi ini. Mencuci tangan sangat penting untuk mencegah penularan.Trauma mata pernah tercatat menjadi kelainan mata yang penangannya sering tertunda sehingga menjadi penyebab terbanyak terjadinya morbiditas visual. Kasus patah tulang dasar orbita (blowout) secara mendasar bukan merupakan kasus emergency, namun demikian diagnosa yang akurat dan manajemen yang dihubungkan dengan manifestasi penglihatan harus segera ditegakkan. Teknologi dalam radiologi dan teknik pembedahan telah dihasilkan dalam mengembangkan dignosa dan kemampuan manajemen.Masing-masing spesialis baik dari otolaringologis dan oftalmologis memiliki keahlian untuk berkontribusi dalam masalah ini. Dalam beberapa kasus, sangatlah baik apabila kedua spesialis berkonsultasi dan berkontribusi dalam pengetahuan, pengalaman, dan teknik dalam kasus-kasus ini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi EA et al, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI; 2007.2. Rahmawan A et al. Berbagai Komplikasi Sinusitis dan Penatalaksanaannya. Tinjauan Pustaka. Banjarmasin: FKUNLAM; 2009.3. Adams GL et al. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Edisi ke enam. Jakarta: EGC; 1997.4. Elango S et al. Orbital Complications of Acute Sinusitis. Singapore Med J. 1990; 31: 341-344.5. Roezin A, Syafril A. Karsinoma Nasofaring. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. Edisi Kelima. Jakarta: FK UI, 2001. Hal. 146-506. Lu Jiade J, Cooper Jay S, M Lee Anne WM. The epidemiologi of Nasopharigeal Carcinoma In : Nasopharyngeal Cancer. Berlin : Springer,2010. p. 1-9.7. Susworo, Makes D. Karsinoma nasofaring aspek radiodiagnostik dan radioterapi. Jakarta: FKUI, 1987.h. 69-82.8. Susworo, R.Kanker nasofaring :epidemiologi dan pengobatan mutakhir. Tinjauan pustaka artikel. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran. No. 144, 2004.h. 16-189. Scott IU, Roy H. Pharyngoconjunctival Fever. Pennsylvania State University College of Medicine. Downloaded from : http://emedicine.medscape.com/article/1192323-overview10. Macewen Caroline J. Ocular Injury. Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, U.K. www.rsed.ac.uk. 200911. Cohen, Adam J. 2006. Facial Trauma, Orbital Floor Fracture (blowout). (http://www.emedicine.com/plastic/topic485.htm). Diakses tanggal 13 juni 2007.12. Ilyas S, Yulianti SR. Ilmu Penyakit Mata. 4th Ed. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2011.13. Tenzel, Richard R. 1993. Orbit and Oculoplastics Vol 4. New York : Gower Medical Publishing.14. Fletcher EC, Chong V, Shetlar D. Oftalmologi Umum. Vaughan dan Asbury. 17th Ed. Jakarta: EGC. 200739