status ilmu penyakit dalam abses
DESCRIPTION
absesTRANSCRIPT
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT IMANUEL-LAMPUNG
Nama Mahasiswa : Priscilla Samuel Tanda Tangan :
NIM : 11-2011-189
Dokter Pembimbing : dr. Haryono, Sp.PD
dr. Fajar R, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. N Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 52 tahun Suku bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD
Alamat : Teladan Way Jepara Tanggal masuk : 15 April 2013
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamesis Tanggal: 17 April 2013 Jam: 07.00 WIB
Keluhan utama : Bisul pada pipi kiri bawah 1 minggu smrs
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan bisul pada pipi kiri bawah sejak 1 minggu smrs. Semakin hari bisul
semakin membesar. Pasien sempat mengobati bisul dengan salep dengan merk yang tidak diingat
pasien setelah berobat ke puskesmas, namun bisul semakin membesar dan rahang bawah menjadi
bengkak. Bengkak tidah disertai lemah, lesu, kesulitan bernafas dan menelan, mengorok saat
tidur, kesulitan bicara maupun demam.
Pasien tidak memiliki keluhan sakit gigi mulut, tenggorok, hidung telinga sebelumnya. Pasien
tidak merasakan kaku pada mulut maupun sesak nafas.
Riwayat penyakit dahulu
23 tahun smrs pasien merasakan sakit pada tengkuk, mudah lelah dan pusing. Sakit pada tengkuk
biasa dirasakan saat lelah beraktivitas. Nyeri tidak hilang saat dipakaikan koyo maupun saat
dipijat. Nyeri tengkuk juga disertai dengan pusing. Pusing tidak berputar dan tidak disertai
demam maupun mual dan muntah. Kemudaian pasien memutuskan berobat ke bidan dan
menurut bidan pasien menderita darah tinggi. Kemudian pasien mendapat obat yang tidak diingat
pasien dan obat tidak diminum secara teratur dan pasien juga tidak rajin berobat untuk kontrol
tekanan darah.
4 tahun smrs tubuh pasien mengalami keringat dingin saat lapar. Keringat dingin tidak disertai
demam, batuk maupun sesak nafas. selain keringat dingin seluruh tubuh pasien juga merasa
gemetar sampai lemas saat lapar. Tetapi kemudian membaik saat pasien makan dan minum.
Selain tubuh gemetar dan keringat dingin saat lapar, pasien juga sukar sembuh saat mengalami
luka. Darah mudah berhenti namun koreng susah menjadii kering. Pasien mudah merasa lapar
dan haus namun tidak sering kencing. Kemudian pasien berobat ke mantri diberitahu menderita
kencing manis. Sejak itu pasien mendapat pengobatan dari mantri, namun pengobatan tidak
teratur
6 bulan smrs pasien merasa nyeri ulu hati sampai ke dada dan sakit kepala. Kemudian pasien
berobat ke Poli RS. Imanuel kemudian mendapat obat serta mendapat anjuran untuk mengontrol
hipertensi dan DM dengan teratur. Semenjak saat itu pasien rutin kontol ke poli penyakit dalam,
memiliki diet teratur sesuai anjuran dan minum obat teratur.
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (+) isk
(-) Difteri (-) Hepatitis (+) Kista ovarii
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (+) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
(Tahun)
Jenis Kelamin Keadaan
Kesehatan
Penyebab
Meninggal
Ayah Meninggal Laki-laki Tidak ingat
Ibu 100-an Perempuan Sehat -
Suami Meninggal Laki-laki Penyakit
Jantung
Koroner
Saudara (kakak
pertama)
Meninggal Laki-laki Diabetes
Melitus
Saudara (adik) 6 orang - Sehat -
Anak (3 orang) 22,19,17 Sehat -
Adakah Kerabat yang Menderita
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - √ -
Asma - √ -
Tuberkulosis -√
-
Artritis -√
-
Diabetes √-
Kakak pertama
Hipertensi-
√ -
Jantung√
- suami
Ginjal - √ -
Lambung - √ -
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(+) Bisul* (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
*terdapat abses pada submandibula sinistra, d:5cm, terasa panas dan merah
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor (-) Selaput
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi sariawan (-) Stomattis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(-) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri epigastrium (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polaklsuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri Sendi (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 70 Kg
Berat tertinggi (kg) : 71 Kg
Berat badan sekarang : 70 Kg
Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( √ )
Turun ( )
Naik ( )
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain – lain
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 x sehari
Jumlah / hari : cukup
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : baik
Pendidikan
(+) SD (-) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain – lain : -
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 70 kg
Tekanan Darah : 170 / 90 mmHg
Nadi : 77 x / menit
Suhu : 36.3 º C
Pernafasaan : 23 x / menit
Keadaan gizi : lebih - overweight (IMT=27)
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : -
Udema umum : -
Habitus : piknikus
Cara berjalan : wajar
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif.
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah.
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Bisul : (+) submandibula kiri merah, teraba panas dan tidak mobile dengan
diameter 5cm
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : teraba pulsasi
Suhu raba : hangat Lembab / kering : kering
Keringat Umum: (-) Turgor : normal
Setempat: (-) Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : merata Edema : tidak ada
Lain-lain : spider nevi (-), palmar eritem (-), caput medusa (-)
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar
Leher : teraba membesar pada regio colli dextra, teraba lunak, d:1cm, mobile (-), nyeri
tekan (-)
Submental: teraba lunak d:3 cm, mobile (-), nyeri tekan (-)
Kepala
Ekspresi wajah : wajar Simetri muka : Simetri
Rambut : hitam merata Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : normal Lensa : normal
Konjungtiva : anemis -/- Visus : normal
Sklera : ikterik -/- Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata: normal
Deviatio konjungae : tidak ada Nystagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : -/- Selaput pendengaran : utuh
Lubang : +/+ Penyumbatan : -/-
Serumen : +/+ Perdarahan : -/-
Cairan : -/-
Hidung
Bentuk : normal
Septum : deviasi septum tidak ada
Sekret : sekret tidak ada
Napas Cuping hidung : tidak ada
Mulut
Bibir : normal Tonsil : T1-T1
Langit-langit : normal Bau pernapasan: normal
Gigi geligi : caries (-) Trismus : tidak ada
Faring : tenang Selaput lendir : normal
Lidah : normal Sianosis : tidak ada
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : lihat kelenjar getah bening *
Trakea : tidak terdapat deviasi
Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak
Retraksi : tidak ada
Paru-ParuDepan Belakang
Inspeksi Kiri Tertinggal saat dinamis Tertinggal saat dinamis
Kanan Terangkat normal saat dinamis Terangkat normal saat dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada penonjolan iga
- Vokal fremitus normal
Vokal fremitus normal
Tidak ada penonjolan iga
Kanan - Tidak ada penonjolan iga
- Vokal fremitus paru normal
Vokal fremitus paru normal
Tidak ada penonjolan iga
Perkusi Kiri Sonor, redup mulai ICS IV Sonor, redup mulai ICS IV
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara vesikuler
-Wheezing (-), Ronkhi (-),
- Suara vesikuler
-Wheezing (-), Ronkhi (-),
Kanan - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronkhi (-)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronkhi (-)
Jantung
Inpeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba lemah di linea midclavicula kiri, ICS V
Perkusi Batas atas jantung ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri jantung Sulit dinilai
Batas kanan jantung Linea parasternalis kanan
Auskultas
i
Katup aorta - A2 > A1 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)
Katup pulmonal - P2 > P1 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)
Katup mitral - M1 > M2 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)
Katup trikuspid - T1 > T2 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Abdomen
Inspeksi - Simetris
- Jaringan parut (-)
Palpasi Dinding perut Supel, nyeri tekan (-)
Hati Tidak teraba membesar
Limpa Tidak teraba membesar
Ginjal - Ballotement (-)
- Nyeri ketok costovertebra (-/-)
Lain-lain (-)
Perkusi Timpani (+)
Auskultasi Bising usus (+) normoperistaltik
Alat kelamin (atas indikasi) :tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot Tonus hipotonus Hipotonus
Massa Normal Normal
Gerakan Pasif Pasif
Sendi Normal Normal
Kekuatan 0 0
Lain-lain Tidak ada
Tungkai Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot Tonus Hipotonus Hipotonus
Massa Normal Normal
Gerakan Pasif Pasif
Sendi Normal Normal
Kekuatan 0 0
Edema Tidak ada
Ada
Refleks Kanan Kiri
Bisep (+) (+)
Trisep (+) (+)
Patella (+) (+)
Achilles (+) (+)
Kremaster (-) (-)
Refleks patologis (-) (-)
Colok dubur (atas indikasi) :tidak dilakukan pemeriksaan
Diagnosis klinis
1. Abses Submandibula
Pada submandibula teraba abses berwarna merah, teraba panas, tidak mobile berdiameter
5 cm Merah, panas, membesar, tidak mobile, keras
2. Limfadenitis
Leher : teraba membesar pada regio colli dextra, teraba lunak, d:1cm, mobile (-), nyeri
tekan (-)
Submental: teraba lunak d:3 cm, mobile (-), nyeri tekan (-)
3. Hipertensi
Tekanan darah 170/90
LABORATORIUM
Diperiksa tanggal 15 April 2013
Pemeriksaan Darah Lengkap
- Hb : 13,8 g/dl (12 – 17 g/dl)
- Ht :41,6 %(37-54%)
- Eritrosit: 5,55 juta/ul (3,5-5,5)
- Lekosit : 10.480/uL (5000 – 10.000 /uL)
- Segmen : 51 (50 – 70%)
- Limfosit : 33 (20 – 40%)
- Monosit : 9 (2 – 8%)
- Eosin : 7 (2-4%)
- MCHC : 33,2 g/dl (31-36 g/dl)
- MCH : 24,2 pg (27-32 pg)
- MCV: 75 fl (77-94 fl)
- MPV : 10,2 fl (6-12 fl)
- Gambaran eritrosit : Normal
- Trombosit : Cukup
Kimia Darah
Diabetes
- Glukosa Sewaktu: 220 mg/dl (70-200 mg/dl)
Fungsi hati
- SGOT: 22 u/L (L: < 38; P: < 32)
- SGPT: 35 u/L (L: 9-36; P: 9-43)
Ginjal-hipertensi
- Urea: 39,9 mg/dL (10-50 mg/dL)
- BUN: 16,67 mg /dL (6-20 mg /dL)
- Creatinin: 0,64 mg /dL (L: < 1,3 ; P: < 1,1)
Urinalisa
Urine lengkap
Warna : kuning agak keruh
Gula : negatif
Bilirubin : negatif
Keton : negatif
Berat jenis : <1.025 (1003-1030)
Ph : 6,0 (5-8)
Protein : trace
Urobilinogen : 0 (<1Eu/dl)
Nitrit : negatif
Darah : trace
Leukosit : negatif
Sedimen/mikroskopi:
Leukosit 2-5 (3-5/lpb)
Eritrosit 3-4 (1-3/lpb)
Epitel squamous beberapa
Ringkasan
Seorang wanita 47 tahun dengan bisul pada pipi kiri bawah sejak 1 minggu smrs. Bisul merah,
panas, keras dan menempel pada dasar. Pasien sempat mengobati bisul dengan salep dengan
merk yang tidak diingat pasien, namun bisul semakin membesar. Selain terdapat bisul juga
terdapat perbesaran pada rahang bawah.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 23 tahun yang lalu, sempat mendapat obat namun
tidak berobat teratur.
Kemudian 4 tahun SMRS pasien berkeringat dingin saat lapar dan koreng susah sembuh saat
luka, berobat ke mantra dan diberitahu menderita kencing manis. Pasien mendapan pengobatan
namun tidak berobat secara teratur.
6 bulan smrs pasien merasa nyeri ulu hati sampai ke dada dan sakit kepala. Nyeri ulu hati
dirasakan saat terlambat makan. Nyeri ulu hati menjalar ke dada dan menyebabkan pasien sesak..
Sakit kepala hanya dirasakan sebelah kepala, terasa seperti tertusuk-tusuk. Kemudian pasien
berobat kemudian semenjak saat itu pasien rutin kontol ke poli penyakit dalam, memiliki diet
teratur sesuai anjuran dan minum obat teratur.
Selama ini makan pasien cukup bergizi, nasi serta sayur dan daging/ kadang tahu-tempe namun
pasien sering makan tidak teratur karena sibuk bekerja. Pasien sangat suka mengkonsumsi kopi
manis dan kue-kue manis.
Pemeriksaan jasmani
Ku: tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 170/90 mmHg RR : 23x/m
Nadi : 77x/ menit, regular, isi cukup, kuat angkat Suhu: 36,3 C
Bisul : (+) submandibula kiri berwarna merah, teraba panas, tidak mobile, diameter 5cm
Leher : teraba membesar pada regio colli dextra, teraba lunak, d:1cm, mobile (-),
nyeri tekan (-)
Submental : teraba lunak d:3 cm, mobile (-), nyeri tekan (-)
Laboratorium:Lekosit : 10.480/uL (5000 – 10.000 /uL),Monosit : 9 (2 – 8%), Eosin : 7 (2-4%) ,MCH : 24,2 pg (27-32 pg),MCV: 75 fl (77-94 fl) ,Glukosa Sewaktu: 220 mg/dl ,Urine lengkap - Eritrosit 3-4
Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
1. Abses Submandibula
Pada submandibula teraba abses berwarna merah, teraba panas, tidak mobile berdiameter
5 cm.
Merah, panas, membesar, tidak mobile, keras
2. Limfadenitis
Leher : teraba membesar pada regio colli dextra, teraba lunak, d:1cm, mobile (-), nyeri
tekan (-)
Submental: teraba lunak d:3 cm, mobile (-), nyeri tekan (-)
3. Hipertensi
Tekanan darah 170/90
Nyeri pada tengkuk
Sakit kepala
4. Diabetes melitus
GDS 220 mg/dl
Koreng sukar sembuh
Saat sedikit lapar langsung berkeringat dingin
Mudah lapar dan haus
Rencana pengelolaan
Non-Farmakologis
- bedrest
- diet DM 1700 kalori rendah garam
Farmakologis
Infuse NS 0,9 % 500cc q12 jam
Humulin R 3x10 ½ jam ac (insulin)
Clavamox inj 3x1 (skin test) (antibiotic Co-amoxiclav (amoxicillin & clavulanic acid)
untuk infeksi luka kulit dan jaringan lunak)
Avelox tab 1x1 (Antibiotik moxifloxacin untuk infeksi kulit)
Fevrin 4x500mg (parasetamol)
Captopril 3x25 mg (Antihipertensi)
Neurobion tab 5000 1x1 (Vitamin isi B1, B6, B12
Pencegahan
Primer
o Menjaga pola hidup sehat dengan makan sehat (makan teratur, Gizi seimbang
tinggi serat,rendah gula dan garam) serta olah raga
o Selalu memakai alas kaki untuk meghindari luka
o Menjaga kebersihan diri
Sekunder
o Diet diabetes 1900 kalori rendah garam
o Menjaga kebersihan dan merawat luka untuk mencegah infeksi lebih lanjut
Tersier
o Mengobati komplikasi diabetes (gangren, KAD, mikroangiopati dan
makroangiopati)
o Mengobati infeksi jika infeksi berlanjut dengan antibiotik spektrum luas untuk
mencegah sepsis
Prognosis
ad vitam : dubia ad bonam
ad fungsionam : dubia ad malam
ad sanasionam : dubia ad malam
Follow up:
Tanggal 16 / 04 / 2013
S : bisul pada pipi kiri bawah, rahang bengkakO : Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis
Tekanan darah: 160/100 mmHg Nadi: 69 kali/menit
Pernapasan: 19 kali/menit Suhu: 37,7 oC
Submandibula :abses berwarna merah, teraba panas, tidak mobile diameter 5 cm
Leher : teraba membesar pada regio colli dextra, teraba lunak, d:1cm, mobile (-), nyeri tekan (-)
Submental: teraba lunak d:3 cm, mobile (-), nyeri tekan (-)
16/4/2013 6 am 10 am 2 am 8 pm
GDS 149 106 96 159
A : abses maxilla, limfadenitis, DM, hipertensi
P :
Infuse NS 0,9 % 500cc q12 jam
Humulin R 3x10 ½ jam ac
Clavamox inj 3x1 (skin test)
Abelox tab 1x1
Fevrin 4x500mg
Captopril 3x25 mg
Neurobion tab 5000 1x1
Tanggal 17 / 04 / 2013
S : rahang bengkakO : Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis
Tekanan darah: 140/100 mmHg Nadi: 73 kali/menit
Pernapasan: 21 kali/menit Suhu: 36,2 oC
Submandibula :luka post insisi terbalut kasa, tidak ada rembesan darah maupun cairan
Leher : teraba membesar pada regio colli dextra, teraba lunak, d:1cm, mobile (-), nyeri tekan (-)
Submental: teraba lunak d:3 cm, mobile (-), nyeri tekan (-)
A : abses maxilla, limfadenitis, DM, hipertensi
P : terapi lanjut, fevrin stop
Tanggal 18 / 04 / 2013
S : -O : Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis
Tekanan darah: 140/100 mmHg Nadi: 68 kali/menit
Pernapasan: 21 kali/menit Suhu: 35,1 oC
Submandibula :luka post insisi terbalut kasa, tidak ada rembesan darah maupun cairan
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
A : abses maxilla, limfadenitis, DM, hipertensi
P : Glucovance tab 500/2,5 1x1 (gliburide dan methformin sebagai antiiperglikemi)
Nevox 500 mg 1x1 (antihiperglikemi kombinasi untuk pasien lebih dari 17 tahun)
Blopres plus tab 1x1 (Candesartan cilexetil 16 mg, hydrochlorothiazide 12,5 mg. untuk
antihipertensi)
Amcor tab 5 mg (amlodypine untuk antihipertensi)
Zaldiar tab 3x1 (Tramadol hcl 37.5mg,acetaminophen 325mg untuk menghilangkan
nyeri akut ringan sampai sedang)
Pembahasan.
Angina Ludwig sebagai diagnosis banding
Angina Ludwig merupakan salah satu bentuk abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di antara fascia leher sebagai akibat perjalanan infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Tergantung ruang mana yang terlibat, gejala dan tanda klinis setempat berupa nyeri dan pembengkakkan akan menunjukkan lokasi infeksi.Angina Ludwig merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari bagian superior ruang suprahioid. Ruang ini terdiri dari ruang sublingual, submental dan submaksilar yang disebut juga ruang submandibular. Ditandai dengan pembengkakan (edema) pada bagian bawah ruang submandibular, yang mencakup jaringan yang menutupi otot-otot antara laring dan dasar mulut, tanpa disertai pembengkakan pada limfonodus. Pembengkakan ini biasanya keras dan berwarna kemerahan atau kecoklatan.
Walaupun biasanya penyebaran yang luas terjadi pada pasien imunokompromise, angina Ludwig juga bisa berkembang pada orang yang sehat.5 Faktor predisposisinya berupa karies dentis, perawatan gigi terakhir, sickle cell anemia, trauma, dan tindikan pada frenulum lidah.6 Selain itu penyakit sistemik seperti diabetes melitus, neutropenia, aplastik anemia, glomerulositis, dermatomiositis dan lupus eritematosus dapat mempengaruhi terjadinya angina Ludwig.Penderita terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun, walaupun pernah dilaporkan terjadi pada usia 12 hari –84 tahun. Kasus ini dominan terjadi pada laki-laki (3:1 sampai 4:1).6 Angka kematian akibat angina Ludwig sebelum dikenalnya antibiotik mencapai angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan, sejalan dengan perkembangan antibiotika, perawatan bedah yang baik, serta tindakan yang cepat dan tepat, maka saat ini angka kematiannya hanya 8%.
Gejala klinis umum angina Ludwig meliputi malaise, lemah, lesu, malnutrisi, dan
dalam kasus yang parah dapat menyebabkan stridor atau kesulitan bernapas. Gejala klinis
ekstra oral meliputi eritema, pembengkakan, perabaan yang keras seperti papan (board-
like) serta peninggian suhu pada leher dan jaringan ruang submandibula-sublingual yang
terinfeksi; disfonia (hot potato voice) akibat edema pada organ vokal. Gejala klinis intra
oral meliputi pembengkakkan, nyeri dan peninggian lidah; nyeri menelan (disfagia);
hipersalivasi (drooling); kesulitan dalam artikulasi bicara (disarthria).3
Pemeriksaan fisik dapat memperlihatkan adanya demam dan takikardi dengan
karakteristik dasar mulut yang tegang dan keras. Karies pada gigi molar bawah dapat
dijumpai. Biasanya ditemui pula indurasi dan pembengkakkan ruang submandibular
yang dapat disertai dengan lidah yang terdorong ke atas. Trismus dapat terjadi dan
menunjukkan adanya iritasi pada m. masticator. Tanda-tanda penting seperti pasien
tidak mampu menelan air liurnya sendiri, dispneu, takipneu, stridor inspirasi dan
sianosis menunjukkan adanya hambatan pada jalan napas yang perlu mendapat
penanganan segera.7
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.
a. Anamnesa
Gejala awal biasanya berupa nyeri pada area gigi yang terinfeksi. Dagu terasa
tegang dan nyeri saat menggerakkan lidah. Penderita mungkin akan mengalami
kesulitan membuka mulut, berbicara, dan menelan, yang mengakibatkan keluarnya air
liur terus-menerus serta kesulitan bernapas. Penderita juga dilaporkan mengalami
kesulitan makan dan minum. Dapat dijumpai demam dan rasa menggigil.9
b. Pemeriksaan fisik
Dasar mulut akan terlihat merah dan membengkak. Saat infeksi menyebar ke
belakang mulut, peradangan pada dasar mulut akan menyebabkan lidah terdorong ke
atas-belakang sehingga menyumbat jalan napas. Jika laring ikut membengkak, saat
bernapas akan terdengar suara tinggi (stridor). Biasanya penderita akan mengalami
dehidrasi akibat kurangnya cairan yang diminum maupun makanan yang dimakan.
Demam tinggi mungkin ditemui, yang menindikasikan adanya infeksi sistemik
Ludwig dengan bentuk lain dari infeksi leher dalam. Infeksi pada angina Ludwig harus
memenuhi kriteria:
- Terjadi secara bilateral pada lebih dari satu rongga.
- Menghasilkan infiltrasi yang gangren-serosanguineous
dengan atau tanpa pus.
- Mencakup fasia jaringan ikat dan otot namun tidak
melibatkan kelenjar.
- Penyebaran perkontinuitatum dan bukan secara limfatik.
Nutrisi pada penderita DM
Terapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian dari penatalaksanaan diabetes secara total. Kunci keberhasilan TNM adalah keterlibatan secara menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang lain serta pasien dan keluarganya).Setiap penyandang diabetes sebaiknya mendapat TNM sesuai dengan kebutuhannya guna mencapai sasaran terapi.Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hamper sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Pada penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan,terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin.
A. Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari:
Karbohidrat Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi. Pembatasan karbohidrat total <130 g/hari tidak dianjurkan Makanan harus mengandung karbohidrat terutama yang berserat tinggi. Gula dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyandang diabetes dapat makan sama
dengan makanan keluarga yang lain Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% total asupan energi. Pemanis alternatif dapat digunakan sebagai pengganti gula, asal tidak melebihi batas
aman konsumsi harian (Accepted- Daily Intake) Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari. Kalau
diperlukan dapat diberikan makanan selingan buah atau makanan lain sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.
Lemak Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori. Tidak diperkenankan
melebihi 30% total asupan energi. Lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori Lemak tidak jenuh ganda < 10 %, selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal. Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak jenuh dan
lemak trans antara lain: daging berlemak dan susu penuh (whole milk). Anjuran konsumsi kolesterol <200 mg/hari.
Protein Dibutuhkan sebesar 10 – 20% total asupan energi. Sumber protein yang baik adalah seafood (ikan, udang, cumi,dll), daging tanpa lemak,
ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, dan tempe. Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8 g/KgBB
perhari atau 10% dari kebutuhan energi dan 65% hendaknya bernilai biologik tinggi.
Natrium Anjuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan anjuran untuk
masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7 gram (1 sendok teh) garam dapur.
Mereka yang hipertensi, pembatasan natrium sampai 2400 mg. Sumber natrium antara lain adalah garam dapur, vetsin, soda, dan bahan pengawet seperti
natrium benzoat dan natrium nitrit.
Serat Seperti halnya masyarakat umum penyandang diabetes dianjurkan mengonsumsi cukup
serat dari kacang-kacangan,buah, dan sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat,karena mengandung vitamin, mineral, serat, dan bahan lain yang baik untuk kesehatan.
Anjuran konsumsi serat adalah ± 25 g/hari.
Pemanis alternatif Pemanis dikelompokkan menjadi pemanis berkalori dan pemanis tak berkalori. Termasuk
pemanis berkalori adalah gula alkohol dan fruktosa. Gula alkohol antara lain isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol dan xylitol. Dalam penggunaannya, pemanis berkalori perlu diperhitungkan kandungan kalorinya
sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari. Fruktosa tidak dianjurkan digunakan pada penyandang diabetes karena efek samping
pada lemak darah. Pemanis tak berkaloriyang masih dapat digunakan antara lain aspartam, sakarin,
acesulfame potassium, sukralose,dan neotame. Pemanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman (Accepted Daily Intake /
ADI)B. Kebutuhan kaloriAda beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan penyandang diabetes. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kgBB ideal, ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa faktor seperti: jenis kelamin, umur, aktivitas, berat badan, dll.
Perhitungan berat badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca yang dimodifikasi adalah sbb:
Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg. Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm, rumus
dimodifikasi menjadi :
Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg.
o BB Normal : BB ideal ± 10 %o Kurus : < BBI - 10 %o Gemuk : > BBI + 10 %
Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT).Indeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus:
IMT = BB(kg)/ TB(m2)
Klasifikasi IMT*
o BB Kurang < 18,5o BB Normal 18,5-22,9o BB Lebih ≥ 23,0o Dengan risiko 23,0-24,9o Obes I 25,0-29,9o Obes II > 30
*WHO WPR/IASO/IOTF dalam The Asia-Pacific Perspective:RedefiningObesity and its Treatment.
Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain :o Jenis Kelamin
Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria. Kebutuhan kalori wanita sebesar 25 kal/kg BB dan untuk pria sebesar 30 kal/ kg BB.
o Umur Untuk pasien usia di atas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5% untuk
dekade antara 40 dan 59 tahun, dikurangi 10% untuk dekade antara 60 dan 69 tahun dan dikurangi 20%, di atas usia 70 tahun.
o Aktivitas Fisik atau Pekerjaan Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas aktivitas fisik. Penambahan sejumlah 10% dari kebutuhan basal diberikan pada kedaaan
istirahat, 20% pada pasien dengan aktivitas ringan, 30% dengan aktivitas sedang, dan 50% dengan aktivitas sangat berat.
o Berat Badan Bila kegemukan dikurangi sekitar 20-30% tergantung kepada tingkat
kegemukan Bila kurus ditambah sekitar 20-30% sesuai dengan kebutuhan untuk
meningkatkan BB. Untuk tujuan penurunan berat badan jumlah kalori yang diberikan paling
sedikit 1000-1200 kkal perhari untuk wanita dan 1200-1600 kkal perhari untuk pria.
Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut di atas dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%), dan sore
(25%), serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%) di antaranya. Untuk meningkatkan kepatuhan pasien, sejauh mungkin perubahan dilakukan sesuai dengan kebiasaan.Untuk penyandang diabetes yang mengidap penyakit lain, pola pengaturan makan disesuaikan dengan penyakit penyertanya.
C. Pilihan MakananPilihan makanan untuk penyandang diabetes dapat dijelaskan melalui piramida makanan untuk penyandang diabetes
I. Sumber karbohidrat dikonsumsi 3-7 porsi/penukar sehari (tergantung status gizi).II. Sumber vitamin dan mineral: sayuran 2-3 porsi/penukar, buah 2-4 porsi/penukar sehari.III. Sumber protein: lauk hewani 3 porsi/penukar, lauk nabati 2-3 porsi/penukar sehari.IV. Batasi konsumsi gula, lemak / minyak dan garam.
Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit gangguan metabolik yang ditandai dengan hiperglikemi. Kelainan ini akibat gangguan sekresi insulin oleh sel β pancreas, resistensi insulin, atau keduanya.
↓
Komplikasi DM
Akut:KADHONKHipoglikemia
Kronik:Mikroangiopati → diduga penyebab absesMakroangiopatiNeuropati
• Korelasi ini berdasarkan pada status glikemik pasien diabetes dan komplikasi klasik yang biasa terjadi pada diabetes seperti retinopati, nefropati, neuropati, penyakit makrovaskular dan mekanisme penyembuhan luka berpengaruh terhadap pembentukan infeksi dan terjadinya abses.
PENATALAKSANAAN
Diabetes Melitus
• Pilar Utama Pengendalian DM:
– Edukasi– Diet – pada pasien ini dianjurkan diet 1900 kalori rendah karbohidrat dan garam– Olahraga– Obat – obatan - pada pasien ini diberi Humulin inj yang berisi insulin 3 x 10 unit
setengah jam sebelum makan
Abses Mandibula
• Antibiotika– Antibiotika terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan. Dapat diberikan
ceftriakson dengan metronidazol. Sebelum menunggu hasil kultur.
Pada pasien ini diberi Clavamox inj 3x1 (skin test) (antibiotic Co-amoxiclav (amoxicillin &
clavulanic acid) untuk infeksi luka kulit dan jaringan lunak) dan Avelox tab 1x1 (Antibiotik
moxifloxacin untuk infeksi kulit). Selain itu antibiotic juga diberi untuk indikasi limfadenitis
• Insisi dan Perawatan abses
Hipertensi• Pada pasien ini menurut JNC-7 pasien hipertensi grade 1 dan untuk penatalaksanaan
diberi Captopril 3 x 25mg
Daftar pustaka
1. Anonymous. Ludwig's Angina. available at: http://www.mdguidelines.com/ludwigs-
angina
2. Anonymous. PENATALAKSANAAN ABSES SUBMANDIBULA PADA DIABETES
MELITUS, available at : http//www. Scribd.com
3. Tim consensus insulin. Petunjuk Praktis Terapi insulin pada pasien diabetes mellitus.
Avaible at: www. Perkeni.org
4. Soegondo, Sidartawan, Prof.DR,SPPD-KEMD,FACE. Penatalaksanaan Diabetes Melitus
Terpadu. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2009