BAB II

STATUS PASIEN

1.1 IDENTIFIKASI

Nama : Ny. DS

Umur : 18 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Mayor Zen Lr. Terusan Laut Rt.16 Rw 04

Kalidoni

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Rekam Medik : 836606

MRS : 7 Agustus 2014

1.2 ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 7 Agustus 2014)

Keluhan Utama :

Mau Melahirkan

Riwayat Perjalan Penyakit :

± 12 jam SMRS penderita mengeluh perut mules yang menjalar ke

pinggang hilang timbul yang semakin lama semakin sering dan kuat. Riwayat

keluar darah bercampur lendir (+).

Kemudian penderita langsung pergi ke RSMH, penderita mengaku hamil

cukup bulan, gerakan anak masih dirasakan dan belum pernah melahirkan

sebelumnya.

Riwayat Perkawinan :

1x lamanya ±1 tahun

Riwayat Reproduksi :

Menache umur 12 tahun, haid teratur, siklus 28 hari lamanya 5-6 hari, haid

pertama hari terakhir (HPHT) 6 November 2013

Riwayat Obstetri :

G1P0A0

Riwayat Kehamilan Sekarang :

Hari pertama haid terakhir : 6 November 2013

Taksiran tanggal persalinan : 13 Agustus 2014

Lama hamil : 39 minggu

Gerakan anak : masih dirasakan

Periksa hamil : 3x di bidan

Riwayat penyakit yang pernah diderita :

Hipertensi : disangkal

Penyakit Jantung : disangkal

Penyakit Ginjal : disangkal

Penyakit Kelamin: disangkal

Diabetes Melitus : disangkal

Tuberkulosis : disangkal

Asma : disangkal

Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : disangkal

Penyakit Jantung : disangkal

Penyakit Ginjal : disangkal

Penyakit Kelamin: disangkal

Diabetes Melitus : disangkal

Tuberkulosis : disangkal

Asma : disangkal

Alergi : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi dan Gizi

Sosial ekonomi menengah kebawah

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

1.3.1 Status Present

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 155 cm

Gizi : Sedang

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5oC

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Jantung : Murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler (+) N, wheezing (-), ronkhi (-)

Payudara : Hiperpigmentasi, Simetris kanan dan kiri, retraksi (-)

Abdomen : Cembung, scar livide (+), hati/limfa sulit dinilai

Edema pretibial : -/-

Refleks fisiologis : +/+

Refleks patologis : -/-

BAK : Biasa

BAB : Biasa

1.3.2 Status Obstetri 

Pemeriksaan luar: 7 Agustus 2014

Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proccessus xiphoideus (32 cm),

detak jantung janin 128 kali/menit teratur, letak janin memanjang,

punggung kanan, terbawah kepala, penurunan kepala 4/5, his 2x/10

menit selama 40 detik, taksiran berat janin 3255 gram.

Pemeriksaan dalam vagina: 7 Agustus 2014

Portio lunak, medial, pendataran 100%, pembukaan 6 cm, ketuban

jernih, bau (-), bagian terbawah kepala, penurunan hodge I-II,

penunjuk UUK kanan lintang.

Pintu Atas Panggul

Promontorium : tak teraba

Konjugata diagonal : > 13 cm

Konjugata vera : > 11,5 cm

Linea Inominata : teraba 1/3-1/3

Bidang Tengah Panggul

Spina ischiadika : tidak menonjol

Dinding samping : lurus

Pintu Bawah Panggul

Arkus pubis : > 900

Kesan panggul : Luas

Bentuk panggul : ginekoid

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG (14 Juli 2014)

Pemeriksaan Hematologi

Hb : 10,7 g/dl

Eritrosit : 4 juta/mm3

Hematokrit : 31 vol%

Leukosit : 7800/mm3

Trombosit : 471000/mm3

DC : 0/0/0/88/5/7

1.5 DIAGNOSIS KERJA

G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup

presentasi kepala.

1.6 PENATALAKSANAAN

Konservatif

- Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu.

- Evaluasi Partograf WHO modifikasi

- R/ partus pervaginam

1.7 PROGNOSIS

Ibu dan Janin : dubia

1.8 LAPORAN PERSALINAN (7 Agustus 2014)

Pkl. 14.00 WIB

Tampak parturien ingin mengedan kuat.

St present

TD: 110/80mmHg N: 84x/menit

RR: 22x/menit T: 36,30C

Dari pemeriksaan luar : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proccessus xiphoideus

(32 cm), detak jantung janin 136 kali/menit teratur, letak janin memanjang,

punggung kanan, terbawah kepala, penurunan kepala 4/5, his 2x/10 menit selama

25 detik, taksiran berat janin 3255 gram.

Dari pemeriksaan dalam, portio lunak, medial, pendataran 100%, pembukaan 7

cm, ketuban jernih, bau (-), bagian terbawah kepala, penunjuk UUK kanan

lintang.

Diagnosis: G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup

presentasi kepala.

Penatalaksanaan:

- Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu

- Evaluasi Partograf WHO modifikasi

- R/ partus pervaginam

Pkl. 18.00 WIB

Tampak parturien ingin mengedan kuat.

St present

TD: 110/80mmHg N: 84x/menit

RR: 22x/menit T: 36,30C

Dari pemeriksaan luar : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proccessus xiphoideus

(32 cm), detak jantung janin 148 kali/menit teratur, letak janin memanjang,

punggung kanan, terbawah kepala, penurunan kepala 4/5, his 4x/10 menit selama

40 detik, taksiran berat janin 3255 gram.

Dari pemeriksaan dalam, portio edema pada arah jam 11.00 sampai jam 13.00,

medial, pendataran 100%, pembukaan 9 cm, ketuban jernih, bau (-), bagian

terbawah kepala, penunjuk UUK posterior.

Diagnosis: G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif menyentuh garis

bertindak partograf who janin tunggal hidup presentasi kepala.

Penatalaksanaan:

- Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu

- R/ terminasi perabdominal

Pkl 20.35 WIB

Lahir neonatus hidup, laki-laki dengan BB : 3500gr, PB : 31 cm, Apgar Score 8/9

Pkl. 20.40 WIB

Lahir lengkap plasenta, BP 550 g, PTP 34 cm, uk 18x19 cm2. Dilanjutkan dengan

penjahitan uterus secara jelujur subkutikuler dengan vicryl 1.0. dilakukan

retroperitonealiasi dengan plain cat gut 2.0. setelah diyakini bersih dan tidak ada

perdarahan dilanjutkan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis. Keadaan

umum ibu post partum baik, bayi dirawat di kamar bayi.