LAB/ SMF ILMU BEDAH

LAB/ SMF ILMU BEDAH FK UWK SURABAYA

___________________________________________________ dr. Sigid Djuniawan, spBNo register pasien :

I. IDENTITAS PASIEN MRS Tgl : 20 April 2015

Nama : Tn.Moh roi bin sabung L/P

Umur : 81 tahunAlamat: Tagubang - Geger

Tempat lahir: -

Suku bangsa/ Agama : Madura

Pekerjaan : Swasta

Suami/istri : -

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Tidak bisa BAK selama 3 hari

2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) :Pasien datang ke IGD pukul 14.54 tanggal 20-04-2015 dengan keluhan tidak bisa BAK selama 5 hari,BAB 3hari,kemudian pasien pada saat malam hari pasien habis pijat kemudian paginya nyeri perut (+),nyeri kepala (+),mual (+).

3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan sebelumnya) :-

4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) :-

5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) : Pasien riwayat minum air putih kurang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan kesehatan umum : Vital sign : Tensi : 150/100 mmhg Nadi : 94x/menit RR : 20x/menit temp aksila/rektal : 36C GCS : E 4 V 5 M 62. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala Leher:dbn A/I/C/D: -/-/-/-

Thoraks Kardiovaskular:dbn

Abdomen Pelvic Inguinal :nyeri tekan (+)

Urogenital:dbn

Anal Perianal:dbn

Ekstremitas Atas Axilla:dbn

Ekstremitas Bawah:dbn

3. Status Lokalis/ Organ (I/P/P/A) :

IV. RESUME

1. Resume Anamnesa: Pasien laki-laki umur 81 tahun datang dengan keluhan tidak bisa BAK selama 5hari,BAB selama 3hari pada saat malam hari pasien pijat dan pada paginya pasien mengeluh nyeri perut (+),nyeri kepala (+),mual (+)

2. Resume Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum : lemah ;tensi :150/100mmhg ; nadi:94x/menit ;RR: 20x/menit ; suhu :36C,pada pemeriksaan abdomen terdapat Vu penuh (+).

V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING

1. Diagnosa Utama: BPH (Benigna prostat hiperplasia)

2. Diagnosa Penyulit:

3. Diagnosa Penyerta: VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA

1. Laboratorium : darah lengkap,ureum,kreatinin,elektrolit, BUN,dan gula darah

2. Radiologi:foto rotgen,foto polos abdomen (BOF)

3. Biopsi / PA;

4. Lain-lain: USG urologi

VII. ANALISA DIAGNOSA BANDING (resume berdasar teori/kuliah/kepustakaan)

1. Anamnesa:

2. Pemeriksaan Fisik ;

3. PemeriksaanPenunjang diagnosa :

VIII. USULAN TERAPIPasang kateterCek darah lengkapInfus RLInj prostakom 1x1Terfacef 2x1

IX. PROGNOSA Dubia ad bonam