STATUS RAWAT INAP ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT RAJAWALI / FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

BANDUNG

Nama penderita : Nn Lussy Ruangan : Sugijanto No. RM :

Jenis kelamin : perempuan Umur : 24 tahun Agama : Islam

Jabatan /pekerjaan : Bangsa : Indonesia

Nama & alamat keluarga :

Dikirim oleh : IGD Tgl. Dirawat : 11-5-2013

Tgl. Diperiksa (Co-ass) : Aldwin, 11-5-13

Diagnosa/diagnosa kerja

Dokter : Hepatitis A

Co-Ass : Hepatitis A

ANAMNESA (Autoanamnesa dan heteroanamnesa)

KELUHAN UTAMA : Nyeri ulu hati sejak 7 hari SMRS

Anamnesa

Os datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 7 hari SMRS. Nyeri hilang timbul, semakin

lama terasa semakin berat. Os juga mengeluh mual dan muntah. Muntah isi makanan dan

cairan sebanyak 15-20 kali per hari, terjadi setiap Os makan. Nafsu makan Os menurun.

Demam tidak ada. Bab mencret 1 hari SMRS, 2 -3 kali per hari cair. Darah dan lendir tidak

ada. BAK berwarna kuning seperti teh.

Tidak ada riwayat OS makan terlambat atau makan makanan yang terlalu pedas atau asam.

Os gemar jajan sembarangan, di tempat yang tidak higienis.

STATUS PRESENT

KESAN UMUM

a. Keadaan Umum

Kesan Sakitnya : tampak sakit ringa

Kesadarannya : GCS 15

1

Pergerakan : dalam batas normal

Keadaan gizi : baik

Tinggi badan : 165 cm

Gizi kulit : baik

Tidur : cukup

Watak : baik

Umur yang ditaksir : 20 tahun

Bentuk badan : astenicus

Berat badan : 40kg

Gizi otot : baik

Kulit : sawo matang

b. Keadaan Sirkulasi

Suhu :

Tekanan darah kanan : 100/60 mm/Hg kiri : 100/60 mm/Hg

Nadi kanan : 80 kali/menit kiri : 80 kali/menit

Sianose : tidak ada

c. Keadaan Pernafasan

Tipe : thoracoabdominal

Frekwensi : 20 kali/menit

Corak :

Hawa / bau nafas : biasa

Bunyi nafas : tidak ada suara napas tambahan

PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Kepala

1. Tengkorak

- Inspeksi : normochepal

- Palpasi : tidak ada benjolan, maupun lesi

2. Muka

- Inspeksi : simetris

- Palpasi : tidak ada nyeri pada sinus

3. Mata

2

- Letak : simetris

- Kelopak mata : normal

- Kornea : jernih

- Pupil : isokor, bulat, diameter sekitar 3 mm

- Reaksi konvergensi : tidak dilakukan

- Refleks kornea : tidak dilakukan

- Sklera :

- Ikterik : ada

- Pergerakan : tidak dilakukan

- Konjungtiva :

- Anemis : tidak anemis

- Iris : tidak dilakukan

- Reaksi cahaya : D : positif ID : positif

- Visus : tidak dilakukan

- Funduskopi : tidak dilakukan

4. Telinga

- Inspeksi : liang telinga kiri kanan lapang, tidak ada fistula

- Pendengaran : baik/baik

5. Hidung

- Inspeksi : tidak ada deviasi septum

- Sumbatan : tidak ada

- Ingus : tidak ada

- Bentuk : septum letak ditengah, simetris kiri dan kanan

6. Bibir

- Sianosis : tidak ada

- Kheilitis : tidak ada

- Stomatitis anggularis : tidak ada

- Rhagaden : tidak ada

- Perleche : tidak ada

7. gigi dan gusi : 87654321 12345678 X= Tanggal

87654321 12345678 O= Bolong

- Hypertropi gusi : tidak ada

- Perdarahan Gusi : tidak ada

3

8. Lidah

- Sianosis : tidak ada

- Besar : dalam batas normal

- Pergerakan : dalam batas normal

- Bentuk : dalam batas normal

- Permukaan : , papil atrofi : tidak ada

9. Rongga mulut

Selaput lendir

- Hiperemis : tidak ada

- Lichen : tidak ada

- Aphtea : tidak ada

- Bercak : tidak ada

10. Rongga leher

- Selaput lendir : licin

- Dinding belakang pharinx : tidak hiperemis

- Tonsil : T1/T1 normal

b. Leher

Inspeksi

- gld.tiroid : tidak ada pembesaran

- Pembesaran vena : tidak ada

- Pulsasi vena leher : tidak teraba

- Tekanan vena : 5-2

Palpasi

- Trachea : letak ditengah

- Gld.tiroid : tidak teraba pembesaran

- Otot leher : eutrophy

- Kel. Getah bening : tidak teraba pembesaran, tidak nyeri

- Tumor : tidak teraba tumor

- Kaku kuduk : negatif

c. Ketiak

Inspeksi

- Rambut ketiak : ada

- Tumor : tidak ada

Palpasi

4

- Kel.getah bening : tidak teraba pembesaran, tidak nyeri

- Tumor : tidak teraba

d. Pemeriksaan Thorax

Thorax depan

Inpeksi

- Bentuk umum : pectus pectinatum

- Sela iga : tidak terdapat retraksi, normal

- Sudut epigastrium : normal

- Diameter Frontal dan sagital : tidak dilakukan

- Pergerakan : kiri kanan simetris

- Muskulatur : euthrophy

- Kulit : sawo matang, tampak ikterik

- Tumor : tidak ada

- Ictus cordis : tidak terlihat

- Pulsasi lain : tidak ada

- Pelebaran vena : tidak ada

Palpasi

- Kulit : normotermi

- Muskulatur : euthrophy

- Mammae : tidak teraba masa

- Sela iga : tidak ada nyeri

Thorax dan paru

- Pergerakan : simetris

- Vokal fremitus : fremitus normal, simetris

Iktus cordis

- Lokalisasi : tidak teraba

- Intensitas : tidak teraba

- Pelebaran : tidak teraba

- Thrill : tidak teraba

Perkusi

Paru-paru

- Batas paru hepar : midclavicula dekstra ICS 5

- Peranjakan : 2 jari

- Suara perkusi : sonor

5

Jantung

- Batas atas : parasternal sinistra ICS 2- Batas kanan : 2 jari ke medial dari Axilaris anterior dextra ICS 4- Batas kiri : 2 jari ke medial dari Axilaris anterior sinistra ICS 4

Auskultasi

Paru-paru

- Suara pernafasan pokok : suara nafas vesikuler

- Suara tambahan : rhonki -/-, wheezing -/-

- Vokal resonan : normal

Jantung

- Irama : reguler

- Spliting : Bunyi jantung I : tidak ada

Bunyi jantung II : tidak ada

- Bunyi jantung tambahan : tidak ada

- Bising jantung : murmur -/-, gallop -/-

- Bising gesek jantung : tidak ada

Thorax belakang

Inspeksi

- Bentuk : normal

- Muskulatur : euthropy

- Simetrisasi : simetris

- Kulit : sawo matang

Palpasi

- Muskultar : eutrophy

- Sela iga : tidak ada retraksi, tidak ada nyeri

- Vocal fremitus : normal, simetris

Auskultasi Paru kanan Paru kiri

- Suara pernafasan : Suara napas vesikuler

- Suara tambahan : Rhonki : tidak ada

Wheezing : tidak ada

- Vocal resonan : normal

- Bunyi gesek pleural : tidak ada

6

e. Abdomen

Inspeksi

- Bentuk : datar

- Kulit : sawo matang, ikterik

- Otot dinding perut : eutrophy

- Pergerakan waktu nafas : simetris

- Pergerakan usus : tidak ada

- Pulsasi : tidak ada

Palpasi

- Dinding perut :soepel

- Nyeri tekan lokal : epigastrium

- Nyeri tekan difus : tidak ada

- Nyeri lepas : tidak ada

- Defance muskuler : tidak ada

Hepar

- Teraba/tidak teraba : teraba

- Besar : 2 jari dari arcus costae kanan

- Konsistensi : kenyal

- Permukaan : datar

- Tepi : tumpul

- Nyeri Tekan : tidak ada

Lien

- Pembesaran : tidak teraba

- Konsistensi : tidak teraba

- Permukaan : tidak teraba

- Insisura : tidak teraba

- Nyeri tekan : tidak ada

Ginjal

- Pembesaran : tidak ada

- Nyeri tekan : tidak ada

Perkusi

- Suara perkusi : timpani

- Dullness : tidak ditemukan

7

Ascites

- Shiftting dullness : negatif

- Fluid wave : tidak ada

Auskultasi

- Bising usus : + normal

- Bruit : tidak ada

- Lain-lain : -

f. CVA (Costo-vetebra angel) : -/-

g. Lipat paha

Inspeksi

- Tumor : tidak ada

- Pembesaran kelenjar : tidak ada

- Hernia : tidak ada

Palpasi

- Tumor : tidak teraba

- Perbesaran kelenjar : tidak teraba

- Pulpasi A.femoralis : teraba, lemah

- Hemia : tidak ada

Auskulasi

- A. Femoralis : tidak terdengar

h. Genitalia : tidak dilakukan

i. Sakrum : tidak dilakukan

j. Rektrum & Anus : tidak dilakukan

k. Kaki & Tangan

Inspeksi

- Kulit : normal, ikterik

- Pergerakan : dalam batas normal

- Bentuk : normal, tidak ada deformitas

- Clubbing finger : tidak ada

- Otot-otot : euthrophy

- Palmar eritema : tidak ada

- Udema : tidak ada

8

- Rasa sakit : tidak ada

Palpasi

- Nyeri tekan : tidak ada

- Tumor : tidak ada

- Pitting edema : tidak ada

- Lain-lain : tidak ada

Sendi-sendi

Inspeksi

- Kelainan bentuk : tidak ada

- Tanda radang : tidak ada

- Kulit : dalam batas normal

- Otot sendi : eutrophy

Palpasi

- Bentuk : tidak ada deformitas, tidak panas

- Cairan dalam sendi : ada

- Nyeri tekan : tidak ada

a. Neurologik

- Reflek fisiologik-KPR : positif

- APR : positif

- Reflek patologik : tidak ada

- Rangsangan meningen : tidak ada

9

Pemeriksaan laboratorium

DARAH

Hb : 11,8gr/dl

HT : 38%

Leukosit : 11.000/ul

Hitung jenis

Baso :

Eos :

Batang :

Segmen :

Limfosit :

Monosit :

Trombosit : 201.000/ul

Bil direk : 6.58

Bil indirek : 0.67

HbsAg (-)

Igm anti HAV(+)

RESUME

Anamnesa

Os datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 7 hari SMRS, muntah hingga 15-20 kali per

hari isi makanan dan cairan serta BAB cair 2-3 kali per hari sejak 2 hari SMRS. Demam tidak

ada. Tidak ada darah pada muntahan dan BAB. BAK normal tidak nyeri, namun berwarna

seperti teh pekat. Memiliki riwayat jajan sembarangan di tempat yang tidak higienis.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum tampak sakit ringa, TD: 100/60mmgHg, N: 80kali/menit, R: 20 kali/menit, S:

36,8°C. Pada sklera terlihat ikterik. Dengan kulit ikterik pada sekujur tubuh. Abdomen supel

dengan nyeri tekan epigastrium. Terdapat hepatomegali dengan ukuran jari dari arcus costae

kanan, lunak, rata, dan tidak nyeri

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan

Hb11,8g/dl, leukosit: 11.000/ul, Trombosit: 201.000/ul, Ht: 38%, bil direk 6,58 dengan Igm

anti HAV(+).

DIAGNOSA KERJA :

Hepatitis A

Nyeri ulu hati dengan muntah dan bab mencret didukung dengan kulit dan sklera ikterik.

Ditambah dengan hepatomegali dengan ukuran 2 jari dari arcus costae kanan. Didukung lagi

dengan hasil lab bilirubin direk meningkat menjadi 6,58 dan Igm anti HAV yang positif.

10

Usulan pemeriksaan

SGOT dan SGPT serta ulangi bilirubin direk dan indirek setelah pengobatan. urine

PENGOBATAN

Infus RG:Dex 5% 20 tetes

Imunvit plus 1x1 tab

Curvit 2x1C

Proliver 3x1 tab

Vometa Ft 3x1tab

Nausile ½ tab, k/muntah

PROGNOSA

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

11