Jurnal

Januari 2014

Strabismus pada anak-anak

OLEH:DIAN MAYASARI (G1A106071)

AGUNG FRANANDA (G1A106057)

Pembimbing:

Dr. H Djarizal SpM, MPH

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN MATA RSUD RADEN MATTAHER

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JAMBI

TAHUN 2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan

rahmat-Nya sehingga dapat menyelesaikan jurnal yang berjudul “Strabismus

pada anak-anak” untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Mata,

Fakultas Kedokteran Universitas Jambi di Rumah Sakit Raden Mattaher Jambi.

Dalam kesempatan ini penulis menghaturkan terima kasih kepada dr H.

Djarizal SPM,MPH, dr H.Kuswaya Waslan SpM ,dr. M. Ikhsan SpM, , selaku

konsulen ilmu mata yang telah membimbing dalam mengerjakan jurnal ini

sehingga dapat diselesaikan tepat waktu.

Dengan laporan kasus ini diharapkan dapat menambah pengetahuan bagi

penulis dan orang banyak yang membacanya terutama mengenai masalah

Strabismus pada Anak-Anak. Saya menyadari bahwa jurnal ini masih jauh dari

sempurna. Oleh karena itu saya harapkan saran dan kritik yang membangun untuk

perbaikan yang akan datang.

Jambi, Januari 2014

Penulis

Strabismus pada anak-anak

Gambaran Jurnal ini dimulai dengan sebuah kasus, sebuah masalah klinis

yang biasa. Berbagai fakta yang mendukung strategi akan dihadirkan, diikuti oleh

sebuah tinjauan pedoman yang formal ketika mereka hadir. Akhir artikel ini

dengan rekomendasi penulis klinis

Anak laki laki 3 tahun hadir dengan riwayat strabismus umur 6 bulan di

mata kirinya. Deviasi penglihatan mata dimulai terus menerus dan sekarang

menetap. Ketajaman penglihatan nya 20/20 di mata kanan dan mata kiri hanya

20/100. Pemeriksaan fisik nya normal. Bagaimana seharusnya pengobatannya?

Masalah klinis

Sebagai proses evolusi, lokasi mata dengan kepala berpindah dari posisi

lateral ke frontal. Pada hewan dengan penglihatan yang luas bukanlah hal penting.

Perubahan ke frontal ini dihasilkan dengan penambahan dari masing masing

lapangan pandang mata dan membuat keuntungan dari stereopsis (persepsi yang

dalam). Pada hewan, pemakaian kedua mata bertemu pada neuron binokular pada

kortek visual yang melewati serabut syaraf untuk stereopsis. Kematangan dari

neuron binokular tergantung pada kesejajaran mata yang tepat diawal kehidupan.

Strabismus pada anak anak menganggu proses dan hasilnya kehiangan streopsis

yang permanen, jika mata tidak diperbaiki kembali dia awal perkembangan.

Strabismus pada anak anak yang tidak diobati juga bisa menyebabkan

ambliopia ( penurunan ketajaman penglihatan yang seharusnya dengan struktur

mata yang normal). Serabut neuro anatomi untuk ambliopia berkurang dalam

jumlah perjalanan neuronnya dengan mata ambliopia dalam kortek visual dan

nucleus geniculatum lateral. Meskipun percobaan dari ambliopia telah

menunjukkan gangguan primer dan pada hewan primata patologi nya mirip, telah

dilaporkan pada manusia dengan ambliopia yang disebabkan oleh strabismus.

Gangguan dari sistem penglihatan yang terjadi setelah umur 5 tahun tidak

menyebabkan ambliopia.

Stabismus pada anak anak harus diobati diawal untuk memaksimalkan

potensial kedua mata dan mengurangi resiko ambliopia. Tujuan pengobatan

meliputi penglihatan yang baik pada masing masing mata (bukan ambliopia) dan

mata yang lurus (othotropia). Kedua keadaan ini dibutuhkan untuk menghasilkan

stereopsis yang merupakan tujuan ketiga.

Mata pada sebagian besar anak-anak yang tidak ortotropia saat lahir

merupakan mata yang, tapi , agak, exotropia (deviasi kesebelah luar). Neonatus

dengan tipe mata yang tidak sejajar terpisahkan dalam 3 bulan, dan banyak

stabismus terjadi setelah usia ini merupakan hal yang tidak normal. Besarnya

sudut esotropia (melebuhi 15 derajat) juga tidak normal pada bayi.

Strabismus diklasifikasikan menurut tipe dan keparahan dari

ketidaksejajaran kedua mata. Banyak pasien dengan esotropia terjadi sebelum

sekolah, biasanya antara umur 2 sampai 3 tahun. Banyak esodeviasi (deviasi

kedua mata langsung kedalam) awalnya terus menerus tapi dengan beberapa

minggu menjadi tetap. Deviasi yang terus menerus tidak menghalangi

perkembangan pada stereopsis. Bagaimanapun kegagalan untuk mengembalikan

mata pada anak-anak yang matanya esotropia tetap merupakan hasil persepsi

abnormal yang dalam, pasien dengan esotropia biasanya terjadi pada umur 1 dan 4

tahun. Kondisi terdekatnya selalu menyisakan langsung terus menerus dan oleh

karena itu dihubungkan dengan peglihatan kedua mata yang baik. Deviasi okular

vertikal pada anak-anak berhubungan dengan strabismus horizontal, tapi tidak

didiskusikan disini.

Strabismus anak-anak dan dewasa

Onset baru strabismus pada anak usia sekolah tidak biasanya dan

memerlukan evalusi neurologis. Banyak penyebab dari strabismus pada kelompok

umur ini dimana terjadi kekambuhan dari pengobatan stabismus yang tidak

lengkap diawal kehidupan, yang terjadi lagi karena kekurangan dalam proses fusi

(kemampuan mempertahankan kedua pengliahatan). Sebagaimana kekambuhan

banyak pada anak-anak yang memiliki deviasi sisa pada kesejajaran matanya yang

tidak diobati dalam waktu yang lama.

Strabismus pada dewasa berbeda pada dasarnya dari strabismus anak anak.

Itu tidak menghasilkan ambliopia, dan penglihatan kedua matanya bisa diperbaiki

ketika strabismus itu dikoreksi. Banyak strabismus pada dewasa terjadi lagi

karena perburukan dari strabismus anak anak yang bisa terjadi setelah kesejajaran

bola mata yang baik. Diplopia mungkin atau tidak mungkin bisa terjadi.

Kekambuhan yang biasanya pada dewasa adalah strabismus anak anak yang

berasal dari buruknya penglihatan kedua mata dan strereopsis atau yang

ketajaman penglihatan kedua matanya yang buruk. Penglihatan ini digaris bawahi

karena pentingnya pengobatan yang kuat dari anak anak yang ambliopia dan

strabismus. Pada dewasa dengan kekambuhan strabismus anak-anak seharusnya

diterapi (tipe pembedahan) sejak bisa koreksi dengan kedua mata dan luas

lapangan pandang.

Starabismus juga bisa terjadi pada dewasa setelah terkena lagi sistem

motoriknya, melibatkan supranuclear, prenuclear dan nuclear pathway yang

merupakan pergerakan bola mata atau nervus cranial sendiri. Pentingnya

penyebab meliputi penyakit vaskuker, penyakit inflamasi, proses infiltratif

(meliputi grave’s disease), myastenia, trauma orbita. Diplopia juga terjadi.

Diskusi khusus untuk strabismus dewasa diluar ruang lingkup tinjauan ini, tapi

menunjukkan ke neuro opthalmologist atau sebuah spesialist pada strabismus

dewasa yang diperlukan dalam beberapa kasus.

Strategi - strategi dan fakta fakta

Esodeviasi

Infantile esotropia

Infantile esotropia tejadi pada 6 bulan awal kehiduapan, dengan sudut

besar bersilangan dalam sebuah perkembangan dan anak-anak dengan secara

neurologis yang normal. Pergerakkan mata secara penuh dan anak-anak sering

fiksasi yang bergantian. Anak-anak dengan konstan, besarnya sudut esodeviasi

lebih dari 20 derajat bukan kondisi ini.

Pengobatan dari esoropia adalah pembedahan yang melibatkan perlemahan

m. Rectus medialis dari masing-masing mata ketika bayi dengan menggunakan

anestesi umum. Kompilkasinya jarang. Globe perforation terjadi kuarang dari 1%

dari kasus-kasus. Dan biasanya tanpa meninggalkan gejala sisa. Endofthalmitis

terjadi 1 dari 10.000 pasien tapi bisa di obati. Resiko resiko yang mirip

dihubungkan dengan semua bedah strabismus

Tujuan pembedahan adalah mensejajarkan mata dengan 8 prism D (4

derajat) dan bisa mencapai mata awal pasien. Deviasi sudut kecil ini diberikan

untuk fungsi kedua mata yang terbatas dan menambah kesejajaran mata dalam

waktu yang lama (monofixation). Stadium stereopsis yang tinggi setelah

pembedahan merupakan hal yang tidak biasa.

Awal pembedahan kesejajaran pada esotopria memperlihatkan hasil yang

baik dari pada tindakan yang terlambat. Durasi dari ketidaksejajaran mungkin

diramalkan kedepannya. Antara anak anak dengan infantil esotropia yang

menjalani pembedahan antara umur 3,5 dan 22 bulan (45% yang memiliki

streopsis post operasi), dimana korelasi yang signifikan antara durasi dari

kesejajaran mata sebelum berkembang esotropia dan akhirnya stereopsis

Kekambuhan stabismus bisanya pada anak-anak dengan Infantile esotropia.

Koreksi yang berlebihan dan kurangnya koreksi dari deviasi awal seperti

ketidaksejajaran vertikal bisa berkembang seumur hidup dan pembedahan yang

multipel sering dibutuhkan. Dalam sebuah follow up studi, resiko kekambuhan

strabismus lebih dari 3 kali lebih tinggi pada anak anak dengan tidak adanya

stereopsis setelah operasi. Hal ini tidak jelas apakah stereopsis buruk atau tidak

ada, kekambuhan strabismus yang tinggi pada anak anak adalah konsekunsi dari

ketidak sejajaran matanya (dan secara potensial dengan intervensi awal) atau

gambaran sebuah bawaan lahir yang jelek dari proses fusi.

Aquired Esotropia

Banyak esotropia pada anak anak biasanya adalah accommodative

esotropia yang mana tipe ini terjadi antara umur 2 dan 3 tahun. Anak-anak dengan

kondisi ini biasanya lebih banyak yang hipermetropi (rabun jauh) dari pada anak-

anak tanpa kondisi hipermetropi dan oleh karena itu membutuhkan akomodasi

untuk melihat dengan jelas. Karena akomodasi di hubungkan dengan pemusatan

lapangan pandang, fokus menjalankan mata menyebabkan esotropia.

Pengobatannya yang terdiri dari kaca mata untuk koreksi hipermetropi penuh

yang ditentukan dengan menggunakan cyclopentolate eyedrop atau siklopegik

agent lainnya memnyebabkan kelumpuhan akomodasi sementara. Pengobatan

dengan kaca mata selama 6 bulan setelah onset ketidaksejajaran bola mata

biasanya memperbaiki secara tepat ketidaksejajarannya, dengan stereopsis yang

baik terjadi pada sebagian besar anak anak. Antara anak-anak dengan terapi

kacamata tidak menunjukan stereopsis mempunyai kemungkinan besar

membutuhkan pembedahan otot mata dari pada yang memiliki stereopsis. Banyak

anak dengan accommodative esotropia, bekas esotropia dengan melihat objek

yang dekat dan memerlukan bifokal untuk mencapai ortotropia

Anak-anak dengan esotropia yang tidak mengalami hipermetropia atau

dengan esotropia yang tidak bisa dikoreksi penuh dengan kaca mata seharusnya

menjalani pembedahan strabismus. Pembedahan tidak memperbaiki esotropia

yang terjadi tanpa kacamata tapi menunjukan koreksi beberapa sisa deviasi yang

terjadi setelah pengobatan dengan kaca mata. Sebuah percobaan secara acak

menunjukkkan perbaikan setelah operasi kesejajaran pada mata pasien dengan

esotropia yang sebelum dibedah memiliki fusi setelah beberapa minggu

menggunakan kacamata untuk pengaruh pembedahan (prism adaptation). Sebagai

pembanding dengan pasien yang dilakukan pembedahan tanpa prism adaptation

yang tidak memiliki fusi dengan prisma. Bagaimanapun, keuntungan, meskipun

secara statistik signifikan, teknik ini tidak seluruhnya digunakan.

Pembedahan pada anak-anak dengan esotropia seharusnya menunjukkan

kemungkinan diawal untuk membuat stereopsis. Data pengamatan prospektif

mengindikasikan kebalikan hubungan antara durasi dari ketidaksejajaran mata

sebelum pembedahan dan kemungkinan stereopsis setelah operasi. Data ini juga

menyarankan perkembangan dari stereopsis juga bisa menganggu pada umur

melewati 4,6 tahun. Periode kelemahan untuk kehilangan stereopsis

kemungkinan tidak pernah secara lengkap, sejak dewasa dengan strabismus dan

diplopia beresiko kehilangan stereopsis tinggi secara lambat dengan sebuah

pertambahan durasi dari ketidaksjajaran bola mata

Dalam sebuah studi prospektif anak-anak umur 4 tahun dengan

hipermetropia +4,0 D atau lebih, koreksi kacamatanya dihubungkan dengan 50%

penurunan insiden accomodative esotropia. Bagaimanapun, karena accomodative

esotropia berkembang hanya dalam 10-20% dari anak anak yang rutin

menggunakan kaca mata sehingga akan menghasilkan pengobatan yang kuat.

Kacamata biasanya tidak masuk dalam asuransi medis, pemeliharaannya sulit dan

meskipun tidak ada data yang menyarankan penggunaan kacamata menganggu

penurunan hipermetropi dengan umur. Bayak anak-anak dengan accomodative

esotropia yang memiliki refraksi errors lebih dari + 4,0 D. Pendekatan yang

bijaksana menginkin untuk mengobati pasien dengan faktor resiko accomodative

esometropia dengan riwayat keluarga strabismus atau ambliopia dengan derajat

awal, subnormal stereopsis, dan anisometropia, meskipun dengan harga yang

efektif seperi sebuah stategi yang bukan merupakan studi yang baik

Exodeviation

Infantile exotropia

Banyak exotropia yang terjadi setelah umur 4 bulan merupakan hal yang

tidak normal. Exotropia yang menetap biasanya dihubungkan dengan

keterlambatan perkembangan neurologis, craniofacial syndrome, dan abnormalitas

dari struktur mata, tapi kasus ini jarang terjadi. Pembedahan bertujuan untuk

mengoreksi kembali mata dan indikasi untuk menghindari keterlambatan

perkembangan marta yang ekstrim, interaksi psikososial. Bagaimatnapun mata,

orbita dan abnormalitas sering menghalangi perkembangan stereopsis dan

kekambuhan dari strabismus lebih biasa ketika kondisi ini terjadi.

Intermittent exotropia

Intermittent exotropia adalah satu dari masalah biasa pada ofthalmologi

pediatri. Meskipun tidak ada deviasi yang bermakna dengan pasien melihat objek

yang dekat, deviasi menjadi manifestasi ketika pasien melihat jauh, objek atau

kelelahan, sebuah riwayat keluarga dari kondisi ini adalah hal yang biasa, dan

orang tua melaporkan pengamatan dari kebiasaan anak- anaknya menutup

matanya ketika diluar.

Beberapa pilihan yang ada untuk pengobatan intermittent exotropia.

Pendekatan ini secara umum belum dievaluasi dalam percobaan secara acak tapi

didukung oleh data dari beberapa studi serial kasus. Pengobatan non-bedah

dimaksudkan untuk memperbaiki deviasi tapi tidak memiliki efek yang besar. Jika

deviasi terjadi jarang ( beberapa detik atau jarang ketika anak anak bermimpi atau

kelelahan) pengamatan sendiri adalah sebagai alasannya. Intermittent exotropia

tipenya tidak ditetapkan keseluruhan, tapi dengan kontrol bisa diperbaiki. Pilihan

untuk deviasi yang seluruhnya atau sering tejadi meliputi intermitten patching,

menggunakan kaca mata minus yang berlebihan (lensa dengan koreksi myopi

yang berlebih), terapi melihat (latihan untuk merangsang pemusatan lapangan

pandang) dan pembedahan. Jawaban rata ratanya 30% (untuk terapi menggunakan

kacamata dengan minus yang berlebih) dan 50% ( terapi non surgical) yang

dilaporkan dalam berbagai penelitian retrospektif, tapi studi ini terbatas karena

biasnya, karena pada anak-anak dengan deviasi yang kontrolnya buruk atau besar

dan yang tidak respon terhadap tindakan yang konservatif, ada pengobatan yang

cepat dengan terapi pembedahan.

Patching untuk 1 sampai 2 jam perhari untuk bebrapa bulan bekerja

dengan mencegah dari pada mengobati, menekan mata, pendekatan ini hampir

efektif pada bayi dan efikasi terbatas pada anak-anak yang berumur lebih dari 3

tahun. Penggunaan kacamata dengan minus yang berlebih merangsang akomodasi

pusat lapangan mata dengan meniadakan penyimpangan exotropia. Terapi melihat

melibatkan latihan untuk merangsang pemusatan lapangan pandang (fokus saat

membaca jauh dengan target selam 30 menit beberapakali perhari) dan teknik

untuk mencoba sistem penglihatan untuk mengenali gambar. Bagaimanapun,

teknik tidak digambarkan dengan baik dalam literatur, dan tidak ada tipe yang

digunakan oleh ofthalmologist dalam manajemen Intermittent exotropia.

Percobaan secara random akhir akhir ini menunjukkan keuntungan dari terapi

melihat yang intensif pada pasien dengan particular type of Intermittent exotropia

(kurangnya pemusatan lapangan pandang, deviasi yang menonjol ketika melihat

objek yang dekat) tapi kemungkinan yang dilihat disebabkan oleh faktor lainnya.

Terapi pembedahan untuk intermittent exotropia diindikasikan ketika

tindakan konservatif tidak menunjukkan perubahan deviasi. Pembedahan biasanya

dilakukan dengan melemahkan kedua m. rectus lateralis atau dikombinasikan

sebuah prosedur dengan memperkuat m. rectus medialis. Pembedahan tidak

menjamin intermittent exotropia. Kekambuahannya sekitar 30% selama 5 tahun.

Membuat ortotropia yang menetap tidaklah penting pada pasien dengan

intermittent exotropia karena deviasinya akan tetap,selama stereopsis masih bisa

berkembang. Bagaimanapun resiko ini berkembang dari penurunan stereopsis,

ambliopia sedang, atau superimposed vertical strabismus yang meningkat dengan

menegaskan fakta bahwa kejadian deviasi yang terus menerus mungkin

menghasilkan penekanan mata pada mata eksotropia.

Ambliopia

Ambliopia terjadi mendekati 50% dari anak anak dengan esotropia tapi

tidak biasanya pada anak anak dengan intermiten exotropia. Perbaikan yang tepat

dari kesejajaran mata mengalami penurunan tapi tidak mengalami eliminasi resiko

ambliopia. Beberapa multi sentral, percobaan secara acak didemonstrasikan

bahwa ambliopia menetapkan secara langsung bahwa pengobatan yang efektif,

memperbaiki tajam penglihatan 20/30 atau lebih pada kedua mata hampir pada

70% anak anak

Meskipun keadaan anggota mata telah menjalani terapi tradisional,

percobaan secara acak menunjukkan kelumpuhan farmakologis dari akomodasi

(penalization) dengan menggunakan atropin yang kerjanya sebagai penghambat

selama 6 bulan dengan angka rata rata kesuksesan 74% dengan menggunakan

atropine dibandingkan dengan penghambat 79%. Tetes mata atropin

mengaburkan kesehatan mata pada penglihatan dekat dan menguatkan fiksasi dari

mata yang mengalami ambliopia. Setelah 4 bulan, terapi salah satu keterbatasan

oklusi (waktunya pendek 2 jam sehari) atau menggunakan atropin (2 kali

seminggu), mempunyai efikasi yang mirip pada terapi yang lebih intensif, seperti

patching 6 jam perhari penggunaan atropin. Durasi yang panjang dengan patching

yang terbatas atau atropin menggunakan dengan terapi intensif yang lebih. Tapi

pengobatan ini jarang melebihi 1 tahun. Tidak ada terapi yang serius efek

sampingnya.

Ambliopia terjadi jarang (kurang dari 3% pasien diobati dengan dengan

pendekatan, bahkan dengan menggunakan terapi yang intensif ) dan sangat mudah

diterapi. Kekambuhan hampir biasanya selama tahun pertama setelah penghentian

terapi, kumpulan terapi secara efektif. Ambliopia bisa diterapi setelah umur 14

tahun meskipun tidak efektif pada anak anak yang umur sekolah atau SD. Terapi

ambliopia seharusnya dilengkapi sebelum mulai dengan terapi pembedahan

strabismus

Keuntungan pembedahan pada strabismus

Sebagai tambahan untuk efek pada fungsi penglihatan, pembedahan

strabismus mempunyai keuntungan lain. Anak memulai perkembangan sikap

negatif terhadap teman sekelasnya dengan stabismus saat umur 6 tahun. Sikap ini

secara langsung mempengaruhi hubungan interpersonal , gambarab diri, tugas,

partisipasi olahtraga dan memperkuat masa remaja dan dewasa. Koreksi

pembedahan dari strabismus anak anak mengurangi kesulitan ini, sejak strabismus

bisa menyebabkan efek negatif pada interaksi sosial

Area ketidaktentuan

Faktor faktor yang mempercepat infantil esotropia belum diketahui. Dan

data dari percobaan secara acak menunjukkan keputusan tentang waktu dan tipe

intervensi bedah yang kekurangan. Pembedahan sebelum umur 6 bulan mungkin

meningkatkan kemungkinan dari perkembangan stereopsis. Bagaimanapun deviasi

tidak bisa dilakukan secara akurat pada anak anak usia muda dan mungkin

bertambah selama beberapa bulan awal, sehingga memerlukan pembedahan ulang.

Riwayat alamiah dan manajemen yang optimal dari inermittent exotropia juga

bukan studi yang baik.

Pedoman dari perhimpunan yang profesional

Pedoman dari perhimpunan yang profesional untuk manajemen strabismus

dan ambliopia disimpulkan pada tabel 1

Ringkasan dan rekomendasi

Anak anak dideskripsikan pada vignette mempunyai onset yang baru pada

esotropia dan seharusnya menghasilkan refraksi siklopegik. Jika kaca mata

diindikasikan karena hipermetropi, maka disarankan menerima keduanya dan

kembali lagi sekitar 2 bulan untuk taksiran kembali dari tajam penglihatan dan

kesejajaran kedua mata dan permulaan dari terapi ambliopia dengan menggunakan

atropin atau patching, selama perbaikannya lebih cepat dan pemenuhannya lebih

baik. Jika kacamata tidak diindikasikan, terapi ambliopia seharusnya dimulai

dengan segera. Pembedahan stabismus tidak diindikasikan sampai ambliopia

diopbati secara penuh dan hanya jika kaca mata tidak bisa dikoreksi penuh

esotropianya.