No. Formulir F-15/SMM/PROS/17

Surabaya, 5 Juni 2015

Nomor : 893/ 50649 / 205.5.1/2015 Kepada Sifat : Segera Yth. Sdr. Bupati Banyuwangi Lampiran : 2 ( dua) lb Perihal : Permintaan Peserta Diklat di

B A N Y U W A N G I

Sesuai dengan program Diklat Tahun 2015, maka Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur akan menyelenggarakan Diklat Prajabatan Golongan II yang diselenggarakan mulai tanggal 21 Juni sampai dengan 25 Juli 2015, bertempat di Islamic Center. Jl. Raya Dukuh Kupang Surabaya.

Adapun kegiatan Diklat Prajabatan meliputi :

1. Tahap I : Internalisasi Nilai Nilai Dasar Profesi PNS (On Campus) Tanggal 22 Juni s/d 2 Juli 2015

2. Tahap II : Aktualisasi Nilai Nilai Dasar Profesi PNS ( Off Campus) Tanggal 3 Juli s/d 22 Juli 2015

3. Tahap Evaluasi : Evaluasi Aktualisasi (On Campus) Tanggal 23 Juli s/d 25 Juli 2015

4. Seminar Rancangan Aktualisasi pada tanggal 2 Juli 2015

5. Seminar Aktualisasi pada tanggal 23 Juli 2015

Sehubungan dengan hal tersebut diatas dan berdasarkan usulan Saudara, kami mohon dengan hormat bantuannya untuk dapat menugaskan 15 ( Lima belas ) Orang calon peserta dari Instansi Saudara guna mengikuti diklat dimaksud dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pendaftaran peserta pada hari Minggu tanggal 21 Juni mulai pukul

09.00 s/d 12.00 WIB dengan membawa :

a. Surat Tugas dari Instansi Pengirim;

b. Surat pernyataan untuk mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Diklat Prajabatan dengan menggunakan Formulir 2;

c. Foto Copy SK. Pengangkatan CPNS ;

d. Foto Copy Ijazah terakhir

e. Surat Keterangan Sehat dari Dokter ;

f. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 cm latar belakang merah sebanyak 3 lembar dan ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar;

g. Pakaian olah raga lengkap dengan sepatu olahraga.

h. Obat-obatan seperlunya , payung atau jas hujan.

2. Selama pelatihan peserta memakai : Laki - laki : a. Baju putih lengan panjang berdasi hitam dan celana warna hitam b. Sepatu Hitam

Perempuan : a. Baju putih lengan panjang berdasi hitam b. Rok warna hitam ukuran bawah lutut c. Bagi yang berjilbab rok ukuran panjang dan jilbab warna putih d. Sepatu hitam tidak berhak tinggi

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Jl. BALONGSARI TAMA TANDES TELP. 7412278 FAX. 7412279

SURABAYA ( 60186 )

- 2 -

3. Untuk keperluan pembelajaran diklat, peserta disarankan membawa notebook (laptop) dan SKP ( bila ada )

4. Pada Seminar Rancangan Aktualisasi dan Seminar Aktualisasi : harus dihadiri Mentor/Atasan langsung peserta, dan daftar nama mentor harap segera dikirim (sebagaimana terlampir)

5. Indek Biaya Program Pelaksanaan Diklat Prajabatan Golongan II per peserta sebesar Rp. 6.000.000,- ( enam juta rupiah ) dan dikirim secara transfer ke Bank Jatim Cabang Utama Surabaya dengan No Rek. 0011231519. An. Bendahara Penerima Badan Diklat Provinsi Jawa Timur atau dibayar Tunai kepada Bendahara Penerima 1 ( satu) minggu sebelum pelaksanaan diklat dan selambat-lambatnya sebelum pelaksanaan diklat berakhir.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

kasih.

KEPALA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. H. AKMAL BOEDIANTO., SH,M.Si Pembina Utama Madya

Nip. 19570507 198503 1 014

Tembusan : Yth. Sdr. Kepala BKD/Diklat Kab. Banyuwangi

DAFTAR NAMA CALON PESERTA DAN MENTOR DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN II ANGKATAN IV DAN V TAHUN 2015

CATATAN :

Daftar nama satu minggu sebelum pelaksanaan sudah diemail ke bidpim@gmail.com

NO NAMA/NIP/ TEMPAT TGL LAHIR

PANGKAT/GOL JABATAN INSTANSI NAMA MENTOR

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PROVINSI JAWA TIMUR

Formulir 2 : Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan II pada Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur Angkatan IV dan V Tahun 2015 , Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..................................................................... (dengan gelar ) N I P : .....................................................................:

J a b a t a n : .....................................................................

I n s t a n s i : .......................................................................

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Diklat Prajabatan . Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan. Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh- sungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 21 Juni 2015 Yang menyatakan

Materi Rp. 6.000,-

()