spo identifikasi.docx

RUMAH SAKITUMUM ADELASLAWIIDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen

.No. Revisi

Halaman

3 / 1

Prosedur TetapTanggal Terbit

..

Ditetapkan,RUMAH SAKIT UMUM ADELLA Direktur

dr.H.M,Abdul Djalil, M.KesNIP. ..

Pengertian Identifikasi pasien adalah suatu proses pemberian tanda yang mencakup nomor rekam medis dan identitas pasien dengan tujuan agar dapat membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya guna ketepatan identifikasi pada pasien.

TujuanUntuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya,sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat dan mencegah kesalahan dalam proses pemberian pelayanan dan pengobatan.

Kebijakan1. Petugas identifikasi harus memiliki kecermatan ,ketelitian dan ketepatgunaan dalam proses pengidentifikasian pasien.2. Penulisan identitas pasien harus disesuaikan dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku.3. Pasien harus dibuatkan KIB dan Database pasien (KIUP Komputerisasi).4. Pencatatan identitas pasien harus dibuat dengan lengkap, benar, jelas dan terperinci guna mencegah kesamaan identitas pasien.5. Tidak ada penghapusan Tip Ex jika terjadi kesalahan pembetulannya diberi paraf dan tulisan yang diubah masih dapat terbaca.6. Penulisan berlaku disemua berkas rekam medis dan gelang pasien.7. Pemberian gelang pasien harus disesuaikan dengan keadaan pasien dan dijelaskan manfaat serta bahaya jika pasien menolak, melepas dan menutupi gelang oleh petugas medis.8. Sebelum memberikan pelayanan kepada pasien petugas medis harus mengindentifikasi pasien secara teliti dan terperinci.9. Simbol-simbol yang dipakai pada sampul rekam medis disesuaikan dengan ketetapan panitia rekam medis.10. Pengidentifikasian pasien meliputi ; bayi baru lahir, pasien sadar dan tidak sadar


No. Dokumen

.No. Revisi

Halaman

2 / 3


..


dr.H.M,Abdul Djalil, M.KesNIP.

Prosedur

1. Setiap pasien baru harus diidentifikasi secara lengkap, benar, jelas dan terperinci.2. Identifikasi pasien meliputi :a. Penulisan nomor rekam medisb. Penulisan Indentitas pasien disesuaikan dengan KTP/SIM/PASPOR yang berlaku.c. Penulisan identitas pasien meliputi : Nama Lengkap Tempat /Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Alamat lengkap Agama Status Perkawinan Pekerjaan Nama Suami/Istri Nama Ibu/Ayah Penanggung Jawab Tanggal Registrasi.d. Jika ada perubahan data indentitas pasien pada kunjungan berikutnya maka identitas pertama harus dirubah dengan identitas yang baru (up to date).e. Identifikasi pada gelang pasien, meliputi : Pencantuman nomor rekam medis Pencantuman nama lengkap Pencantuman tanggal lahir Pencantuman alamat lengkap Pencantuman tanggal registrasi Pencantuman jenis kelamin dan umur. Pencantuman DPJP. Warna gelang disesuaikan dengan kondisi pasien. Warna merah untuk pasien alergi, warna hijau untuk pasien resiko jatuh.


No. Dokumen

.No. Revisi

Halaman

3 / 3


..


dr.H.M,Abdul Djalil, M.KesNIP.

Prosedur

f. Setiap dilakukan pemasangan gelang petugas harus menjelaskan manfaat gelang pasien dan bahaya jika menolak, melepas, dan menutupi gelang.g. Sebelum pemberian pelayanan kepada pasien petugas harus mengidentifikasi pasien terlebih dahulu, meliputi : Sebelum pemberian obat, darah atau produk darah, mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis serta pemberian tindakan, petugas harus menganamnesa identitas pasien dan mengecek gelang pasien secara teliti dan terperinci.3. Pasien baru harus dibuatkan Kartu Identitas Berobat.4. Dibuatkan data base pasien (KIUP komputerisasi) secara up to date.

Unit Terkait1. TPPRJ, TPPGD, TPPRI2. URJ3. IRNA4. UGD5. URM

RUMAH SAKITUMUM ADELASLAWIIDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

No. Dokumen

.No. Revisi

Halaman

2 / 1


..



Pengertian Identifikasi bayi baru lahir dilakukan secara cermat dan secara hati-hati guna mencegah tidak terjadinya bayi tertukar.

TujuanMemberi kejelasan, menerangkan langkah identifikasi bayi baru lahir agar tidak terjadi bayi tertukar atau hilang.

KebijakanProses Identifikasi bayi baru lahir meliputi :1. Bayi perempuan menggunakan gelang merah dan bayi laki-laki menggunakan gelang biru.2. Bayi baru lahir mendapat nomor rekam medis tersendiri tidak digabung dengan nomor rekam medis ibunya sedangkan namanya mengikuti nama ibu. 3. Pada lembar RM. 20 dibubuhkan cap ibu jari tangan kanan ibu dan cap kedua telapak kaki bayi dan terisi secara lengkap dan benar.

Prosedur 1. Setelah bayi lahir, bila keadaan ibu/bayi memungkinkan segera disusulkan pada ibu dan ditunjukkan keadaan dan jenis kelamin bayi oleh petugas penolong kelahiran bayi.2. Bayi lahir dirumah sakit dibuat nomor rekam medis baru.3. Tulis tanggal dan jam lahir, jenis kelamin, panjang bayi, berat bayi, ciri-ciri yang ada, nama ibu, nama ayah, alamat serta anak ke.....4. Beri gelang bayi yang berisi identitas, nama ibu, berat bayi, dan panjang bayi serta no. Reg gelang bayi (peneng).5. Gelang tersebut dipasang pada pergelangan tangan kanan bayi.6. Gelang merah untuk bayi perempuan dan gelang biru untuk bayi laki-laki.7. Pada RM.20 dibubuhkan : Cap ibu jari tangan kanan ibu. Cap ibu tangan kiri bayi. Cap kedua telapak kaki bayi. Dan terisi secara lengkap dan benar

RUMAH SAKITUMUM ADELASLAWIIDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

No. Dokumen

.No. Revisi

Halaman

2 / 2


..



Prosedur 8. Dibox tempat bayi diruang perinatologi dipasang kartu identitas yang meliputi : nama bayi/ibu, berat badan, hari/ tanggal/jam lahir, jenis kelamin.9. Pada waktu penderita pulang, ibu (keluarga yang mewakili) agar menandatangani pernyataan penyerahan bayi disaksikan oleh petugas yang menyerahkan.

UnitRuang Bersalin.

RUMAH SAKITUMUM ADELASLAWIIDENTIFIKASI PASIEN TIDAK SADAR( KASUS KECELAKAN )

No. Dokumen

.No. Revisi

Halaman

2 / 1


..



Pengertian Identifikasi pasien tidak dikenal adalah pencatatan ciri-ciri fisik pasien dan tanda identitas lain yang melekat pada pasien.

TujuanMemberi kejelasan pengelolaan rekam medis pada pasien dengan keadaan tidak sadar

Kebijakan1. Pasien dengan keadaan tidak sadarkan diri memperoleh pelayanan harus melalui unit gawat darurat.2. Dokter atau perawat harus mengisi lembar IGD (RM 1A) secara lengkap, benar dan jelas serta dibubuhi tanda tangan dan nama terang.3. Petugas identifikasi harus memiliki kecermatan ,ketelitian dan ketepatgunaan dalam proses pengidentifikasian pasien.

Prosedur 1. Pasien dibuatkan rekam medis IGD (lembar RM 1A.) dan diberi nomor rekam medis dengan dicatat tentang : Identitas pasien meliputi : Nama, Umur, Agama, Jenis Kelamin, status Perkawinan, Alamat, Pekerjaan dan Nomor Telepon. Identitas pengantar meliputi : Nama, Umur, Alamat, Pekerjaan dan Nomor Telepon. Kejadian meliputi : Tempat, waktu kejadian, Macam kendaraan yang telah menyebabkan kecelakaan. Nama pasien ditulis NN. Catat ciri-ciri fisik pasien. Catat ciri-ciri lain yang melekat pada tubuh pasien. Data sosial pasien ditulis menunggu pasien sadar / sampai ada keluarga yang datang.2. Pada pasien tak sadar barang miliknya dicatat dan diamankan untuk diserahkan pada keluarganya dengan identitas lengkap penerima barang tersebut.3. Dibuatkan berita acara.4. Pasien yang tak ada pengantarnya atau diantar oleh orang lain agar dilaporkan ke kepolisian terdekat.

Unit TerkaitIGD dan TPPGD

RUMAH SAKITUMUM ADELASLAWIIDENTIFIKASI PASIEN TIDAK SADAR( DATANG MENINGGAL )

No. Dokumen

.No. Revisi

Halaman

2 / 1


..




TujuanMemberi kejelasan pengelolaan rekam medis pada pasien datang dengan keadaan meninggal.

Kebijakan1. Pasien dengan keadaan datang meninggal memperoleh pelayanan melalui unit gawat darurat.2. Dokter IGD atau perawat harus mengisi lembar IGD (RM 1A) secara lengkap, benar dan jelas serta dibubuhi tanda tangan dan nama terang.3. Dokter IGD membuatkan surat kematian.4. Petugas identifikasi juga harus memiliki kecermatan ,ketelitian dan ketepatgunaan dalam proses pengidentifikasian pasien.

Prosedur 1. Pasien dibuatkan rekam medis IGD (lembar RM 1A.) dan diberi nomor rekam medis dengan dicatat tentang : Identitas pasien meliputi : Nama, Umur, Agama, Jenis Kelamin, status Perkawinan, Alamat, Pekerjaan dan Nomor Telepon. Identitas pengantar meliputi : Nama, Umur, Alamat, Pekerjaan dan Nomor Telepon. Kejadian meliputi : Tempat, waktu kejadian, Macam kendaraan yang telah menyebabkan kecelakaan atau penyebab terjadinya kematian. Nama pasien ditulis NN. Catat ciri-ciri fisik pasien. Catat ciri-ciri lain yang melekat pada tubuh pasien.2. Pada pasien datang meninggal barang miliknya dicatat dan diamankan untuk diserahkan pada keluarganya dengan identitas lengkap penerima barang tersebut.3. Dibuatkan berita acara.4. Pasien yang tak ada pengantarnya atau diantar oleh orang lain agar dilaporkan ke kepolisian terdekat.5. Dokter IGD membuatkan surat kematian.

Unit TerkaitIGD dan TPPGD

RUMAH SAKITUMUM ADELASLAWIIDENTIFIKASI PASIEN TIDAK SADARDI RUANG RAWAT INAP.

No. Dokumen

.No. Revisi

Halaman

2 / 1


..




TujuanMemberi kejelasan pelayanan pada pasien dengan keadaan tidak sadar.

KebijakanAgar setiap petugas kesehatan di rumah sakit dalam memberikan penanganan tidak menyebabkan kesalahan dalam pengambilan keputusan.

Prosedur 1. Sebelum memberikan penangan, perawat/dokter harus menemukenali pasien dengan cara melihat gelang pasien dan rekam medis pasien.2. Menganamnesa keluarga pasien bahwa benar pasienlah yang akan diberikan penanganan.3. Perawat harus benar-benar cermat dan teliti sebelum memberikan penanganan pada pasien.4. Catatlah segala kegiatan pemeriksaan,pengobatan ataupun tindakan pada lembara rekam medis secara lengkap, benar dan jelas dan diberi nama terang dan tanda tangan.

Unit TerkaitRANAP

RUMAH SAKITUMUM ADELASLAWIPEMBERIAN GELANG PADA PASIEN

No. Dokumen

.No. Revisi

Halaman

2 / 1


..



Pengertian Pemberian gelang pasien pasien adalah salah satu cara atau langkah dalam ketepatan pasien. Sehingga mencegah kesalahan dalam memberikan penangan pada pasien.

TujuanKejelasan terhadap penangan pasien dan pencegahan kesalahan atau kekeliruan dalam penanganan pasien.

Kebijakan1. Setiap pasien rawat inap harus menggunakan gelang pasien.2. Sebelum pemasangan gelang pasien, pasien diberi penjelasan tentang manfaat dan bahaya jika menolak gelang 3. dan pasien tidak dianjurkan untuk tidak menggunakan gelang karena termasuk kewajiban pasien dalam menataai peraturan rumah sakit.

Prosedur 1. Setiap hari petugas pendaftaran rawat inap menyiapkan gelang pasien 2. Setelah dokter/perawat menganamnesa pasien dan menegakan diagnose masuk di unit gawat darurat, perawat menginformasikan kepada petugas pendaftaran rawat inap jika pasien memiliki kondisi alergi atau resiko jatuh.3. Petugas mengisi identitas pada gelang pasien. Pemilihan warna gelang disesuaikan dengan jenis kelamin serta kondisi pasien jika pasien tersebut beresiko jatuh atau alergi obat.4. Gelang pasien diserahkan ke petugas keperawatan agar gelang tersebut segera dipasangkan di tangan kiri pasien.5. Sebelum pemasangan gelang, perawat menjelaskan manfaat dan bahaya jika pasien / keluarganya menolak menggunakan gelang6. Perawat juga harus menyampaikan atau mengingatkan pasien ketika perawat atau dokter atau petugas lainnya agar mengidentifikasi terlebih dahulu sebelum memberikan pelayanan.

RUMAH SAKITUMUM ADELASLAWIPEMBERIAN GELANG PADA PASIEN

No. Dokumen

.No. Revisi

Halaman

2 / 2


..



Prosedur 1. Penjelasan manfaat dan bahaya jika pasien menolak menggunakan gelang sebagai berikut : Manfaat pemasangan gelang, meliputi ; Petugas dapat mengidentifikasi pasien dengan mudah sebelum memberikan pelayanan,pengobatan atau tindakan Petugas mampu menemukenali pasien dengan pasien yang beresiko jatuh dan mempunyai indikasi alergi obat, yang dilihat dari warna gelang Mencegah terjadinya kesalahan dan kekeliruan pada saat pemberian pelayanan,pengobatan dan tindakan.

Bahaya jika pasien menolak menggunakan gelang Petugas mengalami kesulitan dalam proses indentifikasi Petugas maupun pasien mempunyai resiko besar terjadinya kesalahan dalam pemberian pelayanan. Dapat menimbulkan peningkatkan angka kejadian yang tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.

Unit TerkaitUGD dan RAWAT INAP

RUMAH SAKITUMUM ADELASLAWIIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA

No. Dokumen

.No. Revisi

Halaman

2 / 1


..



Pengertian Pasien dengan nama yang sama dapat dibedakan dengan melihat identitas lain secara teliti dan cermat.

TujuanKejelasan terhadap penangan pasien dengan nama yang sama agar petugas mampu memverifikasi pasien secara benar sebelum memberikan penanganan.

Kebijakan1. Petugas harus cermat dan teliti dalam memverifikasi pasien dengan nama yang sama.2. Pasien dengan nama yang sama dapat dibedakan dengan melihat identitas lain.

Prosedur 1. Pasien datang ke unit TPPRJ,TPPGD,TPPRI dan RANAP2. Petugas pendaftaran meregistrasi pasien dengan cermat 3. Jika terdapat nama yang sama pastikan pasien membawa kartu berobat. Lihat nomor rekam medis4. Jika pasien tidak membawa maka lihat pada data base pasien pada computer (Indeks Utama Pasien). Lihat jika terdapt nama yang sama maka lihatlah alamat tanggal lahir.

Unit terkaitTPPRJ,TPPGD,TPPRI,RANAP

spo identifikasi.docx

Documents