SOAP INC

Kala I

S : Ibu mengatakan perutnya mulasIbu mengatakan mulasnya menjalar sampai kepinggang mulai pukulIbu mengatakan adanya pengeluaran lendir bercampur darahIbu mengatakaan adanya gerakan pada bayinyaIbu mengatakan HpHT

O :K/U : BaikTTV :

TD : 120/80 mmHgN : 80 x /menitR : 20 x /menitS : 36,1 ○C

Head to-toeMuka : Normal, tidak ada oedem, tidak ada closma gravidarum.Kepala : Normal, rambut bersih, hitam, tidak rontok.Mata : Normal, konjungtiva tidak pucat, sklera normal.Mulut : Normal, bibir tidak pecah-pecah, gusi tidak bengkak.Payudara : Simetris, tidak ada benjolan, puting susu menonjol.Abdomen : Bulat, tidak ada strie.Vagina : Adanya pengeluaran lendir bercampur darah.Ekstremitas: Normal, bersih, tidak ada oedema, tidak ada varises.Palpasi : Leopold I : TFU 3 jari di bawah pusat (29 cm)

Leopold II : Pada bagian kanan ibu teraba bagian terkecil janin,pada bagian kiri perut ibu teraba bagian memanjang,yakni punggung kiri.

Leopold III : Pada bagian ke bawah perut ibu teraba bagian keras, dan bulat yaitu kepala.

Leopold IV: Pada bagian ke bawah perut ibu kepala sudah masuk PAP.

Auskulturasi : DJJ : 140 x / menit.Perkusi : Reflek petella kanan / kiri + TBBJ :HpHT :TP :Kontraksi : 3 x dalam 10 menit durasinya 30 detik.

1

PD I : Vagina teraba hangat, tidak ada tumor, posisi serviks anterior forsia lunak, pembukaan 8 cm, ketuban (1), presentasi kepala UUK kiri depan, kepala hodge II, tidak ada caput dan molase.

A : Ny. Thien Lin Kian umur 29 tahun GII PII A0 M0 hamil ± 40 minggu, ibu berada dalam posisi persalinan kala I fase aktif, janin intra uterine tunggal hidup.

P : Menjelaskan kepada ibu tindakan yang dilakukan.Melakukan observasi kemajuan persalinan setiap 4 jam TD dan PD.Setiap 2 jam suhu, setiap 30 menit, nadi, his dan DJJ.Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan.Menghadirkan kepada ibu hasil pemeriksaan.Menghadirkan pendamping persalinan seperti suami maupun keluarga.Memberikan asuhan sayang ibu.Menganjurkan posisi yang nyaman bagi ibu.Menganjurkan ibu untuk makan dan minum jika tidak ada his/kontraksi.Melakukan massase pada pinggang ibu.Menyiapkan diri dan alat yang digunakan untuk menolong proses persalinan dengan 60 langkah APN.Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang kemajuan persalinan, tanda gejala kala II yaitu : Ibu mulai terasa ingin meneran. Ibu merasa ada tekanan pada anus. Perineum menonjol. Vulva dan anus membuka.

Evaluasi Tanggal : Keadaan umum cukup baik. His 4 x dalam 10 menit durasinya 40 detik. DJJ : 140 x / menit. Ketuban pecah spontan berwarna putih keruh, vagina teraba hangat, tidak ada

tumor, forsio tidak teraba lagi, pembukaan lengkap (10cm), ketuban (-), penurunan di hodge III tidak ada caput dan molase.

2

Kala II

S : Ibu mengatakan sakitnya mulai kuat dan seringIbu mengatakan ada rasa ingin meneranIbu mengatakan ada rasa ingin BABIbu mengatakaan pengeluaran lendir bercampur darah bertambah banyak

O : K/U : Cukup BaikTTV TD : 110/80 mmHg

N : 80 x /menitR : 22 x /menitS : 36,1 ○C

DJJ : 146/ menitKontraksi : 4 x dalam 10 menit durasi 45 detik perineum menonjol, vulva dan anus membuka, hasil pemeriksaan dalam II, vagina teraba hangat, tidak ada tumor, forsio tidak teraba lagi, pembukaan lengkap (10cm), ketuban (-) penurunan kepala hodge III, tidak ada caput dan molase.

A : Ny. Then Lin Kian umur 29 tahun hamil ± 40 minggu, ibu berada dalam proses persalinan kala II, janin intra uterine tunggal hidup.

P : Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan.Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan.Memberitahu kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap.Melihat tanda gejala kala II yaitu ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran, perineum menonjol, vulva dan anus membuka.Menganjurkan kepada ibu untuk mengatur posisi meneran yang benar.Memeriksa kelengkapan persalinan dan obat jika kepala bayi sudah masuk 5-6cmDidepan vulva tangan kanan menahan perineum sedangkan, tangan kiri menahan puncak bayi, agar tidak terjadi defleksi yang terlalu kuat setelah kepala bayi lahir, segera memeriksa lilitan tali pusat, kemudian tunggu putaran faksi luar, setelah itu tangan secara hipariental tarik kebawah untuk melahirkan bahu posterior, kemudian ke atas melahrikan bahu anterior, sanggah dan susun badan bayi kemudian nilai bayi.Suntikan oksitosin lakukan pemotongan tali pusat dan perawatan BBI normal.

Evaluasi : Tanggal :K/U : Cukup baik

3

Ibu partus spontanPendarahan utuh (normal)Bayi lahir spontan, jenis kelamin perempuan BB : 3.200 gram, PB : 48cm, LK : 33cm, ID : 30cm, Lila : 7cm, A/S : 9/10 , Anus (+),Kelainan (-).

4

Kala III

S : Ibu mengatakan senang akan kelahiran bayinya.Ibu mengatakan capek sekali setelah melahirkan.Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas.

O : K/U : Cukup Baik.Kesadaran : Compos mentisStatus Emosional : StabilTTV : TD : 110/80 menit

N : 80 x / menitR : 20 x /menitS : 36,2 ○C

TFU : 2 jari dibawah pusatKantung Kemih : Teraba tidak penuh, tali pusat didepan vulva.

Tanda-tanda pelepasan plasenta Adanya semburan darah secara tiba-tiba. Tali pusat memanjang. TFU menurun.

A : Ny. Then Lin Kian umur 29 tahun PII A0 M0 berada dalam proses persalinan Kala III.

P : Menjelaskan kepada ibu bahwa akan dilakukan pemeriksaan.Melakukan palpasi untuk memastikan bahwa tidak ada janin kedua / lain.Melakukan manajemen aktif kala III.Memberikan oksitosin 10 unit di 1/3 paha luar sebelah kiri.Melakukan PTT.Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta.

Menilai plasentaSelaput : Utuh Ketebalan : 4cmPanjang : 32cm Kotiledon : 20cmDiameter : 15cm Lisensi : SentralisBerat : 500 gram

Jalan lahirMelihat dan menilai adanya pengeluaran darah.EvaluasiHari/tanggal :Jam :

5

Menajemen aktif kala II telah dilakukan.Plasenta lahir spontan.Ibu telah dianjurkan untuk masase fundus uteri.Pendarahan ± 50cc.

6

Kala IV

S : Ibu mengatakan perutnya masih mulas.Ibu mengatakan nyeri bagian sympisis.Ibu mengatakan terasa lelah.Ibu mengatakan senang sudah menjadi ibu.

O : K/U : Baik.Kesadaran : Compos mentis.TTV TD : 120 / 80 mmHG

N ; 86 x /menit.R : 20 x /menit.S : 36 ○C.

Kontraksi : Baik.TFU : 1 jari diatas pusat.Pendarahan: 100 cc.Perinium : Derajat I.Blasst : Tidak teraba penuh.

A : Ny. Then Lin Kian umur 29 tahun PII A0 M0 berada dalam proses persalinan kala IV.

P : Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu.Menyiapkan heating set.Melakukan masase fundus uterus.Membereskan alat-alat heating set.Merendam alat-alat bekas pakai dilarutkan klorin.Membersihkan ibu dan memakaikan pakaian dalam ibu.Mengobservasi TTV, kontraksi uterus, pendarahan, kandung kemih, setiap 15 menit 1 jam pertama dalam 30 menit pada jam berikutnya.Menganjurkan kepada ibu makan dan minum.Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat.Menganjurkan kepada ibu untuk mobilisasi.Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan IMD.

7

EvaluasiHari/tanggal :Jam :Pemantauan 2 jam pertama telah dilakukan.K/U baik.Melengkapi patograf.

8

Mahasiswi

Rahayu

Pembimbing Akademik

(Deny Febrianti, SKM.)

Pembimbing Akademik

(Deny Febrianti, SKM.)