ncp n soap dm

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. SRuangan : Murai II

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1 Perubahan nutrisi:

kurang dari

kebutuhan tubuh

b/d ketidakcukupan

insulin, anorexia.

DS: Klien

mengatakan nafsu

makannya tidak ada,

jika makan langsung

muntah, mual. Dari

data objektif

didapatkan:

Keadaan umum

lemah, kunjungtiva

anemis, bibir pucat

dan kering, TTV TD:

90/60 mmHg, Nadi:

84 x/I, RR: 20 x/i,

Suhu: 37,3 oC. Porsi

makan yang

disajikan hanya

dihabiskan 2 sendok,

klien tampak kurus.

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

3x24 jam

diharapkan

nutrisi dapat

terpenuhi sesuai

dengan

kebutuhan,

dengan Kriteria

Hasil:

- Peningk

atan berat

badan naik

secara

bertahap.

- Nafsu

makan

meningkat.

- Porsi

diet yang

diberikan

dihabiskan.

- TTV

dalam batas

normal.

1. Kaji penyebab

perubahan nutrisi.

2. Tentukan program

diet dan pola

makan klien dan

bandingkan dengan

makanan yang

dapat dihabiskan.

3. identifikasi

makanan yang

disukai atau

dikehendaki

termasuk

kebutuhan kultural.

4. libatkan keluarga

klien pada

perencanaan

makan ini sesuai

indikasi.

5. Timbang BB setiap

hari atau sesui

indikasi.

6. Observasi tanda-

tanda hipoglikemik

1. Memudahkan

pemberian

intervensi yang

tepat.

2. Mengidentifikasi

kekurangan dan

penyimpangan dari

kebutuhan

terapetik.

3. jika makanan yang

disukai klien dapat

dimasukkan dalam

perencanaan

makan, kerja sama

ini dapat

diupayakan setelah

pulang.

4. Memberikan

informasi kepada

keluarga untuk

memahami

kebutuhan nutrisi

klien.

5. Mengkaji

pemasukan yang

- Pemerik

saan labor

dalam batas

mormal. 7. Kolaborasi dalam

pemeriksaan gula

darah dengan

finger stick.

adekuat.

6. Karena

metabolisme

karbohidrat mulai

terjadi (glukosa

akan berkurang,

sementara insulin

ttap diberikan maka

hipoglikemik dapat

terjadi)

7. Analisa ditempat

tidur terhadap gula

darah lebih akurat

daripada memantau

gula dalam urin.

2 Intoleransi aktivitas

b/d kelemahan

ditandai dengan:

DS:

- Klien

mengatakan

badannya lemas,

tidak ada nafsu

makan dan

mudah lelah.

DO:

- K/U lemah.

- Aktivitas

dibantu keluarga

dan perawat.

- Klien lebih

banyak berbaring

Setelah asuhan

keperawatan

3x24 jam

diharapkan:

Intoleransi

aktivitas teratasi

dengan kriteria

hasil:

- Klien

dapat

melakukan

aktivitas

secara

bertahap.

- Klien

tidak hanya

berbaring

diatas tempat

1. Identifikasi akan

bantuan

pemenuhan

kebutuhan klien.

2. Anjurkan istirahat

diantara periode

aktivitas yang dapat

ditoleransi.

3. Pantau TTV setelah

aktivitas.

4. Diskusikan cara

menghemat energi

atau kalori selama

beraktivitas.

5. Tingkatkan

1. Membantu

kebutuhan klien

dapat mencegah

kelelahan.

2. Mencegah

kelelahan yang

berlebihan

3. Mengindikasikan

tingkat aktivitas

yang dapat ditolerir

secara fisiologis.

4. Klien akan dapat

melakukan lebih

banyak kegiatan

dengan penurunan

kebutuhan akan

energi pada setiap

diatas tempat

tidur.

- TTV TD

90/80 mmHg,

Nadi: 84x/i, RR

20 x/i, Suhu 36,7 OC.

tidur.

- Bantuan

yang diberikan

keluarga

minimal.

partisipasi klien

dalam melakukan

aktivitas sehari-hari

sesuai dengan

yang dapat

ditoleransi.

6. Bantu klien dalam

pemenuhan

kebutuhan yang

tidak dapat ditolerir.

7. Tingkatkan

partisipasi keluarga

dalam membantu

klien.

8. Melatih klien

melakukan ROM

secara bertahap

kegiatan.

5. Meningkatkan

kepercayaan diri

yang positif sesuai

tingkat aktfitas yang

dapat ditoleransi

klien.

6. Membantu

memenuhi

kebutuhan klien.

7. Keluarga adalah

orang terdekat klien,

dengan bantuan

yang diberikan

meningkatkan

hubungan yang

baik.

8. Mencegah

terjadinya kekakuan

pada persendian.

3 Kurang

pengetahuan

tentang kondisi,

prognosis dan

kebutuhan

pengobatan b.d

keterbatasan

kognitif, kurang

terpajan,

misintepretasi

informasi

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

dalam waktu 1x

30 menit kurang

pengetahuan

dapat teratasi

dengan KH:

- Klien mengerti

tentang

1. Kaji pemahaman

mengenai

penyebab

diabetes mellitus

dan

konsekuensinya.

2. Berikan informasi

tentang: makanan

yang dilarang dan

dianjurkan bagi

klien

1. Instruksi dasar

untuk penjelasan

dan penyuluhan

lebih lanjut.

2. Belajar menerima

dan memahami

diagnosis dan

konsekuensi nya

3. Klein memiliki

Data:

Klien mengatakan

tidak tau tentang

penyakitnya dan

bagaimana cara

mengatasi

penyakitnya dan

makanan apa saja

yang tidak serta

yang boleh

dimakan. Data

objektif didapatkan

klin bertanya-tanya

tentang penyakitnya

dan bagaimana

cara mengatasi

penyakitnya, klien

tampak binggung.

penyakitnya

-Klien tidak

bertanya- Tanya

lagi

3. Menjelaskan

akibat lanjut dari

penyakitnya

informasi yang

dapat digunakan

untuk klarifikasi

selanjutnya

dirumah.

ANALISA KEBUTUHAN KLIEN (12 Juni 2008)

Ny. S umur 41 tahun dirawat diruangan Murai II RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau sejak

tanggal 23 mei 2008 dengan keluhan mual, muntah sejak 1 minggu yang lalu, langsung muntah

apa yang dimakannya, nafsu makan tidak ada. Klien pernah dirawat 2 minggu diruang murai II

dengan keluhan yang sama. Diagnosa medis Ny. M adalah DM + dispepsia + TB. Saat dilakukan

pengkajian pada tanggal 12 Juni 2008 didapatkan data subjektif: Klien mengatakan nafsu

makannya tidak ada, jika makan langsung muntah, mual. Dari data objektif didapatkan: Keadaan

umum lemah, kunjungtiva anemis, bibir pucat dan kering, TTV TD: 90/60 mmHg, Nadi: 84 x/I, RR:

20 x/i, Suhu: 37,3 oC. Porsi makan yang disajikan hanya dihabiskan 2 sendok, klien tampak kurus.

Maka masalah yang diangkat adalah : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

Data subjektif: mengatakan : Klien mengatakan badannya lemas, tidak ada nafsu makan

dan mudah lelah. Data objektif didapatkan keadaan umum lemah, aktivitas dibantu keluarga dan

perawat, klien lebih banyak berbaring diatas tempat tidur. TTV TD: 90/60 mmHg, Nadi: 84 x/I, RR:

20 x/i, Suhu: 37,3 oC. Maka masalah yang diangkat adalah : Intoleransi Aktivitas.

Dari pengkajian didapatkan data: Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya dan

bagaimana cara mengatasi penyakitnya dan makanan apa saja yang tidak serta yang boleh

dimakan. Data objektif didapatkan klin bertanya-tanya tentang penyakitnya dan bagaimana cara

mengatasi penyakitnya, klien tampak binggung. Dari hasil analisa data diatas didapatkan diagnosa

keperawatan: Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d

keterbatasan kognitif, kurang terpajan informasi.

Hasil laboratorium pada tanggal 24 mei 2008 glukosa : 177 mg/dl, cholesterol: 210

mg/dl, D,Bil: 0,3 mg/dl, T.Bil: 1,8 mg/dl, BUN : 40 mg/dl, Creatinin: 1,6 mg/dl, , Uric: 12,9,

mg/dl, AST: 26 IU/L, ALT: 14 IU/L, ALP: 71 IU/L, TP: 9,2 IU/L.

Prioritas keperawatan:

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi tidak

adekuat dan mual

2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

3. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan kognitif, kurang terpajan informasi.

CATATAN PERKEMBANGANIMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ny.SDiagnosa Medis : Diabetes mellitusRuangan : Murai II

TGL Diagnosa Implementasi SOAP

Keperawatan

12/06/08

kamis

Perubahan nutrisi:

kurang dari kebutuhan

tubuh b/d

ketidakcukupan

insulin, anorexia

- Mengkaji penyebab

gangguan nutrisi.

- Menjelaskan pada

klien pentingnya intake

nutrisi yang adekuat.

- Menganjurkan klien

untuk menghabiskan

porsi makannya.


untuk makan dengan

porsi sedikit-sedikit tapi

sering.


makan saat makanan

masih hangat.

- Menimbang berat

badan klien.

- Mengajak kerjasama

keluarga dalam

memenuhi kebutuhan

nutrisi klien.

- Menganjurkan

makanan

alternatif/pengganti

pemenuhan nutrisi yang

sesuai dengan diet klien.

S : - Klien mengatakan tidak

nafsu makan.

- Klien mengatakan

makanan baru

dikunyah sebentar

sudah terasa penuh

dilambung dan muntah

O: - K/u lemah

- Diet yang diberi hanya

dimakan 2 sendok

- BB sekarang 57 kg

- Keluarga membantu

makan dengan

menyuapi klien

A: Masalah belum teratasi,

klien hanya

menghabiskan 2 sendok

dari diet yang disajikan.

P: Intervensi dilanjutkan,

menganjurkan klien

untuk menghabiskan diet

yang diberikan.

12/06/08

kamis

Intoleransi aktivitas

b/d kelemahan

- Mengkaji tingkat

aktivitas yang bisa

ditoleransi klien.

- Mengkaji penyebab

kelemahan.

- Membantu klien

S : - Klien mengatakan

badannya lemas,

tidak ada nafsu

makan dan mudah

lelah.

- Klien mengatakan

dalam memenuhi

kebutuhan perawatan diri

seperti mengganti

pakaian, kekamar mandi.

- Membantu klien

dalam melakukan latihan

bertahap (dari berbaring

ke duduk)

- Mengajak keluarga

untuk membantu

memenuhi kebutuhan

klien.

tidak bisa memenuhi

kebutuhannya

sendiri.

O : - Klien tampak lemah.

- Klien hanya berbaring

diatas tempat tidur.

- Sebagian besar

kebutuhan klien

dibantu oleh keluarga

A : Masalah belum teratasi,

klien belum bisa

beraktifitas secara

mandiri.

P : Intervensi dilanjutkan,

mengajarkan klien

melakukan latihan

bertahap dari duduk ke

berdiri.

12/06/08

kamis

Kurang pengetahuan

b/d keterbatasan

kognitif, kurang

terpajan informasi.

4. Mengkaji pemahaman

mengenai penyebab

Diabetes dan

konsekuensinya

5. Memberikan informasi

tentang: makanan yang

harus dibatasi dan

dianjurkan pada klien dan

keluarga

6. Menjelaskan akibatnya

komplikasi penyakit DM

S : KLien mengatakan sudah mengerti tentang penyakitnya, dan akan menjaga makanannya.

O: Klien tampak mengerti dan sudah paham tentang penyakitnya dan mengatasi pemasukan cairan

A: Kurang pengetahuan dapat teratasi

P: TIndakan dihentikan


. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13 Juni 2008 didapatkan data subjektif: Klien

mengatakan nafsu makannya juga tidak ada, jika makan langsung muntah, mual. Dari data objektif

didapatkan: Keadaan umum lemah, kunjungtiva anemis, bibir pucat dan kering, TTV TD: 90/60

mmHg, Nadi: 84 x/I, RR: 20 x/i, Suhu: 37,3 oC. Porsi makan yang disajikan hanya dihabiskan 2

sendok, klien tampak kurus.







1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan

tubuh b/d intake nutrisi tidak adekuat dan mual


CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny.SDiagnosa Medis : Diabetes mellitusRuangan : Murai II

TGL Diagnosa Keperawatan

Implementasi SOAP

13/06/08

jumat

Perubahan nutrisi:


tubuh b/d

ketidakcukupan

- Mengkaji penyebab

gangguan nutrisi.

- Menjelaskan pada


S : - Klien mengatakan tidak

terasa mual lagi jika

makananan yang

dimasukkan lewat

insulin, anorexia nutrisi yang adekuat.


untuk menghabiskan

porsi makannya.

- Memasang NGT

pada klien

- Membarikan

makanan lewat selang

dan mengajarkan pada

keluarga cara pemberian

makanannya.

selang

- Klien mengatakan

sudah menghabiskan

sebagian makanan cair

yang diberikan

O: - K/u lemah

- Diet yang diberi sudah

habis setengah poris

- BB sekarang 57 kg

- Keluarga membantu

memberikan makanan

lewat selang

A: Masalah mulai teratasi


menganjurkan klien

untuk menghabiskan diet

yang diberikan.

13/06/08

jumat


b/d kelemahan

- Mengkaji tingkat

aktivitas yang bisa

ditoleransi klien.

- Mengkaji penyebab

kelemahan.

- Membantu klien

dalam memenuhi


seperti mengganti


- Membantu klien




badannya masih

lemas, tidak ada

nafsu makan dan

mudah lelah.

- Klien mengatakan

tidak bisa memenuhi

kebutuhannya

sendiri.




- Sebagian besar

ke duduk)

- Mengajak keluarga

untuk membantu

memenuhi kebutuhan

klien.

kebutuhan klien



klien belum bisa

beraktifitas secara

mandiri.

P : Intervensi dilanjutkan,

mengajarkan klien

melakukan latihan

bertahap dari duduk ke

berdiri.


. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 14 Juni 2008 didapatkan data subjektif: Klien

mengatakan selang makanannya terlepas saat klien duduk untuk makan, klien mengatakan tidak

nyaman memakai selang dan sakit ditenggorakan. Dari data objektif didapatkan: Keadaan umum

lemah, kunjungtiva anemis, bibir pucat dan kering, TTV TD: 100/70 mmHg, Nadi: 84 x/I, RR: 20 x/i,

Suhu: 37,3 oC. Porsi makan yang disajikan hanya dihabiskan 5 sendok, klien tampak kurus.







1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi:

kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi tidak adekuat dan mual


TGL Diagnosa Keperawatan

Implementasi SOAP

14/06/08

sabtu

Perubahan nutrisi:


tubuh b/d

ketidakcukupan

insulin, anorexia

- Menjelaskan pada


nutrisi yang adekuat.


untuk menghabiskan

porsi makannya.


untuk makan dengan

porsi sedikit-sedikit tapi

sering.


makan saat makanan

masih hangat.

- Menimbang berat

badan klien.

- Mengajak kerjasama

S : - Klien mengatakan akan

mencoba

menghabiskan

makananya sedikit-

sedikit,

O: - K/u lemah

- Diet yang diberi hanya

habis setengah porsi

- BB sekarang 57 kg

- Keluarga membantu

makan dengan

menyuapi klien

A: Masalah mulai teratasi,


dengan perawat ruangan

keluarga dalam

memenuhi kebutuhan

nutrisi klien.

- Menganjurkan

makanan

alternatif/pengganti

pemenuhan nutrisi yang

sesuai dengan diet klien.

14/06/08

sabtu


b/d kelemahan

- Mengkaji tingkat

aktivitas yang bisa

ditoleransi klien.

- Mengkaji penyebab

kelemahan.

- Membantu klien

dalam memenuhi


seperti mengganti


- Membantu klien



ke duduk)

- Mengajak keluarga

untuk membantu

memenuhi kebutuhan

klien.


badannya masih

lemas, tidak ada

nafsu makan dan

mudah lelah.

- Klien mengatakan

tidak bisa memenuhi

kebutuhannya

sendiri.




- Sebagian besar

kebutuhan klien



klien belum bisa

beraktifitas secara

mandiri.

P : Intervensi dilanjutkan

oelh perawat ruangan

ncp n soap dm

Documents