LAPORAN STUDI KASUS KECIL

PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

PADA KASUS PENYAKIT DALAM

DI RSUP PERSAHABATAN

DISUSUN OLEH

ADILA FAHMIDA SAPTARI

0906513655

PROGRAM STUDI GIZI

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS INDONESIA

2012

I. GAMBARAN UMUM Nomor rekam medis : 1270632

Nama : Ny E

Umur : 60 tahun

Tanggal lahir : 04-04-1952

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Pulo Gadung RT 007/001

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SLTA

Status Perkawinan : Menikah

Nama istri : Tn. Helmi Hamid

Pekerjaan : Pedagang

Tanggal Masuk : 13-11-2012

Tanggal pengamatan : 27-11-20012 – 28-11-2012

Ruangan : Dahlia Atas kamar 2 kelas III

Keluhan utama : Perut membesar sejak 2 bulan SMRS

Keluhan lainnya : Tungkai bengkak sejak 2 bulan SMRS

Diagnosis medis : CAP dd/TB paru tingkat II, sindrom dyspepsia, CHF, HHD dd /

CAD dd, kardiomiopati DM, gula darah terkontrol, HT tingkat I, iskemi lateral septal

susp CAD

Terapi diet : Diet DM 1700 kkal, RG II, ext putel

Obat :

Tabel nama obat beserta fungsi dan efek samping

Nama Obat Fungsi Efek Samping

Captopril

2 x 125gr

Mengobati hipertensi, gagal jantung dan mencegah gagal ginjal akibat tekanan darah tinggi

Ruam kulit, gangguan pengecapan, neutropenia, proteinuria, sakit kepala, lemas, hipotensi

Simvastatin

1 x 10gr

“lipid-altering agents” dapat dipertimbangkan penggunaannya pada individu yang mengalami peningkatan resiko “artherosclerosis” vaskuler yang disebabkan oleh hiperkolesterolemia.

Abdominal pain, konstipasi, flatulens, astenia, sakit kepala, miopati, rabdomiolisis. Pada kasus tertentu terjadi angioneurotik edema.

Efek samping lain yang pernah dilaporkan pada golongan obat ini :

2

selain itu juga merupakan penunjang pada diet ketat, bila respon terhadap diet dan pengobatan non-farmakologi tunggal lainnya tidak memadai.

Penyakit jantung koroner.Pada penderita dengan penyakit jantung koroner dan hiperkolesterolemia, simvastatin diindikasikan untuk :

oMengurangi resiko mortalitas total dengan mengurangi kematian akibat penyakit jantung koroner.

oMengurangi resiko infark miokardial non fatal.

oMengurangi resiko pada pasien yang menjalani prosedur revaskularisasi miokardial.

oHiperkolesterolemia.Menurunkan kadar kolesterol total dan LDL pada penderita hiperkolesterolemia primer (Tipe IIa dan IIb).

Neurologi : disfungsi saraf cranial tertentu, tremor, pusing, vertigo, hilang ingatan, parestesia, neuropati perifer, kelumpuhan saraf periferal.

Reaksi hipersensitif : anafilaksis, angioedema, trombositopenia, leukopenia, anemia hemolitik.

Gastrointestinal : anoreksia, muntah.

Kulit : alopecia, pruritus.

Reproduksi : ginekomastia, kehilangan libido, disfungsi ereksi.

Mata : mempercepat katarak, optalmoplegia.

IVFD NaCl 0,9% Dextrose

d52

Mengganti cairan plasma isotonik yang hilang, mengganti cairan pada kondisi alkalosis hipokloremia

Demam, iritasi atau infeksi pada tempat injeksi, thrombosis atau flebitis yang meluas dari tempat injeksi, ekstravasasi

Spironolactone

1 x 100gr

Menangani pasien yang memiliki hiperaldosteronism, kadar kalium rendah dan edema.

Muntah, diare, mulut kering, abdominal pain or cramps, haus, sakit kepala, menggangu siklus haid, kesulitan ereksi, lemah dan lesu, penumbuhan rambut di bagian tubuh

Furosemide

1 x 40gr

Mengurangi pembengkakan dan retensi cairan yang disebabkan oleh berbagai masalah medis termasuk penyakit jantung atau hati. Selain itu obat ini juga menangani tekanan darah tinggi dan membuat ginjal mengeluarkan kelebihan air dan garam dari tubuh melalui urin.

lemah, sakit kepala, kebingungan, haus, perut bermasalah, muntah, pandangan kabur, konstipasi, kegelisahan, kram otot

Omeprazole

2 x 200

Menangani GERD (gastroesophagonal reflux disease), mencegah kerusakan pada esophagus, mengobati ulcers dan mengobati lambung yang mengeluarkan jumlah

konstipasi, gas, mual, muntah, ssakit kepala

3

asam yang banyak

Gliquidone

2 x 15 gr

Menstimulasi sel β pada islet Langerhans pancreas untuk melepaskan insulin endogen. Selain itu menyebabkan jaringan-jaringan perifer menjadi lebih sensitive terhadap insulin dan hasilnya adalah penurunan sintesis insulin secara keseluruhan.

Hipoglikemia, kelaparan, berkeringat, bergetar, bingung dan mengantuk.

Alergi, rash, intoleransi pada saluran pencernaan, naunsea, muntah (sangat jarang terjadi).

II. PENGKAJIAN GIZI

A. Riwayat Gizi

Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien memiliki nafsu makan yang baik, dengan frekeunsi makan 3

kali makan besar setiap hari dan selingan yang tidak menentu. Pasien suka makan sayur

dan buah namun di samping itu juga sering mengomsumsi goreng-gorengan. Kebiasaan

pasien adalah makan pagi dengan nasi uduk, kerupuk, sayur labu siam dan tempe. Lalu

untuk makan siang dan malam pasien biasanya mengomsumsi nasi, sayur, dan lauk

nabati/hewani. Pasien jarang melakukan olahraga dan memiliki aktivitas fisik yang

ringan. Pasien juga sering mengomsumsi teh manis.

Tabel food recall 24 hours sebelum sakit

Zat Satuan Asupan Kebutuhan Persentase

Energi Kkal 1714 1300 131%

Protein Gram 71.7 65 110.3%

Lemak Gram 48.3 29 166%

Karbohidrat Gram 277.4 195 142%

Setelah masuk rumah sakit

Pasien tetap memiliki nafsu makan yang baik namun begitu pasien tidak pernah bisa

menghabiskan bubur setiap kali makan.

Tabel Data Food Recall 24 Hours Setelah Masuk Rumah Sakit

4

Zat SatuanAsupan hari I

Asupan hari II

Rata-rata

Kebutuhan

Persentase

Energi Kkal 1508 1585 1546 1700 90.9%

Protein Gram 79.6 88.6 84.1 85 89.8%

Lemak Gram 59.8 69.9 64.85 38 170%

Karbohidrat

Gram 148.8 143.9 146.35 255 57.3%

B. Data Biokimia

Tabel Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 23 November 2012

Spesimen Kadar Nilai Normal Keterangan

Hematologi

Darah rutin

Leukosit 5.89 rb/mm3 5-10 rb/mm3 Normal

Hitung Jenis

Netrofil 71.6% 50-70% Tinggi

Limfosit 15,8% 25-40% Rendah

Monosit 9.3% 2-8% Tinggi

Eosinofil 3.1 % 2-4 % Normal

Basofil 0,2 % 0-1% Normal

Eritrosit 3.82 jt/ul 4,5 – 5,5 jt/ul Rendah

Hemoglobin 9.7 g/dl 13-16 g/dl Rendah

Hematokrit 30 % 40-52 % Rendah

MCV 78.3 fL 80-100 Fl Normal

MCH 25.4 pg 26-34 pg Rendah

RDW-CV 15.9% 11,5-14,5% Tinggi

MCHC 32.4 32-36 Normal

Trombosit 157 rb/mm3 150-440 rb/mm3 Normal

Analisis Protein

Protein Total 6.3 g/dl 6 – 7,8 g/dl Normal

Albumin 2.9 g/dl 4 – 5,2 g/dl Rendah

5

Fungsi Jantung

LDH 301 U/l 230 – 460 U/l Normal

Glukosa sewaktu (26/11/2012)

(06.00)

(12.00)

(18.00)

248 mg/dl

220 mg/dl

299 mg/dl

70-199 mg/dl Tinggi

C. Data Antropometri

Berat badan 6 bulan lalu : 47 kg

Berat badan saat ini : 49 kg

Tinggi badan : 152 cm

Berat Badan Ideal : 52.8 kg

IMT : 21 (normal)

Kebutuhan kalori

- Menggunakan rumus menggunakan rumus Perkeni

- BMR = ((25 x BBI) - Koreksi Umur + Aktivitas Fisik) x Faktor stress- = ((25 x 46.8) - 10% + 10%) x 1.5- = 1755 kkal ~ 1700 kkal

Jumlah kalori yang dibutuhkan adalah 1755 kkal, dibulatkan menjadi 1700 kkal

Perhitungan Kebutuhan Makronutrien

Kebutuhan Karbohidrat

60% x 1700 kkal = 1020 kkal setara dengan 255 gram karbohidrat.

Kebutuhan Lemak

20% x 1700 kkal= 340 kkal setara dengan 38 gram lemak

Kebutuhan Protein

20% x 1700 kkal= 340 kkal setara dengan 85 gram protein

D. Data Klinis/ fisik

Klinis

6

Tabel Data Klinis

Fisik

Bagian

abdomen

buncit dan

tegang, kaki

bengkak,

pucat, dan

kurus.

E. Riwayat Pribadi

Riwayat obat

Pasien mengomsumsi obat yang dipreskripsikan dokter penyakit dalam ketika rawat

jalan. Selain itu pasien rutin meminum susu Diabetasol.

Riwayat Sosial Budaya

Pasien merupakan seorang ibu dengan 2 orang anak. Suami pasien merupakan

seorang pedagang. Kondisi ekonomi keluarga pasien kurang memadai ditandai dari

pembayaran biaya rumah sakit menggunakan surat verifikasi miskin.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami CLD (cholestasis liver disease) dengan asites massif, hipoalbumin,

edema tungkai bilateral, Diabetes mellitus tipe 2 dengan gula darah belum terkontrol,

anemia NN (normocytic normochromic), hipertensi terkontrol dengan HHD, dan

CAD (coronary artery disease) lateroseptal. Hasil USG pada bagian abdomen pasien

menunjukkan bahwa pasien memiliki congestive liver, asites masif, chronic kidney

disease (CKD) bilateral, ukuran ginjal yang mengecil, dan permukaan hepar yang

rata. Namun begitu, pasien masih dapat berkomunikasi dengan baik.

Riwayat Penyakit Dahulu

7 bulan SMRS pasien pernah dirawat di RS Persahabatan dengan keluhan keluar

cairan di paru kiri, perut membengkak, batuk, sesak, keluar 500c cairan berwarna

kekuningan. Pasien mengaku memeriksakan hepatitis namun hasilnya negative pada

saat itu. TBC tidak pernah dapat OAT dan tidak control rutin. Pasien rawat jalan di

7

Hasil pemeriksaan

27/11/2012 28/11/2012 Nilai NormalHasil Ket Hasil Ket

Nadi 78 Rendah 78 Normal80-100x/

menit

Suhu 37oC Normal 36.7oC Normal 36-37oC

Tekanan darah 130/70 Normal

110/80 Normal

120/80 mmHg

Respirasi 24 Normal 24 Normal 20-24

poli penyakit dalam RS Persahabatan dan dinyatakan menderita diabetes mellitus dan

hipertensi. Sejak 2 bulan perut kembali membesar, nyeri perut, mata kuning, BAB

berwarna hitam, muntah darah, BAK berwarna seperti teh, sesak sehingga

mengganggu aktivitas fisik, tungkai membengkak, demam dan batuk.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu dan kakak pasien memiliki riwayat diabetes mellitus

Data Umum pasien

Pasien berusia 60 tahun, berpendidikan terakhir SLTA, dan bekerja sebagai ibu

rumah tangga.

III. DIAGNOSA GIZI

A. Domain Intake

Asupan makanan sebelum masuk rumah sakit berlebih berkaitan dengan kurang

pengetahuan tentang gizi ditandai oleh asupan energi, lemak dan karbohidrat melebihi

kebutuhan. (Energi 131%, L 166%, KH 142 %) (NI 1.5, NI-2.2, NI 5.6.2, NI 5.8.2)

B. Domain Klinis

Perubahan nilai laboratorium berkaitan dengan gangguan fungsi endokrin dan

metabolisme protein ditandai oleh kadar gula darah sewaktu yang tinggi dan kadar

albumin yang rendah. (GDS : 299 mg/dl , albumin 2.9 g/dl) (NC-2.2)

C. Domain Perilaku

Pemilihan makanan yang kurang tepat berkaitan dengan kurangnya pengetahuan tentang

makanan seimbang ditandai dengan riwayat makan tinggi karbohidrat dan lemak dan

banyak mengomsumsi makanan yang digoreng. (NB-1.1, NB-1.7)

IV. INTERVENSI GIZI

1) Perencanaan Intervensi Gizi

a) Tujuan Intervensi :

- Memberikan asupan energi sesuai kebutuhan

- Mempertahankan/ mencegah penurunan berat badan

- Menurunkan tekanan darah

- Meningkatkan kadar albumin

8

- Meningkatkan kadar hemoglobin

- Menurunkan kadar gula darah sewaktu

- Mengupayakan perubahan sikap dan perilaku sehat terhadap makanan

b) Preskripsi Diet

Berat badan 6 bulan lalu : 47 kg

Berat badan saat ini : 49 kg (dengan asites dan edema)

Tinggi badan : 152 cm

Berat Badan Ideal : 46.8 kg

LILA : 23 cm

- IMT : Berat Badan (Kg)

Tinggi Badan2 (m)

: 21 (normal)

Perhitungan Kebutuhan Energi sebelum sakit

655 + (9.6 x 46.8) + (1.8 x 1.58) – (4.7 x U) x aktvititas fisik

= 1156 kkal

825 x 1.55 = 1278 kkal ~ 1300 kkal

Perhitungan Kebutuhan Makronutrien sebelum sakit

- Kebutuhan Karbohidrat

60% x 1300 kkal =780 kkal setara dengan 195 gram karbohidrat.

- Kebutuhan Lemak

20% x 1300 kkal= 260 kkal setara dengan 29 gram lemak

- Kebutuhan Protein

20% x 1300 kkal= 260 kkal setara dengan 65 gram protein

Kebutuhan kalori

- Menggunakan rumus menggunakan rumus Perkeni

- BMR = ((25 x BBI) - Koreksi Umur + Aktivitas Fisik) x Faktor stress- = ((25 x 46.8) - 10% + 10%) x 1.5- = 1755 kkal ~ 1700 kkal

9

Jumlah kalori yang dibutuhkan adalah 1755 kkal, dibulatkan menjadi 1700 kkal

Perhitungan Kebutuhan Makronutrien

Kebutuhan Karbohidrat

60% x 1700 kkal = 1020 kkal setara dengan 255 gram karbohidrat.

Kebutuhan Lemak

20% x 1700 kkal= 340 kkal setara dengan 38 gram lemak

Kebutuhan Protein

20% x 1700 kkal= 340 kkal setara dengan 85 gram protein

Perhitungan Kebutuhan Mikronutrien

- Natrium 600-800 mg

Jenis Diet: Diet DM 1700 kkal, rendah garam II, rendah lemak

Bentuk makanan: Makanan biasa

Rute : Oral

Frekuensi Makan : 5 kali (3x makan besar, 2 x makan selingan)

2) Pelaksanaan Konseling Gizi

V. MONITORING DAN EVALUASI

A. Rancangan monitoring dan evaluasi:

Paremeter Target Pelaksanaan

Asupan Asupan baik Setiap hari

Status Gizi Status gizi normal Setiap hari

Berat Badan Berat badan normal Setiap minggu

Tekanan Darah Normal Setiap Hari

Kadar hemoglobin Normal Setiap ada pemeriksaan laboratorium

Kadar Gula Darah Sewaktu

Normal Setiap ada pemeriksaan laboratorium

Kadar Albumin Normal Setiap ada pemeriksaan laboratorium

10

Pengetahuan Gizi Pengetahuan tentang gizi meningkat

Setiap hari

Rencana tindak lanjut/ monitoring:

- Penyimpanan data konseling

- Menjadwalkan konseling gizi selanjutnya

11

DAFTAR PUSTAKA

Almatsier, Sunita. 2010. Penuntun Diet. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.

Cornelia, et.al. 2010. Penuntun Konseling Gizi. Jakarta: PT. Abadi.

Sumapradja, Miranti Gutawa, et.al. 2011. Proses Asuhan Gizi Terstandar. Jakarta: Abadi.

Mahan, LK and Escott-Stump, Sylvia. 2008. Krause’s Food and Nutrition Therapy 12 Ed. Missouri :

Saunders Elsevier.

Marcovitch, Harvey. 2005. Black’s Medical Dictionary. Edisi ke-41. London : A&C Black.

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). 2011. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahn

Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta : PB Perkeni.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682627.html

http://www.tropicanaslim.com/tentang-tropicana-slim/produk-bebas-gula/jam

http://www.dexa-medica.com/ourproducts/prescriptionproducts/detail.php?id=42%idc=8

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003648.html

12

LAMPIRAN

24 HOUR FOOD RECALL SMRS

Waktu Menu 

BM 

URT 

BERAT (gr)

ENERGI  (Kkal)

Karbohidrat (gr)

Protein (gr)

Lemak(gr) SMRS

0630 Nasi uduk Beras ¾ gelas 100gr 175 40 4      santan ¼ gelas 50gr 45     5  Sayur labu siam labu siam ½ gelas 50gr 25 5 1.5      kerupuk   10gr 1.7     5  Tempe orek tempe 2 sdm 20gr 32 3.2 2.4 1.2  Teh manis gula 2 sdm 20 gr 100 24                     

0900 Pepaya  1 ptg sdg 50 gr 20 5    

                 1300 Nasi Beras ¾ gelas 100gr 175 40 4  

  lauk hewani Ayam/ikan/telur

1 ptg sedang/1 butir   95   10 6

  Lauk nabati Tempe/telur 1 ptg 50gr 80 8 6 3  Sayur sayur 1 gelas 100gr 50 10 3                                    

1600 Susu diabetasol    1 gelas 60gr 254 38 15 11.5

  Gorengan gorengan2 ptg sedang 200gr 262 46.2 2.8 7.6

                 1830 Nasi Beras ¾ gelas 100gr 175 40 4  

  hewani  Ayam/ikan/telur

1 ptg sdg/1 butir   95   10 6

  nabati  Tempe/tahu1 ptg sdg 50gr 80 8 6 3

  sayur   1 gelas 100gr 50 10 3  

13

24 HOUR FOOD RECALL DI RUMAH SAKIT

26/11/2012 - 27/11/2012

Waktu Menu BM URT BERAT

ENERGI

Karbohidrat (gr)

Protein (gr)

Lemak (gr)

1300 Bubur Beras 1 gelas 200 gr 87.5 20 2    Ikan bb Saos Tomat ikan 1ptg sdg 50gr 95   10 6  Tempe terik tempe 1 ptg sdg 50gr 80 8 6 3  Sup bayam bayam 1gelas 100gr 50 10 3    Cah Wortel wortel 1 gelas 100gr 50 10 3      minyak 1.5sdm 15 gr 135     15                                  

1830 Bubur Beras 1 gelas 200 gr 87.5 20 2  

  Telur SemurTelur Ayam Negeri 1 butir 60 gr 95   10 6

  Frikadel Tahu Bakar tahu 1 ptg sdg 60 gr 68 4.8 3.6 1.8

 Sup Oyong, Wortel & Soun oyong + wortel 1 gelas 100gr 50 10 3  

  Tumis Kangkung kangkung 1 gelas 100gr 50 10 3    Pisang Ambon pisang ambon 1 ptg sdg 75 gr 40 10        minyak 1.5 sdm 15 gr 135     10                 

700 Roti Selai Roti3 iris besar 80 175 40 4  

    selai DM (gula) 2 sdm 26gr 25 6      Telur Rebus putih telur 3 butir 180 285   30 18                                  

1000 pisang ambon   1 ptg sdg 75 gr 40 10      pepaya   1 ptg sdg 50gr 20 5    

27/11/2012 – 28/11/2012

14

Waktu Menu BM URT BERAT ENERGI Karbohidrat (gr)

Protein (gr)

Lemak (gr)

                 1300 Bubur Beras 1 gelas 200 gr 87.5 20 2  

  Daging Bistik daging 1 ptg sdg 50gr 95   10 6  Tumis Tempe iris tempe 1 ptg sdg 50gr 80 8 6 3

 sup labu siam & wortel

Labu siam & wortel 1 gelas 100gr 50 10 3  

 tumis kacang panjang kacang panjang 1 gelas 100gr 50 10 3  

  pepaya   1 ptg sdg 50gr 20 5        minyak 1 sdm 10 gr 90     10                 

1830 Bubur BERAS 1 gelas 200 gr 87.5 20 2    Ayam bb Bali ayam 1 ptg sdg 100gr 125   17.5 5  Tahu bb Kuning tahu 1 ptg sdg 60 gr 68 4.8 3.6 1.8  Tumis Labu Siam labu siam 1 gelas 100gr 50 10 3    Asem-asem Buncis buncis 1 gelas 100gr 50 10 3    melon   1 ptg sdg 50gr 19 4.1 0.3 0.1    minyak 1.5 sdm 15 gr 135     10                 

700 Bubur Beras 2/3p 267 gr 116 27 2.7  

  Opor Ayam Ayam + santan1 ptg sdg + 1/4 gelas 100 gr+50gr 170   17.5 10

  Telur Rebus putih telur 3 butir 180 gr 142   15 9    minyak 2p 1 sdm 90     10                 

1000 pisang ambon     75 gr 40 10      pepaya     50gr 20 5    

15