PRESENTASI KASUS

Nuralisa Safitri, S.KedPembimbing:dr. Eka Intan, SpA, M.Kes

I.IDENTIFIKASI

Nama: An.R Umur: 6tahunJenis Kelamin: PerempuanBangsa: PalembangAgama: IslamAlamat: OKIDikirim oleh: RS MuhammadiyahMRS Tanggal: 22 April 2015

Keluhan Utama: Bengkak seluruh tubuhKeluhan Tambahan: LemasRiwayat Penyakit Sekarang :Sejak 5 bulan SMRS, timbul bengkak pada kedua kelopak mata. Bengkak berkurang pada siang hari. Bengkak kemudian menjalar ke perut, badan, kemaluan, dan kedua tungkai. Demam (+). Demam timbul sejak 1 bulan sebelum bengkak dimata. Demam tinggi hilang timbul. Menggigil (-). Keringat dingin (-), mual (+) muntah (-). kejang (-). Batuk pilek (+). Batuk tidak berdahak. Batuk disertai darah (-). Ibu membeli obat batuk pilek serta penurun panas di warung untuk mengurangi keluhan. Keluhan berkurang kemudian timbul kembai. Pasien tidak berobat kedokter. Nyeri menelan (-). Sakit gigi (-). BAK frekuensi 3x sehari. Jumlahnya lebih sedikit dari biasanya, gelas belimbing. BAK berwarna kuning jernih dan berbusa. BAK berpasir (-). Nyeri saat BAK (-). BAB konsistensi biasa. Frekuensi 2x sehari. BAB hitam (-). BAB darah (-). Pasien tampak sesak. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas, posisi, dan cuaca. Pasien kemudian berobat ke klinik dokter umum., diberi obat berbentuk tablet, diminum 2x sehari, diakui obat membuat frekuensi kencing menjadi banyak (lupa nama obat) dan syrup (diakui penambah nafsu makan). Bengkak berkurang. Demam tidak ada lagi. Pasien menyetop obat karena dirasa keadaan membaik.

1 Bulan SMRS, bengkak kembali timbul. Bengkak timbul di kedua kelopak mata, berkurang saat siang hari dan menjalar ke perut, kemaluan dan kedua tungkai. Demam (-). Batuk pilek (-). Nyeri menelan (-). Mual (+). muntah (-). Pasien juga mengeluh lemas. Pasien tampak pucat. Pasien mengeluh sering pusing dan berkunang-kunang, namun membaik jika pasien berbaring. BAB konsistensi biasa. Frekuensi 2x sehari. BAB hitam (-). BAB darah (-). BAK frekuensi 3x sehari. Frekuensi semakin sedikit dari sebelumnya, 1/8 gelas belimbing, BAK berwarna kuning jernih dan berbusa. BAK berpasir (-). Nyeri saat BAK (-). Pasien berobat kembali ke klinik dokter, dikatakan adanya kelainan ginjal dan pasien dirujuk ke RS swasta di Palembang, dirawat 15 hari. Diberi infus dan obat oral serta obat injeksi (tidak tahu nama obatnya). Obat oral berwarna hijau dan kuning kecoklatan (kencing bertambah banyak). Tidak ada perbaikan. Bengkak diseluruh tubuh masih ada. Pasien kemudian dirujuk ke RSMH.

Riwayat Penyakit Terdahulu: Riwayat biru sejak lahir (-)Riwayat bersin berulang saat pagi hari (-)Riwayat alergi makan makanan tertentu atau obat (-)Riwayat sakit tenggorokan sebelum muncul bengkak pertama kali (-)Riwayat nyeri saat kencing (-)Riwayat mengonsumsi obat dalam jangka panjang disangkal Riwayat demam, batuk dan pilek berulang sebelum timbul bengkak adaRiwayat dengan keluhan yang sama disangkalRiwayat tranfusi darah (-)Riwayat mata atau badan kuning (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

Riwayat Kehamilan Ibu dan Kelahiran Anak:

Masa Kehamilan: Cukup bulan (9 bulan 10 hari)Partus: SpontanTempat: RumahDitolong oleh: DukunTanggal: 14 Desember 2009BB: 3000 kgPB: -

Riwayat MakananASI : s/d 6 bulanSusu Botol/Kaleng : > 6 bulanBubur Nasi : 6-12 bulanNasi Tim/Lembek : 9-12 bulanNasi Biasa : > 12 bulanDaging : > 12 bulanTempe: > 12 bulanTahu: > 12 bulanSayuran: > 12 bulanBuah: > 12 bulanLain-lain: -Kesan: BaikKualitas: Baik

Riwayat ImunisasiBCG: (+) 1DPT : (+) 1, 2 & 3Polio: (+) 1, 2 & 3 & 4Hepatitis: (+) 1, 2 & 3Campak : 1x , bulan ke 9Kesan: imunisasi dasar lengkap

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:Berbalik : 2 bulanTengkurap: 4 bulanMerangkak: 8 bulanDuduk: 9 bulanBerdiri: 12 bulanBerjalan: 14 bulanBerbicara: 18 bulanKesan: perkembangan normal

Pemeriksaan UmumKeadaan umum: tampak sakit sedangSensorium: compos mentisNadi: 102 x/menit, isi cukup, tegangan cukupPernapasan: 26 x/menitTemperatur: 37,1oCTekanan darah: 100/70 mmHgLingkar kepala: 48 cm (normocephali)Berat badan: 21 kgTinggi badan: 111 cmStatus gizi:BB/U: 21/21 x 100% = 100% TB/U: 114/115 x 100% = 99,3 % BB/TB: 21/20 x 100% = 105 % (Normal)

Pemeriksan KhususKepalaMata: edema palpebra ods (+), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)Mulut: sianosis (-), cheilitis (-), rhagaden (-)Telinga: sekret (-)Hidung: sekret (-), NCH (-)Gigi: Caries pada gigi insisivus 1 dan 2 kanan dan kiriTenggorokan: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1Leher : JVP (5-2) cm H20, tidak ada pembesaran KGB.

ThoraxParu-paru Inspeksi : bentuk simetris, statis dinamis kanan = kiri, retraksi (-)Palpasi : stem fremitus kanan = kiriPerkusi: sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi : vesikuler normal pada kedua lapangan paru, ronkhi (-), wheezing (-)Jantung Inspeksi : iktus cordis (-)Palpasi : iktus cordis tidak teraba, thrill tidak adaPerkusi: batas jantung atas ICS II LS dextra sinistra batas jantung bawah ICS IV LMS sinistra batas jantung kanan ICS IV LPS Dextra batas jantung kiri ICS V LMC sinistraAuskultasi: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : cembung, simetris Palpasi : tegang, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dinilaiPerkusi: shifting dullness (+)Auskultasi: bising usus (+) normalLipatan paha dan ginetalia : tidak terdapat pembesaran KGB Ekstremitas Akral : hangat, pucat (-), CRT < 2 detikEdema pretibial: (-)

GenitaliaLabia mayora: edema (-)

Pemeriksaan NeurologisFungsi motorik: dalam batas normalFungsi sensorik : dalam batas normalFungsi nervi kraniales : dalam batas normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM: 23 April 2015Hb: 9,4 g/dlHematokrit : 27 %Trombosit: 445.000/LLeukosit: 12.300/mm3Diff Count: 0/7/35/53/5MCV: 83,2 flMCH: 29 pgMCHC: 35 g/dlRetikulosit: 2,5Fe: 32 ug/LTIBC: 40 ug/LFerritin: 298,4 ng/Ml

Albumin :1,5 Kolestrol total: 505 Kreatinin : 6,6 Urea : 0,5 Na : 141 K : 3,8 LFG :122,1

URINALISISWarna: KuningKejernihan: JernihBerat jenis: 1.020Ph: 6.0Protein: +++Glukosa: negatifKeton: negatifDarah: ++Bilirubin: NegatifUrobilinogen : 1.0 EU/dlNitrit: Negatif

Sedimen urin:Epitel: ++Leukosit: 3-5Eritrosit: 25-30Silinder: Hyalin+Kristal: NegatifBakteri: NegatifMukus: NegatfJamur: Negatif

ImunoserologiKomplemen C3 91 mg/dlKomplemen C4 28 mg/dl

ASTO negatif

Laboratorium:Darah rutinFungsi ginjalKimia darah : protein total, albumin, kolestrol totalUrinalisis

EdemaAnemia

Edema ec dd/ Sindroma nefrotik sindroma nefritikAnemia dd/ anemia akibat perdarahan anemia akibat penyakit kronik

Edema e.c sindroma nefrotik + Anemia e.c anemia penyakit kronik

Diet rendah garam 1800 kkal + 20 gr protein dalam bentuk 3x1 nasi biasaFurosemide 2x30mgMetilprednisolon 42mg/hr: 3-3-2 full dose

Quo ad vitam: Dubia ad bonamQuo ad functionam: DubiaQuo ad sanationam: Dubia ad bonam

TERIMAKASIH

*