presus sn ayu

8/19/2019 Presus Sn Ayu

1/38

Presentasi KasusDokter pembimbing

dr. Suzanna Ndraha, SpPD-KGEH, FINSI!

"u Nata#ia$$%&$'($)

Faku#tas Kedokteran *krida*ni+ersitas Kristen Krida aanaKepaniteraan K#inik I#mu Pen"akit Da#amPeriode & oktober - $% desember %&$


2/38

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat /tanggal lahir : Jakarta, 8 maret 1995

Suku Bangsa : Betai

Status !erkainan : Belum menikah

"gama : #slam

!eker$aan : Kar%aan sasta!en&i&ikan : S'"


3/38

namnesis

(iam)il &ari : "ut*anamnesis Tanggal : +9 *kt*)er +15Jam : 1+.++

Keluhan utama : /engkak se#uruh tubuh se0ak % hariS!1S.


4/38

1i2a"at Pen"akit

SekarangSe0ak % hari S!1S pasien merasa se#uruhn"a tubuhn"a bengkak.

/engkak pertama ka#i dirasakan pada 2a0ah, kemudian bengkak 0uga dirasakan pada perut, tangan, kaki serta buah zakar. $ hariS!1S pasien merasa badann"a #emas orang-orang disekitarpasien 0uga mengatakan 2a0ahn"a puat. Pasien men0adi su#itber0a#an karena kedua kakin"a semakin bengkak. Pasien 0uga

merasa 3engap4 dan mua# karena perutn"a "ang semakinmembesar.

5idak ada ke#uhan muntah dan n"eri perut. 5idak ada ke#uhandemam, batuk, pi#ek. // dan /K norma#. 5idak ada ri2a"atmuntah berdarah, // berdarah, dan // hitam. 5idak ada

ri2a"at demam dan in6eksi sa#uran na6as beberapa minggube#akangan. Pasien mengaku tidak menggunakan obat-obatanda#am 2aktu #ama dan tidak pernah minum 0amu-0amuan. Pasien 0uga tidak memi#iki ri2a"at maag, asma ataupun a#ergi obat.


5/38

1i2a"at Pen"akit

Dahu#u

7-8 9aar 7-8 !a#aria 7-8 /atu gin0a#:Sa#.kemih 7-8 9aar ir 7-8 Disentri 7-8 /urut 7Hemia8 7-8 Di6teri (-) Hepatitis 7-8 1ematik 7-8 /atuk 1e0an 7-8 5i6us bdomina#is 7-8 asir 7-8 9ampak 7-8 Skro6u#a 7-8 Diabetes (+)Infuenza 7-8 Si;#is 7-8 #ergi

7-8 5onsi#itis 7-8 Gonore 7-8 5umor 7-8 Khorea 7-8 Hipertensi 7-8 Pen"akit

Pembu#uh 7-8 Demam 1ematik kut 7-8 *#kus (-)

=perasi (+)

Kecelakaan


6/38

1i2a"at Ke#uarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin KeadaanKesehatan

PenyebabMeninggal

Kakek a%ah - Laki-laki 'eninggal -

Nenek a%ah- !erempuan 'eninggal -

Kakek i)u 5 tahun Laki-laki Baik -

Nenek i)u tahun !erempuan Baik -

"%ah - Laki-laki 'eninggal -

#)u09 tahun !erempuan Baik -

Sau&ara 18 tahun !erempuan Baik -

"nak anak - - - -


7/38

dakah kerabat "ang

menderitaPenyakit Ya Tidak HubunganAlergi - +

Asma - +

Tuberkulosis - +

Artritis - +

Rematisme - +

Hipertensi - +Jantung - +

Ginjal - +

Lambung - +


8/38

namnesis sistemKulit - Bisul - 2am)ut - Keringat 'alam - !ete3hie

- Kuku - Kuning/#kterus - Sian*sis 4 Pucat

Kepala

- Trauma - Sakit Kepala

- Sink*p - N%eri pa&a Sinus


9/38

Mata

- N%eri

- 2a&ang 4 Konjungtiva

anemis

- Sekret - angguan !englihatan

- Kuning/#kterus - Keta$aman !englihatan menurun

Telinga

- N%eri - Tinitus

- Sekret - angguan !en&engaran

- Kehilangan !en&engaran


10/38

Hidung

- Trauma - e$ala !en%um)atan

- N%eri - angguan !en3iuman

- Sekret - !ilek

- 6pistaksis

Mulut

4 Bibir ering - Li&ah k*t*r

- angguan penge3apan - usi )er&arah

- Selaput - St*matitis

Tenggoroan

- N%eri Tengg*r*kan - !eru)ahan Suara

!eher

- Ben$*lan - N%eri Leher


11/38

"ada ( Jantung # Paru $ paru )

- N%eri &a&a - Sesak Napas

- Ber&e)ar - Batuk (arah

- 7rt*pn*e - Batuk

%bdomen ( !ambung Usus )

- 2asa Kem)ung - !erut 'em)esar

- 'ual - asir

- 'untah - 'en3ret

- 'untah (arah - Tin$a (arah

- Sukar 'enelan - Tin$a Berarna (empul

- N%eri !erut - Tin$a Berarna Ter

- Ben$*lan


12/38


13/38

&ara' dan tot

- "nestesi - Sukar 'engingat

- !arestesi -"taksia

- 7t*t Lemah - ip* / iper-esthesi

- Ke$ang - !ingsan

- ";asia - Ke&utan

- "mnesia - !using - lain lain - angguan )i3ara

stremitas

(*) pitting edema pada eempat estremitas - (e;*rmitas - N%eri - Sian*sis


14/38

Berat Badan :

/erat badan rata ? rata 7kg8> &kg

/erat tertinggi kapan 7kg8 > tidak diketahui /erat badan sekarang > % kg 7dengan

edema8

7 8 5etap 78 5urun (+) Naik g


15/38

1i2a"at Hidup

+i,ayat Kelahiran Tempat Lahir: &i rumah -) +umah Bersalin 2S Bersalin

(it*l*ng *leh : (*kter (-) Bidan (ukun lain - lain

+i,ayat .munisasi

(-) Hepatitis (-) B/0 (-) /ampa (-) "PT (-) Polio (-) Tetanus +i,ayat Maanan

/ hari

Jumlah / hari : ?ukup

@ariasi / hari : )erAariasi

Na;su makan : )aik

Pendidian

() S( &!TP 4 SLT" Sek*lah Ke$uruan


16/38

Pemeriksaan mumKeadaan umum > tampak sakit sedangKesadaran > ompos mentis 5inggi /adan > $@) m/erat /adan > % kg // aktua# %-.%kg > '@.) kg I!5 > 7'@.)8:7$.@)8%> $@.) kg:m% 5ekanan Darah > $$&:)& mmHg

Nadi > )& ka#i per menitSuhu > (@,$A 9Perna6asaan > %& ka#i per menitKeadaan gizi > kurangSianosis > tidak adaEdema umum > daHabitus > stenikus9ara ber0a#an > tegak!obi#itas > akti6

5aksiran umur > sesuai umur


17/38

Kulit

arna : Sa* matang

6;;l*resensi : Ti&ak &ilakukan

Jaringan !arut : Ti&ak a&a

!igmentasi : N*rmal

!ertum)uhan ram)ut : (istri)usi merata

Lem)a)/Kering : N*rmal Suhu 2a)a : ";e)ris

!em)uluh &arah : Ti&ak tampak pele)aran

Keringat : mum 4

Turg*r : Baik

#kterus : Ti&ak a&a

Lapisan Lemak : N*rmal

edem 1 pitting edema pada eempat estremitas

Kelenjar 0etah Bening


18/38

Kelenjar 0etah Bening Su)man&i)ula : Ti&ak tera)a mem)esar Leher : Ti&ak tera)a mem)esar

SupraklaAikula : Ti&ak tera)a mem)esarKetiak : Ti&ak tera)a mem)esar

Lipat paha : Ti&ak tera)a mem)esar

Kepala 6kspresi a$ah : Tenang

Simetri muka : Simetris

2am)ut : Beru)an, &istri)usi merata

!em)uluh &arah temp*ral : Tera)a pulsasi

Mata

6>*phthalamus : Ti&ak a&a

6n*pthalamus : Ti&ak a&a

Kel*pak : 7e&em -

Lensa : Jernih

K*n$ungtiAa: %nemis

@isus : Ti&ak &ilakukan

Sklera : #kterik -

erakan 'ata : "kti;

Telinga


19/38

Telinga

Tuli : Ti&ak tuli

Selaput pen&engaran : tuh, intak 4

Lu)ang : Lapang

!en%um)atan : Ti&ak a&a

Serumen : "&a, lunak kekuningan !en&arahan : ti&ak a&a

?airan : ti&ak a&a

Mulut

Bi)ir : Lem)a), ti&ak tampak pu3at

T*nsil : T - T se&ikit hiperemis

Langit-langit : ti&ak a&a kelainan

Bau pernapasan : ti&ak a&a

igi geligi : tuh, 3aries &entis -

Trismus : Ti&ak a&a


20/38

"ada

Bentuk : Simetris

!em)uluh &arah : Spi&er neAi -

Buah &a&a : Ti&ak &ilakukan

Paru $ Paru

"epan

#nspeksi

Kiri : )entuk &a&a n*rmal, simetris seaktu statis &an &inamis, sela iga ti&ak mem)esar Kanan : )entuk &a&a n*rmal, simetris seaktu statis &an &inamis, sela iga ti&ak

mem)esar

!alapasi : Ti&ak &ilakukan

!erkusi: Ti&ak &ilakukan

"uskultasi :

Kanan : Aesikuler, heeing -, 2h*nki -,

Kiri : Aesikuler, heeing -, 2h*nki -


21/38

Belaang :

#nspeksi

)entuk punggung n*rmal, simetris seaktu statis &an &inamis, sela iga ti&ak

mem)esar, ti&ak ter&apat kelainan pa&a tulang )elakang

!alapasi :

Ti&ak a&a )en$*lan, sela iga ti&ak mele)ar, gerakan &in&ing &a&a simetris,

;remitus taktil simetris, n%eri tekan -

!erkusi :

Kanan: s*n*r &i seluruh lapang paru

Kiri : s*n*r &i seluruh lapang paru

"uskultasi:

Kanan : Aesikuler, heeing -, 2h*nki -,

Kiri : Aesikuler, heeing -, 2h*nki -


22/38

Jantung

#nspeksi : i3tus 3*r&is ti&ak terlihat

!alpasi : Ti&ak &ilakukan

!erkusi : Ti&ak &ilakukan

"uskultasi : BJ #-## murni reguler, 'urmur -, all*p -

Pembuluh "arah

"rteri Temp*ralis : pulsasi tera)a

"rteri Kar*tis : pulsasi tera)a

"rteri Brakhialis : pulsasi tera)a

"rteri 2a&ialis : pulsasi tera)a

"rteri


23/38

Perut

#nspeksi : membuncit, )ekas *perasi -, pen*n$*lan massa -, &ilatasi

Aena -

!alpasi

(in&ing perut : Supel, ti&ak a&a &istensi, n%eri tekan -

ati : Ti&ak tera)a mem)esar, n%eri tekan -

Limpa : Ti&ak tera)a, n%eri tekan-

in$al : Ti&ak tera)a, )all*ttement -, n%eri ket*k ?@"

-

!erkusi : Timpani pa&a a)&*men2 shi'ting dullness (*)2 undulasi (*)

"uskultasi : Bising usus n*rmal, n*rm*peristaltik

2e;leks &in&ing perut : Baik

?*l*k &u)ur : Ti&ak &ilakukan ti&ak a&a in&ikasi


24/38

!engan KananKiri

7t*t : ti&ak atr*;iTi&ak atr*;i

T*nus : n*rm*t*nus N*rm*t*nus

'assa : 6utr*;i 6utr*;i

Sen&i : Ti&ak a&a kelainan Ti&ak a&a kelainan

erakan : akti; akti;

Kekuatan : 5 5

edem 1 ada ada

Tungai dan Kai KananKiri

Luka : ti&ak a&a Ti&ak a&a

@arises: Ti&ak a&a Ti&ak a&a

7t*t : Ti&ak atr*;i Ti&ak atr*;i

T*nus : N*rmal N*rmal

'assa : Ti&ak a&a Ti&ak a&a

Sen&i : !ergerakan N*rmal !ergerakan N*rmal

erakan : "kti; "kti;

Kekuatan : 5 5

edem 1 ada ada

Lain-lain : Ti&ak a&a Ti&ak a&a

!ete3hie : Ti&ak a&a Ti&ak a&a


25/38

!AB"#AT"#I$ % PE$E#IKSAAN PENN&AN' !AINNA

5angga# B =ktober %&$, 0am $%.', ketika pasien datang ke IGD 1S*D Ko0a

*ematl,i > Darah 1utin

Hasi# Satuan Ni#ai ru0ukan Hemog#obin ./0 g:dC $(. - $).& Ceukosit ).)( $&(:uC '.&& - $&.& Hematokrit %'.& '%.& - %.& 5rombosit ($ $&(:uC $@( - ((B

Kimia klinik : E#ektro#it Natrium $( mE:C $( - $'B Ka#ium %.B' mE:C (. - .& K#orida $&B mE:C @-$&)

*reum $.& mg:dC $@.@ ? '). Kreatinin $.(% mg:dC &.@B ? $.$B G#ukosa se2aktu @ mg:dC


26/38

#IN'KASAN (#ES$E)

Caki-#aki %& tahun datang ke IGD 1S*D Ko0a

dengan bengkak se#uruh tubuh se0ak % hari S!1S./engkak dia2a#i dari muka kemudian perut,tangan, kaki dan skrotum. Ke#uhan #ain #emas.

Pada pemeriksaan ;sik didapatkan tekanan

darah $$&:)& mmHg, perna6asan %& ka#i permenit, edema pada 2a0ah,, perut membesar,shiftting dullness 78 , undu#asi 78, dan pittingedema pada kedua tungkai.

Pemeriksaan #aboratorium didapatkan, Hb> ).$

g:dC, Ht> %', trombosit> ($J$&(:uC, ka#ium> %.B'mE:C, kreatinin $.(% mg:dC. #bumin &.) g:dC*SG abdomen > sites, e6usi p#eura kiri minima#


27/38

$ASA!A*

$. Edema anasarka%. nemia


28/38

$. Edema anasarka

Dipikirkan edema anasarka sebagai sa#ahsatu mani6estasi sindroma ne6rotik, denganditemukann"a pitting edema padaekstremitas, dan asites pada pemeriksaan;sik. *ntuk menegakkan diagnosis per#u PP#ebih #an0ut

DD> g#omeru#one6ritis akut, sirosis hepatis,gaga# 0antung kongesti6

1 6(6'" "N"S"2K"


29/38

1. 6(6'" "N"S"2K"

#encana dia,nstik :

Pemeriksaan *SG abdomen, ba#ans airan, urina#isis #engkap, ko#estero# #engkap, biopsigin0a# untuk memastikan ke#ainan sindroma ne6rotik.

Pemeriksaan ureum-kreatinin, S5=, urina#isis untuk men"ingkirkan kemungkinan

g#omeru#one6ritis akut. Pemeriksaan *SG hati, untuk me#ihat adan"a sirosis hati. Pemeriksaan e#ektrokardiogra;, rontgen thoraks, ekokardiogram untuk men"ingkirkan

ke#ainan gaga# 0antung #encana 1en,2atan :

$edika mentsa

Furosemide % J %& mg #bapure $&& ( ka#i ( hari berturut-turut mine6ron (J&& mg KS1 $J$ amp untuk hipoka#emi Nn medika mentsa

/a#ans airan Pasang +enon Pasang D9 #encana edukasi:

1estriksi airan !enghindari obat-obatan ne6rotoksik 7=INS, aminog#ikosida, dan sebagain"a8. Diet tinggi ka#ori, tinggi protein, rendah garam dan rendah #emak


30/38

%. nemiaDipikirkan anemia berdasarkan adan"a rasa

#emas, kon0ungti+a anemis dan 2a0ah puatpada pemeriksaan ;sik, serta padapemeriksaan penun0ang "ang menun0ukkanHb ).$ g:dC.

nemia ini mungkin disebabkan o#ehde;siensi besi, anemia de;siensi as. Fo#at,perdarahan sa#uran erna bagian da#am


31/38

1enana diagnostik >Periksa kadar SI, 5I/9, dan 6erritin untuk

menegakkan anemia de;siensi besiPeriksa indeks eritrosit dan kadar asam 6o#at serum

untuk men"ingkirkan anemia de;siensi asam 6o#at

1enana pengobatan > 5rans6usi P19 %J%& pre #asik1enana edukasi >Per#u pen0e#asan bah2a pasien menga#ami kurang

darah, dan membutuhkan trans6usi darah


32/38

KESI$P!AN DAN

P#"'N"SISCaki-#aki %& tahun dengan edema anasarka

dan anemia.P1=GN=SISd +itam > bonamd 6untionam > dubia ad bonamd sanationam > dubia ad bonam


33/38

Tan,,al 03 "kt2er 4305 &am 6/73

0/ Edema anasarkaS /engkak se#uruh tubuh tetap= Kesadaran > 9!, 5D > $$&: )& mmHg, suhu > (@. A 9. sites 78,

pitting edema ektremitas 78, edema skrotum 78./a#ans airan tangga# oktober > input $%&& output B&& L &&

Tanggal 9 oktober 2015 Jam 11:56

Ko#estero# tota# ''$ mg:dC M %&&

Ko#estero# HDC $).( mg:dC '$. ? @B.(

Ko#estero# CDC (( mg:dC M $(& 5rig#iserida '$) mg:dC M %&& Edema anasarka be#um ada perbaikan, dengan ba#ane airan "ang

masih positi6. Dengan adan"a hasi# hiperko#estero#imia, sindromane6rotik be#um dapat ditegakkan, karena be#um di#akukann"apemeriksaan #aboratorium protein urin kuantitati6 %' 0am.

P !enunggu di#akukann"a pemeriksaan protein urin kuantitati6%'0am 5erapi 6urosemide dinaikan men0adi ( J %& mg i.+ 5erapi sim+astatin $J$o mgEdukasi pasien untuk mengurangi asupan airan.


34/38

%. nemia

S /adan masih terasa #emas= Kesadaran > 9!, 5D > $$&: )& mmHg, 2a0ah puat,

kon0ungti+a anemis. 5rans6usi P19 be#um di#akukan. nemia masih

ber#an0ut.P 5rans6usi P19 %J %& pre #asikPeriksa darah rutin untuk mengetahui kadar Hb

pasien

Edukasi pasien untuk mengkonsumsi makanan ka"azat besi seperti daging, ikan +itamin 9

Tan,,al 00 "kt2er 4305 &am


35/38

Tan,,al 00 "kt2er 4305 &am00/33$. Edema anasarkaS /engkak se#uruh tubuh berkurang

= Kesadaran > 9!, 5D > $%&: )& mmHg, asites 78, pitting edema ektremitas 78/a#ans airan tangga# $& oktober > input $%& output && L (&

Tanggal 10 oktober 2015 Jam 13:03

Protein urin kuantitati6 $$.) g:%' 0am M &.$

#bumin $.&@ g:dC (.& ? .%&

Edema anasarka sudah ada perbaikan, dengan ba#ans airan "ang masih positi6.

Sindrom ne6rotik sudah dapat ditegakkan sete#ah didapatkan ' kriteria sindromne6rotik "aitu edema anasarka, hipoa#buminemia M (. g:dC, hiperko#estero#imia,dan proteinuria masi6 (. g:%' 0am.

Sudah ada peningkatan a#bumin sete#ah diberikan a#bumin $&& dari &.) men0adi$.&@

P 5erapi 6urosemide dinaikan men0adi ( J %& mg i.+. Sementara terapi #ainn"adi#an0utkan.

Pemeriksaan a#bumin u#ang setiap post koreksi. Edukasi pasien untuk mengurangi asupan airan.


36/38

%. nemia

S /adan masih terasa #emas

=Kesadaran > 9!, 5D > $$&: )& mmHg, 2a0ah puat,

kon0ungti+a anemis.Tanggal 10 oktober 2015 Jam 11:46

Hemog#obin B.) g:dC

5rans6usi P19 be#um di#akukan. nemia masih ber#an0ut. Hb

turun dari ).$ g:dC men0adi B.) g:dCP 5rans6usi P19 %J %& pre #asik

Periksa darah rutin untuk mengetahui kadar Hb pasien

Edukasi pasien untuk mengkonsumsi makanan ka"a zatbesi seperti daging, ikan +itamin 9


37/38

Tan,,al 05 "kt2er 4305 &am8/95

$. Edem anasarkaS /engkak se#uruh tubuh berkurang= Kesadaran > 9!, 5D > $%&: )& mmHg, asites 78 , pitting

kedua tungkai 78,

/a#ane airan tangga# $' oktober %&$> input $)& output$$&& L - B&

#bumin post koreksi $.($ g:dC Edema anasarka sudah berkurang, edema pada kedua

tangan sudah tidak ter#ihat, han"a tersisa asites dan sedikit

edema pada kedua tungkai. Sete#ah koreksi a#bumin, a#buminnaik dari $.&@ men0adi $.($ g:dC namun masih terdapathipoa#buminemia post koreksi a#bumin.

P Sementara terapi di#an0utkan.


38/38

%. nemiaS sudah tidak ada ke#uhan

= Kesadaran > 9!, 5D > $$&: )& mmHg,kon0ungti+a sudah tidak anemis Sudah di#akukan trans6usi Hb naik dari B.)

men0adi $$.$ g:dC

P 5rans6usi sudah dapat dihentikan.

presus sn ayu

Documents