Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Oleh: Fajar Ayu

Pembimbing: Kol.CKM dr.Tugas Ratmono, Sp.S

KASUSI. IDENTITAS• Nama Lengkap : Tn. RH• Jenis Kelamin : Laki-laki• Usia : 37 tahun• Status : Menikah• Agama : Islam• Pekerjaan : TNI AD • Suku : Jawa• Dirawat yang ke: 1• Tgl Masuk RS : 21 Agustus 2014

II. ANAMNESISAutoanamnesis pada tanggal 26 – 8 – 2014

• Keluhan Utama :

Nyeri pinggang sejak 1 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

– Hipertensi : disangkal

– DM : disangkal

– Sakit jantung : disangkal

– Trauma Kepala : disangkal

– Sakit kepala sebelumnya : disangkal

– Kegemukan : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

• Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien

Riwayat Kelahiran / Pertumbuhan / Perkembangan:

• Lahir normal ditolong oleh bidan

• Pertumbuhan & perkembangan diakui baik

III. Pemeriksaan Fisik

Status Internus• KU : Baik• Gizi : Cukup• Tanda-tanda vital:

1. Tekanan darah : Kanan: 120 / 80 mmHg

Kiri : 120 / 80 mmHg

2. Nadi : Kanan: 88 kali / menit

Kiri : 88 kali / menit

3. Suhu : 36,5C4. Pernapasan : 20 kali / menit

• Mata : CA -/-, SI -/-• Leher : Trakea di tengah, KGB tidak teraba• Thorax : • Jantung : BJ I-II, normal, reguler, murmur (-),

gallop (-)• Paru paru : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-• Abdomen : Lihat status lokalis• Hepar : tidak teraba• Lien : tidak teraba• Ekstrimitas : Akral hangat, ekskoriasi di ke4

ekstremitas

Status Psikiatris

• Tingkah laku : Wajar• Perasaan hati : Tenang• Orientasi : Baik• Jalan pikiran : Normal• Daya ingat : Baik

Status Neurologis

• Kesadaran : CM, E4M6V5, GCS 15

• Sikap tubuh : Tidur terlentang

• Cara berjalan : bertumpu pd kaki kiri

• Gerakan ab N : Tidak ada

Kepala• Bentuk : normocephal • Simetris : simetris• Pulsasi : teraba pulsasi a temporalis +/+• Nyeri tekan : tidak ada

Leher• Sikap : normal• Gerakan : bebas ke segala arah• Vertebra : tidak ditemukan kelainan• Nyeri tekan : tidak ada

Gejala rangsang meningeal• Kaku kuduk : (-)• Kernig test : (+) < 135 ° / (+) <135°• Lasseque test : (+) < 70° / (+) < 70°• Brudzinsky I : (-)• Brudzinsky II : (-) / (-)

• Patrick (+)/(+)• Contra patrick (+)/(+)

Nervi cranialis

Kanan KiriN I(Olfaktorius)• Daya penghidu : Normal Normal

N II optikus• Tajam lihat : Normal Normal• Pengenal warna : Normal Normal• Lapang pandang : Normal Normal• Fundus : Tidak dilakukan

N III Okulomotorius / NIV Trochlearis / N VI Abdusen• Ptosis : (-) / (-)• Strabismus : (-) / (-)• Nistagmus : (-) / (-)• Exoptalmus : (-) / (-)• Enoptalmus : (-) / (-)• Gerakan bola mata :

Lateral : Normal NormalMedial : Normal NormalAtas medial : Normal NormalBawah medial : Normal NormalAtas : Normal NormalBawah : Normal Normal

• Pupil :Ukuran : 3 mm / 3 mmBentuk : Bulat / bulatIsokor/anisokor : isokorPosisi : sentral / sentralReflek chaya langs : (+) / (+)Reflek chaya ≠lang : (+) / (+)

N V Trigeminus• Motoris

Mengigit : (+) / (+)Membuka mulut : (+) / (+)

• SensorisSensibilitas atas : (+) / (+)Sensibilitas tengah : (+) / (+)Sensibilitas bawah : (+) / (+)

• ReflekReflek masseter : (-)Reflek zigomatikus : (-) Reflek kornea : (+) / (+)Reflek bersin : (+)

N VII Fascialis• Pasif

Kerutan kulih dahi : SimetrisKedipan mata : SimetrisLipatan nasolabial : SimetrisSudut mulut : Simetris

• AktifMengerutkan dahi : (+) / (+)Mengerutkan alis : (+) / (+)Menutup mata : (+) / (+)Meringis : (+) / (+)Mengembungkn pipi : (+) / (+)Gerakan bersiul : (+)

• Daya pengecapan 2/3 depan : baik• Hiperlakrimasi : (-)• Lidah kering : (-)

N VIII Akustik• Mendengar suara gesek : (+) / (+)• Mendengar detik arloji : (+) / (+)• Test weber : tidak dilakukan • Test rinne : tidak dilakukan• Test schwabach : tidak dilakukan

N IX Glosofaringeus• Arkus faring : simetris• Posisi uvula : tengah• Daya pengecapan 1/3 blkng : ≠ dilakukan• Reflek muntah : tidak dilakukan

N X vagus• Denyut nadi : teraba teraba• Arkus faring : simetris• Bersuara : baik• Menelan : baik

N XI Asesorius• Memalingkan kepala : (+) / (+)• Sikap bahu : simetris• Mengangkat bahu : simetris

N XII Hipoglosus• Menjulurkan lidah : tengah• Kekuatan lidah : (+) / (+)• Atrofi lidah : tidak ada• Artikulasi : baik• Tremor lidah : tidak ada

Sistem motorik

• Gerakan : Terbatas

• Kekuatan : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

• Tonus : Normotonus Normotonus

• Trofi : Eutrofi Eutrofi

Sistem reflek

Reflek fisiologis• Reflek tendon

Biseps : (+) normal / (+) normalTriseps : (+) normal / (+) normalPatella : (+) normal / (+) normalAchilles : (+) normal / (+) normal

• Reflek periosteum : tidak dilakukan• Reflek permukaan

Kremaster : tidak dilakukanSfingter ani : tidak dilakukan

Reflek patologis

• Reflek hoffman trommer : (-) / (-)• Reflek babinski : (-) / (-)• Reflek chaddock : (-) / (-)• Reflek oppenheim : (-) / (-)• Reflek gordon : (-) / (-)• Reflek schaefer : (-) / (-)• Reflek rosolimo : (-) / (-)• Reflek Mendel Bechterev : (-) / (-)• Klonus paha : (-) / (-)• Klonus kaki : (-) / (-)

Sistim sensibilitas

Eksteroseptif

• Nyeri : (+) / (+)

• Suhu : tidak dilakukan

• Taktil : (+) / (+)

Propioseptif

• Vibrasi : (+) / (+)

• Posisi : (+) / (+)

• Tekan dalam : (+) / (+)

Koordinasi dan keseimbangan

• Test romberg : tidak ada kelainan• Test tandem : tidak ada kelainan• Test fukuda : tidak ada kelainan• Disdiadokinesis : tidak ada kelainan• Rebound phenomenon : tidak ada kelainan• Dismetri : tidak ada kelainan• Tes telunjuk hidung : tidak ada kelainan• Tes telunjuk telunjuk : tidak ada kelainan• Tes tumit lutut : tidak ada kelainan

Fungsi otonom

Miksi • Inkontinensi : (-)• Retensi : (-)• Anuria : (-)

Defekasi• Inkontinensi : (-)• Retensi : (-)

Fungsi luhur

• Fungsi bahasa : baik

• Fungsi orientasi : baik

• Fungsi memori : baik

• Fungsi emosi : baik

• Fungsi kognisi : baik

• Pemeriksaan penunjang

MRI 2013: bulging disc L4-L5 yang menekan nerve root bilateral

• Pasien laki-laki usia 37 tahun datang dengan keluhan nyeri pada pinggang sejak 1 hari SMRS, nyeri dirasakan pada pinggang, punggung dan menjalar ke bagian belakan paha kanan. Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk dan ngilu. Nyeri diperberat oleh batuk, perubahan posisi, dan aktivitas berat. Nyeri berkurang jika pasien istrirahat (berbaring). Gangguan BAB (-), BAK (-), demam (-). Riwayat trauma sebelumnya pada tahun 2003 pasien jatuh dengan posisi duduk saat latihan lari dan pada foto MRI Lumbosacral didapatkan kesan bulging discus L4-L5.

IV. Resume

• Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tampak sakit sedang. Cara berjalan pasien bertumpu pada kaki kiri. Test laseq kaki kanan dan kiri (+). Test kernig kaki kanan dan kiri (+). Tes Patrick dan kontra patrick kanan dan kiri (+). Tes motorik gerakan pada ekstremitas inferior terbatas. Sensibilitas eksteroseptif dan proprioseptif baik. Hasil MRI tahun 2013 menunjukkan bulging disc pada L4 –L5.

V. DIAGNOSIS

• Diagnosis klinis– Low back pain– Ischialgia dextra dan sinistra

• Diagnosis topis– Medulla spinalis vertebra lumbosacral

• Diagnosis etiologis– Suspek Hernia Nucleus Pulposus

ANJURAN PEMERIKSAAN

•Darah lengkap

•MRI Lumbosacral

•Elektromyografi (EMG)

VI. PENATALAKSANAAN

• Medikamentosa» Eperisone HCl 3 x 50 mg po» Ranitidin 2 x 50 mg IV» Natrium Diklofenak 3 x 50 mg PO» Mecobalamin per oral 3 x 500 mg

• Non-medikamentosa» Fisioterapi

VII. PROGNOSIS

• Ad vitam : ad bonam• Ad fungsionam : dubia ad bonam• Ad sanationam : dubia ad bonam• Ad cosmeticum : ad bonam

ANALISA KASUS

• D/ klinis low back pain dan ischialgia dextra dan sinistra.

• D/ topik pada kasus ini terdapat pada medulla spinalis vertebrae lumbosakral

• D/ etiologisnya adalah suspek HNP lumbosakral.

Diagnosa tersebut ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan neurologis.

• Pasien adalah laki laki berusia 37 tahun

Berdasarkan epidemiologinya, hernia nucleus pulposus sering terjadi pada orang dewasa terutama pria dewasa, dengan insiden puncak pada decade ke-4 dan ke-5. Mulai usia 20 tahun akan terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi ke dalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengerut dan menjadi kurang elastik . Hal ini dapat menjadi faktor resiko untuk pasien ini.

• Keluhan utama: nyeri pinggang yg menjalar ke bagian belakang paha

Hal ini sesuai dg gambaran klinis low back pain & ischialgia, dimana ischialgia merupakan nyeri alih di tungkai yang paling sering ditemukan pada penonjolan diskus lumbalis.

• Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf.

• kompresi lama pada radiks dimedulla spinalis menyebabkan reaksi radang traumatik dengan nyeri di dermatom yang terkena. jika beban pada diskus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus akan keluar, akan timbul rasa nyeri karena nucleus pulposus yang berada di canalis vertebrallis menekan radiks

•Keluhan terasa lebih nyata saat pasien batuk

Nyeri dicetuskan dan diperhebat oleh peninggian tekanan intraabdomen seperti batuk dan mengedan.

•Nyeri juga diperberat setelah pasien melakukan aktivitas seperti berdiri terlalu lama, mengangkat beban, perubahan posisi dari berbaring ke duduk

Adanya penekanan saraf oleh nucleus pulposus yang menonjol

•Keluhan nyeri berkurang jika pasien berbaring

Beban yang diberikan saat berbaring kecil, sehingga tekanan berkurang dan nyeri juga akan berkurang

• Cedera karena tertiban cabang pohon, pekerjaan sebagai tentara yang sering melakukan aktivitas berat

• Dapat menyebabkan kartilago cedera. Saat timbul suatu gaya kompresi vertical maka bagian lempeng tulang rawan bergeser ke belakang dan nucleus pulposus menonjol melalui serat annulus yang robek.

• Adanya HNP lama menjadi suatu faktor resiko timbulnya HNP berulang

• Pada pemeriksaan, tes laseque +/+

Tes laseque merupakan pemeriksaan pembantu penting untuk diagnosis protrusi (penonjolan herniasi) diskus intervertebralis.

• Hasil MRI lama pasien ini adalah bulging disc L4-L5.

• Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Sementara L5-S1 mempunyai tugas yag berat yaitu menyangga berat badan.

• HNP lama menjadi suatu factor resiko munculnya HNP lagi.

• Pengobatan medikamentosa diberikan eperisone HCl yang merupakan suatu relaksan otot yang menstimulasi SSP. Obat ini diberikan karena adanya spasme otot pada pasien ini.

• Penonjolan diskus juga bisa menimbulkan reaksi inflamasi, sehingga pasien ini diberikan obat natrium diklofenac. Obat ini adalah penghambat enzim siklooksigenase yang kuat dengan efek anti inflamasi, analgesic dan antipiretik.

• Pemberian ranitidine peroral adalah suatu histamine antagonis reseptor h2 yang menghambat kerja histamine secara kompetitif pada reseptor h2 dan mengurangi sekresi asam lambung.

• Mecobalamin merupakan homolog B12. mempengaruhi metabolisme asam nukleat dan protein.

Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas diskus tetapi anulus tetap intak.

Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami robekan yang tidak komplit.

Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum longitudinalis posterior.

Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus yang berada didalam diskus dan telah berada dalam kanal.