Diagnosis & Manajemen Terkini dengan Faktor Penyulit

DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN TERKINI PADA PENDERITA SINDROM NEFROTIK DENGAN FAKTOR PENYULIT M.P. DamanikSub Bagian Nefrologi anak IKA-FKUGM/SMF Anak RS Dr. Sardjito Yogyakarta

Pendahuluan

Sindrom nefrotik merupakan suatu pengertian klinis yang ditandai oleh gejala albuminuria dan hipoalbuminemia, umumnya disertai edema dan hiperkolesterolemia. Sindrom nefrotik dapat terjadi setiap saat dalam perjalanan penyakit glomerulus primer maupun sekunder, ini menunjukkan bahwa sindrom nefrotik bukan merupakan penyakit tersendiri, namun merupakan suatu keadaan fungsional yang berhubungan dengan penyakit glomerulus organ ginjal. Berkat berkembangnya ilmu pengetahuan dalam bidang patologi dan immunologi, maka timbul klasifikasi baru mengenai morfologi klinik dan biokimiawi penyakit ginjal. Sindrom nefrotik idiopatik adalah kelainan primer di glomerulus yang tidak diketahui penyebabnya, sedangkan sindrom nefrotik sekunder diketahui penyebab dan patogenesisnya. Penderita Sindrom Nefrotik Primer cenderung mengalami komplikasi yang disebabkan oleh penyakit itu sendiri, yang timbul dari hipoalbuminemia (Brodehl, J., 1996; Cameron, J.S., 1999) yang menunjukan tingkat mortalitas sebesar 1 hingga 4 % dan komplikasi akibat pengobatan, terutama kortikosteroid, juga agen-agen alkylating dan cyclosporine A. Hipoalbuminemia yang berat yaitu hipoalbuminemia yang memiliki resiko komplikasi lebih tinggi. Karena itu, anak yang mengalamai sindrom nefrotik (SN) yang resisten terhadap steroid dan bayi yang sejak lahir telah mengalami SN lebih rentan terhadap komplikasi dibandingkan mereka yang mengalami SN sensitive steroid.

Kriteria Diagnosis

Diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan jika dijumpai edema, proteinuria masif (40 mg/m2/jam atau rasio protein: kreatinin >200 mg/mmol atau dipstik 2+) dan hipoproteinemia (albumin 10 g/L termasuk pasien berisiko tinggi.

Pengobatan:1. Heparin 75 UI/kg I,V. Selama 10 menit, diindikasikan pada anak yang secara klinis menampakan TEC disusul denga infus 22 UI/kg per jam di bawah kontrol activated thromboplastin time (APTT) / waktu aktivasi thromboplastin yang dijaga 1,5 sampai 2 dasar (baseline) selama 5 hingga 10 hari (David, M., 1993). Penentuan tingkat heparin juga direkomendasikan. Infus plasma beku segar (fresh frozen plasma) atau ATIII diindikasikan pada sejumlah pasien. Karena dosis tinggi resistensi heparin mungkin diperlukan agar dapat dicapai antikoagulasi yang efisien, maka lebih efisien, jika digunakan bobot molekuler heparin yang rendah.

2. Agen fibrinogen diindikasikan pada munculnya emboli paru yang membesar, trombosis pembuluh ginjal bilateral atau resisten terhadap heparin dan TEC yang ekstensif. Digunakan urokinase pada suatu loading dose sebesar 4400 U/kg, yang disusul dengan dosis pemeliharaan sebasar 4400 U/kg per jam selama 6 hingga 12 jam. Hendaknya dilakukan pemantauan atas fibrinogen, thombin clotting time, produk degradasi fibrin, APTT, waktu prothrombin. Aktivator jaringan plasminogen dengan dosis sebesar 0,1 mg/kg per jam selama 6 jam menjadi terapi alternatif (David, M., 1993).

3. Antikoagulasi tidak langsung (warfarine) selama 3-6 bulan pada dosis sebesar 0,2 mg/kg (maksimum 10 mg) selama 2 hari, selanjutnya dimodifikasi sesuai nilai International Normalized Ratio (INR) yang dijaga antara 2 hingga 4 dan biasanya mengikuti pengobatan fase akut (Cameron, J.S., 1999).

3. Hipovolemia

Komplikasi ini terdapat pada sekitar sepertiga dari anak-anak nefrotik dan merupakan salah satu faktor terpenting yang mempengaruhi TEC dan gagal ginjal akut.Gejala klinis yang tampak:Nyeri perut, anoreksia, muntah, takikardia, hipertensi, ektrimitas anggota tubuh dengan perfusinya yang kurang baik (poorly perfuse limb extremities), core toe temperature difference > 300 c, oliguria. Diagnosis ini diperkuat dengan bertambahnya konsentrasi hemoglobin atau hematokrit, meningkatnya BUN dengan pcr relatif normal, Na urin < 5 mol/L (tidak dapat diandalkan, apabila telah diberikan diuretik sebelunya).Pengobatan :0,5 hingga 1 g/kg i.v. 20 % albumin diberikan selama 4 jam. Hati-hati untuk hipervolemia, edema pulmo dan cardiac arrest (Reid, C.J.D., 1996). Perlu dilakukan pemantauan denyut jantung, tekanan darah, tekanan pembuluh jugular, X-ray dada untuk cardiomegaly.

4. Gagal ginjal akut

Etiologi yang tepat menganai severe oliguria, yang seringkali resisten terhadap diuretika, belum sepenuhnya difahami. Biasanya ditandai dengan edema interstitial (di sela-sela jaringan) dan kemungkinan tubular necrosis ringan dijumpai pada biopsis ginjal (Cameron, J.S., 1999).

Etiologi: Hipovolemia, yang ditimbulkan karena infeksi, pembedahan atau terapi diuretik agresif, tubulointerstitial edema dan tubular protein casts, trombosis vena ginjal bilateral, antibiotika nefrotoksik, nefritis tubulointerstitial yang dikaitkan dengan pemakaian furosemide, nefritis interstitial allergik dari antibiotika atau agen-agen lainnya.Pengobatan Perbaikan (koreksi) deplesi volume darah dengan infus albumin (lihat di atas) diikuti oleh furosemide sebanyak 1 sampai 2 mg/kg i.v. Hasil yang diperoleh biasanya membawa manfaat, namun kadang-kadang masih diperlukan dialisis.

5. Hiperlipidemia dan resiko penyakit kardiovakular

Tampaknya terlihat peningkatan dan penurunan sisntesis. Signifikansi klinisnya terbatas pada anak-anak anak yang resisten terhadap steroid. Kolesterol, trigliserida, VLDL dan LDL mengalami peningkatan, sedangkan HDL seringkali menurun. Hiperlipidemia merupakan faktor resiko mempercepat penyakit kardiovaskular aterosklotik dan TEC. Data mengenai pengobatan hiperlipidemia pada anak-anak nefrotik sangat sedikit dan belum ada konsensus dalam bidang ini. Satu-satunya langkah yang dianjurkan yakni pembatasan diet lipid pada SN yang telah berlangsung lama (Brodehl, J., 1996). Belakangan, dikemukakan adanya statins untuk anak-anak, namun perlu dipertimbangkan bagi sejumlah kejadian yang membahayakan.

6. Malnutrisi kalori/protein

Malnutrisi biasanya berkembang pada kasus proteinuria persisten dan asupan makan yang buruk (sekunder setelah kurang nafsu makan). Malabsorpsi akibat edema saluran gastrointerstinal dapat ditemukan pada sejumlah anak. Bobot dan hilangnya massa otot, penipisan kulit, osteoporosis dan kegagalan pertumbuhan merupakan ciri utama. Diperlukan dukungan nutrisi agresif (nutrisi enteral dan parenteral) diperlukan.

7. Komplikasi akibat pengobatan

Efek samping steroidSupresi adrenalin, kegagalan pertumbuhan, ciri cushingoid, hipertensi arterial, obesitas, diabetes militus, katarak, osteoprosis, nekrosis tulang aseptik, iritasi gastrik, pseudotumor cerebri, atrofi otak, komplikasi psikiatrik, perubahan nafsu makan, alkalosis metabolik, mopati, weals, atau penyakit intercurrent setelah penghentian steroid diperlukan sedikitnya selama 3 bulan.Cyclophophamide:Toksisitas gonadal (azoospermia, avarian fribrosis dan kemandulan). Apabila dosis kumulatif > 250 mg/kg, supresi sumsum / marrow supression, alopesica cytitis, infeksi, gejala-gejala gastrointerstinal.

Chorambucil: Meningkatnya keganasan, toksisitas gonadal apabila dosis kumulatif > 10 mg/kgCyclosporine: Nefrotosik

Kepustakaan

Androw M, Brooker A.; 1996. Hemostatic complication in renal disorder of young. Pediatr Nephrol; 10: 88-99Ashrof, M.B; and Farha, E.C; 1998. HLA-DQB1 and DR-B1 alleles in Egyptian children with steroid sensitive nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol 12:234-237Bolton, W.K. & Rahman, E.A; 2001. Pathogenesis of focal glomeruloslerosis, Nephron. 88: 6-13Brewer, E.D, & Benny, P.L; 1999. Glomerulonephritis and nephrotic syndrome, Dalam:De Angelis, C.D; Feigin, R.D; Wanshow, J.B; Penyunting Oskis Pediatrics:Principles and Practice. Ed. 3. Bultimore:Lippincott Williams & Wilkins 158-58Brodehl J.; 1996. Management of nephritic syndromein children. Clin Immunother; 5:175-92Bryson WF, Mark RB, Edward CK, 1992. Methylprednisolone treatment of patients with steroid ressistant nephrotic syndrome. Pediatr Nepfrol 6: 503-505. Cameron JS.; 1999. The nephritic syndrome: management complication, and pathophysiology. In Davison AM, Cameron JS, Grunfeld J-P et.al (eds): Pediatric Nephrology. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Lippcott William et Wilkins, Philadelphia: 461-92Clark , A.G.; Barrat, T.M; 1999. Steroid responsive nephrotic syndrome dalam Barrat T.N; Avner, E.D; Harmon, W.E; Penyunting Pediatric Nephrology, Ed. 4. Baltinora Lippinecolt Williams & Wilkins 731-47Conlon, P.J., Lynn, K., Winn, M.P., Quarles, L.D., Bembe, M., Pericak-Vance, M.A., Speer, M., Howell, D.N., 1999. Spectrum of disease in familial focal and segmental glomerulosclerosis. Kidney Int. 56:1863-1871Damanik, M.P., 2006. Hubungan antara Human Leucocyte Antigens (HLA) dengan Sindrom Nefrotik Primer pada Anak di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.David M, Andrew M.; 1993. Venous thromboebolic complication in children. J. Pediatr 11; 123: 337-46Delucchi, A., Cano, F., Rodigueez, et.al. Endapril and prednison in children with nephrotic range proteinuria. Pediatr. Nephrol 2000, 14:1088-91Dian, T. & Tony, H, 1995. Imunosupresan pada Farmakologi dan Terapi, FK-UI: 701-712.Donckerwalcke RA & Vande-Walle, 1992. Treatment of children with idiophatic nephrotic syndrome using cyclosporin A. Ned Tijdschr Geneeskd 136:1770-1774.Glassock, R.J., Adler, S.G., Ward, H.J., Cohen, A.H., 1986. Primary glomerular disease. In the Kidney, B. Brenner and F. Rector (Eds.) W.B. Saunders, Philladelphia:974-978Guan N, Ding J, Zhang J, Yang J. 2003. Expression of Nephrin, Podocin, -actinin, and WT1 in Children with Nephrotic Syndrome. J. Pediatric Nephrol; 18:1122-7Gulati, S; Sharma, A.P.; Sharma, R.K.; Gupta, A; Gupta, R.K, 2002. Do current recommendations for kidney biopsy in nephrotic syndrome need modification ?. Ped. Nephrol. 17: 404-408.Guo-Ping Zhou, Yi-Ding Guo, Yue-Hua Ji, and Gong Lian Zhang, 1994. Mayor histocompasibility complex class II antigens in steroid-sensitive nephrotic syndrome in Chinese children. Pediatr. Nephrol 8:140-141Haycock, G.B; 2003. Steroid responsive nephrotic syndrome dalam Postlethwaite, R.J; penyunting Clinical Pediatric Nephrology, Ed. 2 Oxford Bufferworth Heineman 210-25Hodson, E.M., Willis, N.S., Craig, J.C., 2000. Incidence of nephrotic syndrome in children in Australia. Seventh Asian Conggress of Pediatric Nephrology Singapura.Hoeffner, A., Abbal, M., Mytilineos J; Konrad M; Kramer, I.; Bouissou, F; Opelz, G; Schorer, K; Cambon, A.T; 1997. Oliggotyping for HLA -DQA, -DQB, and -DPB in idiopathic nephrotic syndrome, . Pediatric Nephrol 11:291-295.Holthoier, H., Ahola, H., Salim, M.L., Wang, S., Palmen, T., Luimula, P, 1999. Nephrin Lolalizes at the podocyte filtration Slit area and is Characteristically Spliced in the human Kidney, Am.J.Pathol 155: 1681-7.Jamaeela, A.K; Paul, S; Hammad, K; Richard, S.T; Garaeme, J.A.S; 2001. Familial steroid-responsive nephrotic syndrome and HLA antigens in Bengali children. Pediatr. Nephrol 16:346-349.Kallen, R,J; Brynes, R.K, Amonsen, A.J., et.al, 1997. Premature coronary atherosclerosis in 5 year old with corticosteroid refractory nephrotic syndrome. Am. J. Dis 131:976-80Kaysen, G.A. Kirkpatrick, W.G. Couser, W.G., 1984. Albumin homeostasis in the nephrotic rat: nutritional considerations . Am. J. Physiol :247:92-202.Kher, KK; Sweet, M; Makker, S.P., 1988. Nephrotic syndrome in children. Curr. Prob. Pediatr. 18:199. Reproduced with permission of year book Medical Publisher inc. Chichago.Kher Kanwal & Makher Sundesh, 1992, Clinical Pediatric Nephrology, Nephrotic Syndrome, Mc Graw Hill, Inc. Health Professions Division, New York.Konrad, M. Thytiliness, J., Bourssou, F., Scherer, S., Gulli, M.P., Meissner, J., Cambon-Thomsen, A., Opelz, G., Scharer, K., 1994. HLA-class II association with idiopathic nephrotic syndrome in children. Tissue antigens 43:275-280Leonard, C.H., 1995. Steroid resistant, cyclophosporine responsive relapsing nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol. 9: 137-139.Marichak, V. & Dirks J.H., 1988. Pathophysiology of the nephrotic syndrome: Mechanism of edema. In the Nephrotic Syndrome Ed. By Cameron, JS. and Glassock, J.R., Marcel Decker inc. New York and Barel.Mc Bryde, K.D; Hershow, D.A., Feltbower, R.G., Broclebank, J.T., Fitzpatrick, MM., 2001. Time trends and ethnic patterns of childhood nephrotic syndrome in Yorkshire, U.K., Pediatr. Nephrol 16:1040-1044Mc Kinney, D.A., Feltbower, R.G., Brocklebank, J.T., Fitzpatrick, MM., 2001. Time trends and ethnic patterns of childhood nephrotic syndrome in Yorkshire, U.K., Pediatr. Nephrol 16:1040-1044Meadow, S.R: Sarsfield, J.K, Scott, D.G., et.al., 1991. Steroid responsive nephrotic syndrome and allergy. Arch. Dis. Child. 56:517 Mendoza, S.A; Reiznick, M Griswold, W.R; et.al, 1990. Treatment of steroid resistend focal segmental glomerulosclerosis with pulse metylprednison and alkilating agent. Pediatric Nephrol 4:303Mycek, M.J., Harvey, R.A., Champe, D.C., 2001. Hormon steroid. Dalam Harvey, R.A., Champe, P.C. (editor) Farmakologi Edisi 2. Widya Medika Jakarta, hal:267-281.Nakahara C, Kobayashi K, Hamaguchi H, Kanemoto K, Kashiwagi R, Matsui A, 1999. Plasma lipoprotein (a) levels in children with minimal lesion nephrotic syndrome. Peditr Nephrol. 13: 657-61.Niaudet, P & Frech sociaty of pediatric nephrology, 1994. Treatment of childhood steroid resisten idiophatic nephrotic with a condition of cyclofosforin and prednisone. J. Pediatr. 125:981-986Oetliker, O. Mordasini R. Lutschg J. Riesen W. 1980. Lipoprotein metabolism in nephrotic syndrome in childhood Pediat. Res. 14:64.Ravi, E; Sanjeev, G; Vijay, K; Amit, G and sharm, R.K., 1994. Intravenous pulse syslophospamide, a new regiment for steroid resistant minimal change nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol 8:1-3. Reid CJD. Marsh IM, Clark G; 1996. Nephrotic syndrome in childhood complicated by life threatening pulmonary oedema. Br Med J. 312: 36-8Ruder, H. Scharer K. Opelz G. Lenhard V. Waldherr R. Muller DE. Wingen AM. Dippell J. 1990. HLA phenotypes and idiopathic nephrotic syndrome in children. Pediatr Nephrol.:4:478-481.Shearer GC, Stevenson FT, Atjinson DN, Jones H, Staprans I, Kaysen GA, 2001. Hypoalbuminemia and proteinuria contribute separately to reduced lipoportein catabolism in the nephrotic syndrome. Kidney Int. 59: 179-89.Srivastava, T., Simon, S.D., Alon, U.S., 1999. High incidence (APN) 1988. Minimal change nephrotic syndrome long prednisone versus standard prednisone therapy. Lancet:380Schulman, S.L., Kaiser, B.A., Plinsky, M.S., et al, 1988. Predicting the respons to cytotoxic therapy for childhood nephrotic syndrome superiority of response to corticosteroid over histopatologic patterns. J. Pediatric 113:996Trompeter, R.S., 1989. Immunosuppressive therapy in the nephrotic syndrome in children. Pediatr. Nephrol 1989:3:194Travis L.B. & Kalia A., 1994. Acute nephritic syndrome:Dalam Postlethwaite R.J. Penyunting Clinical Paediatric Nephrology, edisi ke-2 Butter Worth Heine Moun Ltd. Linacre House Jordan Hill p:201-209Tulassay, T., 2002. European Society for Pediatric Nephrology, ESPN Hand Book, Hungary: 247-250.Vande de Walle, J.G.J. & Donker Wolecle, R.A., 2001. Pathogenesis edema in the nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol 16:283-293.Vaziri ND, Liang K, 2002. Up-regulation of acyl-coenzyme A: cholesterol acyltransferase (ACAT) in Nephrotic syndrome. Kidney Int 61:1769-75.Wai Cheung, Ee-chee Ren, Sh-Hacan, Wei-kin Gong, Hui-Kim Yap, 2002. Increased HLA-A11 in Chinese children with steroid-responsive nephrotic syndrome. Zachnwieja, J; Bobkowski, W; Dobrowolska, A; Lewandowska, M; Zaniew, M; Maciejewski, 2002. Intrasellular cytokines of peripheral blood lymphocytes in nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol. 17:733-740.

PAGE 1