EFERAT

SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS

Oleh:

Aldy Valentino Maehca Rendak

H1A 007 001

Pembimbing:

dr. Rudi Febrianto, Sp. OT

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN

KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB

2013

2

PENDAHULUAN

Sendi panggul merupakan salah satu sendi yang paling besar mengalami tekanan fisik

dibandingkan dengan sendi-sendi lain pada anggota gerak. Selama masa pertumbuhan remaja

mungkin terjadi kelemahan dari lempeng epifisis dan terjadi stress bearing sehingga dapat

terjadi pelepasan kaput femur dari leher femur atau dikenal dengan istilah Slipped capital

femoral epiphysis (pergeseran epifisis femur proksimal atau koksa vara adolesen). 1,2,3

Pergeseran epifisis femur proksimal dikenal dengan epifisiolisis jarang dan

sebenarnya terbatas pada anak-anak yang sedang menginjak masa pubertas, terutama pada

mereka dengan kondisi obesitas. Walaupun kondisi ini jarang terjadi (insidensi 10 per

100.000 jiwa), namun kelainan ini dapat menyebabkan nyeri yang dapat bersifat akut dan

gangguan pergerakan kaki, dimana pada akhirnya dapat menyebabkan komplikasi berupa

terjadinya osteonekrosis (nekrosis avascular epifisis kaput femur), kondrolisis, osteoarthritis,

dan penurunan ROM (Range of Motions) jika tidak didiagnosis dan dikoreksi sedini

mungkin.2,3,4,5

Sehingga evaluasi dini diperlukan pada anak berusia 9-15 tahun dengan

keluhan nyeri lutut dan panggung yang intensitasnya meningkat secara perlahan untuk

mengetahui adanya pergeseran kaput femur dari lempeng epifisis.2 Untuk memudahkan

dalam mengevaluasi, maka diperlukan pengetahuan yang cukup mengenai koksa vara

adolesen ini.

Pada tulisan ini penulis akan membahas mengenai Slipped capital femoral epiphysis.

3

ANATOMI DAN NUTRISI EPIFISIS FEMUR

Femur merupakan tulang terpanjang pada tubuh manusia. Hal ini menyebabkan

perkembangan yang sesuai pada bagian proksimal dan distal sehingga memungkinkan

koordinasi aktifitas musculoskeletal pada panggul dan lutut. Perkembangan pada femur

proksimal khususnya pada epifisis dan diafisis adalah sangat kompleks di antara region

pertumbuhan skeletal apendikular. Selama masa remaja mungkin terjadi kelemahan dari

lempeng epifisis dan terjadi stress bearing sehingga dapat terjadi pelepasan kaput femur dari

leher femur.2

Lempeng epifisis adalah tulang rawan yang berbentuk diskus (piringang) yang terletak

antara epifisis dan metafisis. Lempeng epifisis merupakan bagian tulang yang bertanggung

jawab dalam perkembangan dan pertumbuhan memanjang pada tulang matur. Terdapat

beberapa tempat osifikasi dalam tubuh yaitu pusat osifikasi primer yang bertanggung jawab

untuk pertumbuhan tulang-tulang kecil seperti lunatum, navikulare, talus, pada tulang dikenal

panjang adanya osifikasi sekunder atau epifisis tekanan misalnya kaput femur dan sendi

lutut.2

Vaskularisasi lempeng epifisis berasal dari arteri metafisis dan arteri epifisis. Epifisis

dan lempeng epifisis mempunyai vaskularisasi yang unik. Permukaan epifisis ditutupi tulang

rawan artikuler. Pembuluh darah epifisis juga bertanggung jawab terhadap vaskularisis sel-sel

lempeng epifisis sehingga bila terjadi iskemia pada epifisis maka akan terjadi kerusakan

lempeng epifisis yang menimbulkan gangguan memanjang tulang .2

Gambar 1. Vaskularisasi Kaput Femur (Sumber Thompson, 2001)

4

SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS

Pengertian

Slipped capital femoral epiphysis (pergeseran epifisis femur proksimal atau koksa vara

adolesen atau Slipped upper femoral epiphysis, SUFE) adalah pergeseran dari kaput femur

(bagian epifisis) terhadap bagian fisis (leher femur), baik ke arah medial ataupun posterior

yang disebabkan oleh stress bearing. 1,2,4

Epidemiologi

Pergeseran epifisis femur proksimal dikenal dengan epifisiolisis jarang dan sebenarnya

terbatas pada anak-anak yang sedang menginjak masa pubertas (antara umur 9 – 16 tahun).

Anak lelaki (biasanya pada usia 14-16 tahun) lebih sering terkena daripada wanita (yang rata-

rata lebih muda 2-3 tahun), terutama pada anak laki-laki dengan badan yang gemuk

(obesitas). Pinggul kiri lebih sering terkena daripada yang kanan dan jika satu caput femur

pada salah satu sisi bergeser, maka resiko pergeseran pada sisi yang lain atau pergeseran

bilateral akan menjadi lebih besar (30%). Insiden penyakit ini di Amerika Serikat 10 per

100.000.1,2,4

Etiologi

Teori ketidakseimbangan hormon merupakan teori yang dianggap sebagai penyebab

mendasar dari gangguan physeal, biasanya aktivitas hormon hipofisis merangsang

pertumbuhan cepat dan meningkatkan hipertrofi physeal selama pubertas diimbangi dengan

pematangan hormon gonadal yang memudahkan pematangan physeal dan peleburan epifisis.

Ketidak seimbangan antara kadar kedua hormon yang mengatur kedua proses inilah

(kelebihan hormone pertumbuhan atau defisiensi hormon seks) yang mengakibatkan fisis tak

dapat menahan tekanan puntiran yang dipaksakan oleh peningkatan berat badan. Biasanya

terjadi pada anak yang pertumbuhannya sangat cepat tinggi dan kurus, tapi lebih sering lagi

pada anak gemuk berbadan tipe Frohlich dengan distribusi lemak seperti pada perempuan dan

pertumbuhan seksual yang terhambat.1,2,3,4,5

5

Gambar 2. Pada gambar ini ditunjukkan

adanya distrofia adiposogenitalis

(sindroma Frohlich). Pada gambar diatas

terlihat seorang anak laki-laki 14 tahun

yang obese. Tinggi badan anak tersebut

normal untuk anak seusianya, tetapi

perkembangan seksualnya berada dalam

tingkat subnormal. Perhatikan bahwa

kaki kiri pasien mengalami rotasi

eksterna. Pasien mengeluhkan nyeri

pada kaki kiri (menjalar dari panggul)

karena adanya slipped left upper

femoral epiphysis). (Salter, 2001)

Cedera yang biasanya disebabkan oleh aktivitas fisik atau olahraga yang tinggi

memainkan peranan terutama dalam 30% kasus pergeseran akut. Pada 70 % sisanya terjadi

pergeseran progresif secara lambat atau serangkaian pergeseran kecil kadang-kadang

menyebabkan pergeseran besar setelah terkena tekanan mekanis yang relatif ringan

(pergeseran akut pada kronis).2,3,,4,

6

Patologi

Epifisis femoralis biasanya akan bergseser secara perlahan dan progresif dan akan

menyebabkan terjadinya deformitas coxa vara yang progresif dengan diikuti remodeling

sekunder dari leher femur; perlekatan posterior periosteal tetap dalam kondisi intak.

Pergeseran yang terjadi secara kronik ini merupakan kondisi yang stabil. Biasanya pergeseran

leher femur terjadi ke atas dan ke depan terhadap epifisis dan pada epifisis terjadi pergeseran

ke posterior dan bawah. Kadang-kadang dapat terjadi pergeseran kaput femur ke atas. Cedera

akut yang terjadi pada kondisi pergeseran caput femur ini akan menyebabkan pergeseran

lebih lanjut yang tiba-tiba atau pergeseran akut pada pergeseran kronik. Sehingga pada

akhirnya epifisis akan berpisah dari dari leher femur secara penuh, dan akan menyebabkan

kerusakan parah dari pembuluh penyuplai darah kaput femur, yang akan mengakibatkan

terjadinya nekrosis avaskular. Secara jelas dipahami bahwa pergeseran akut pada pergeseran

kronik ini merupakan kondis yang tidak stabil. Ketika plat epifiseal (daerah fisis) tertutup

oleh penyambungan tulang, maka tidak akan terjadi pergeseran kembali.1,4

Ada beberapa tingkatan pergeseran kaput femur:1

1. pre slipped : belum terjadi perpindahan yang sebenarnya dari epifisis

2. minimal slipped : terjadi pergeseran kaput femur kurang dari 1 cm

3. moderate slipped : terjadi migrasi dari kaput femur lebih dari 1cm tapi kurang dari 2/3

leher femur

4. severe slipped : terjadi perpindahan melebihi 2/3 dari leher femur.

Gambaran Klinis dan Diagnosis

Diagnosis dini merupakan hal yang sangat penting sehingga terapi pembedahan dapat

dilakukan pada stadium awal dari pergeseran ini. Gejala inisial yang paling sering timbul

adalah rasa tidak nyaman yang muncul dari arah panggul namun menjalar menuju ke arah

lutut. Pada stadium ini lutut pasien dapat dinilai secara klinis dan secara radiologis, yang

meski dilakukan berulang akan menunjukkan hasil negatif. Akan terjadi lanjutan pergeseran

epifisis femur bagian atas, yang mana sebelumnya tidak terdeteksi. Pada stadium awal

biasanya akan tampak gerakan kaki pasien yang pincang, yang terutama terlihat jelas ketika

pasien berada dalam kondisi kelelahan. Dan seiring dengan proses pergeseran yang semakin

lanjut terjadi, akan terjadi pembentukkan pola jalan (gait) tipe Trendelenburg (Badan pasien

akan lebih menjorok ke arah atau sisi tempat pergeseran epifisis femur terjadi, karena berat

badan akan tertumpu pada sisi ini). Ekstremitas bawah akan mengalami rotasi eksterna.

Pemeriksaan lebih lanjut akan menunjukkan adanyya keterbatasan gerakan rotasi interna dan

7

abduksi dari sendi panggul. Karena panggul secara pasif mengalami fleksi, paha akan

mengalami rotasi eksternal.2,4

Gambar 3. Gambaran klinis-Pergeseran Epifisis (a) bentuk tubuh sangat jelas; (b) anak laki-laki ini hanya

mengeluhkan nyeri pada lutut saja; (c) kaki kiri pasien berada dalam posisi rotasi eksternal. Pasien lain

menunjukkan (d) penyempitan abduksi dari panggul kanan; (e) penyempitan dari rotasi interna; dan (f)

peningkatan rotasi eksternal dari sisi kaki kanan. (Salomon, 2001)

8

Gambar 4. Tanda khas pada pemeriksaan fisik.

Pada saat pasien berada dalam posisi terlentang,

ketika pada berada dalam kondisi fleksi, maka

paha akan berputar ke arah dalam (rotasi interna)

dan akan mengalami abduksi (Thompson, 2001).

Diagnosis dapat dibuat berdasarkan gejala dan tanda yang diperoleh pada pasien, namun

harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologis terhadap ujung atas femur dari dua

proyeksi foto. Pergeseran minimal biasanya lebih nampak secara jelas pada foto proyeksi

lateral dibandingkan dengan proyeksi foto anteroposterior. Jika epifisi femoral mengalami

pergeseran lebih lanjut, maka akan terlihat secara jelas remodeling dari leher femur.

Gambaran radiologis dari perlepasan penuh epifisis sangat jelas. Biasanya terdapat bukti

adanya pergeseran yang mendahului. Pergeseran epifisis femur bagian atas dapat

diklasifikasikan menjadi akut, kronik atau kondisi akut yang terjadi pada kondisi kronik. 4

Gambaran Radiologi

Foto tampakan postero-anterior dan foto tampakan kaki kodok (frog-leg) merupakan

foto standar untuk menilai pergeseran epifisis femur . Pada fase awal dari pergeseran epifisis

ini, biasanya gambaran foto x-ray akan menunjukkan gambaran yang normal; perubahan

9

yang muncul mungkin hanya minimal. Pada foto anteriorposterior lempeng epifisis tampak

terlalu lebar dan renggang. Garis yang ditarik sepanjang permukaan superior collum tetap

berada lebih atas terhadap caput, dimana seharusnya garis khayal ini melewati kaput femur

(Tanda Trethowan). Pada foto lateral epifisis femur akan terangkat ke arah belakang;

gambaran ini merupakan penanda x-ray yang lebih dipercaya dan abnormalitasnya kecil

dapat dideteksi dengan mengukur sudut dasar epifisis terhadap collum femur, biasanya sudut

yang kurang dari 87% derajat menandakan bahwa epifisis terangkat ke arah posterior.2

Gambar 5. Pergeseran epifisis. A.Foto anteriorposterior (b) lateral pada pergeseran epifisis dini pada pinggul

kanan. Diagram ini memperlihatkan garis Trethowan yang melintasi tepat di atas caput pada sisi yang terkena

tetapi memotong melalui caput pada sisi yang normal. Foto lateral secara diagnostik lebih handal, bahkan

tingkat pergeseran yang sedikit dapat diperlihatkan dengan menarik garis dari dasar epifisis dan naik ke

pertengahan leher femur. Kalau sudut yang ditunjukkan kurang dari 90 derajat, epifisis bergeser ke posterior

(Solomon, 2001).

10

Gambar 6. Foto radiografi posisi frog-leg.

Menunjukkan adanya pergeseran dari epifisis secara

jelas, posisi foto ini diindikasikan ketika pasien

dicurigai mengalami pergeseran epifisis kaput femur

(Thompson. 2001).

Komplikasi

Beberapa komplikasi yang mungkin timbul akibat pergeseran epifisis femur.

1. Pergeseran pada panggul yang lain

Pada sekurang-kurangnya 20% kasus terjadi pergeseran pada panggul lain, terkadang

ketika pasien berada di tempat tidur. Perlu kewaspadaan: panggul asimptomatik harus

dicek dengan sinar X dan bila ada tanda abnormalitas epifisis yang terkecil pun harus

diwaspadai.2

2. Nekrosis avaskuler

Kematian epifisis dulu sering terjadi. Saat ini komplikasi ini hampir tidak pernah terjadi

bahkan pada kondisi tidak dilakukan terapi. Komplikasi iatrogenik ini diperkecil

kemungkinan terjadinya dengan menghindari manipulasi kuat dan operasi yang mungkin

merusak pembuluh retinakuler posterior.2

11

3. Kondrolisis artikuler

Nekrosis kartilago kemungkinan terjadi akibat kerusakan pembuluh darah (biasanya

iatrogenik), tetapi dalam kondisi ini perubahan tulang yang terjadi adalah minimal.

Terjadi penyempitan rongga sendi yang progresif dan panggul akan menjadi kaku.2

4. Koksa Vara

Pergeseran epifisis yang berlangsung tanpa diketahui atau tanpa terapi yang adekuat dapat

mengakibatkan koksa vara. Kecuali pada kasus yang paling parah koksa vara lebih

bersifat semu; caput femur bergeser ke belakang bukannya kebawah dan deformitas pada

dasarnya adalah retroversi leher femur. Efek sekunder adalah deformitas rotasi ekternal

pada panggul, kemungkinan dapat terjadi pemendekan femur dan osteoartritis sekunder.2

Terapi

Tujuan terapi adalah (1) memelihara persediaan darah epififsis, (2) menstabilikan fisis,

(3) mengoreksi setiap deformitas yang tersisa. Karena aliran darah pada pergeseran epifisis

dapat terancam untuk mengalami kerusakan jika adanya pergeseran lanjutan plat epifisis

(fisis), manipulasi yang kuat terhadap pergeseran epifisis ini harus dihindari karena

membawa resiko tinggi berupa nekrosis avaskuler dan ini harus dihindari. Pemilihan terapi

tergantung pada tingkat pergeseran.2,4

Gambar 7. Gambaran tingkat pergeseran epifisis ringan, sedang

dan berat

12

Pergeseran Ringan

Pergeseran ringan apabila kurang dari sepertiga leber epifisis pada sinar X

anteriorposterior dan kurang dari 20 derjat kemiringan dalam foto lateral. Deformitas akan

minimal dan tidak perlu tindakan koreksi. Posisi ini diterima dan fisis distabilkan dengan

memasang dua atau tiga pen berulir atau suatu pen berkait, sepanjang collum femur dan ke

dalam epifisis. Pilihan lain menempatkan cangkokan tulang pada fisis, melalui suatu jendela

pada leher femur anterior.2

Gambar 8. Tatalaksana pergeseran minor. Pergsereran sangat

minimal sehingga tidak diperlukan reduksi, namun untuk mencegah

pergeseran lebih lanjut dilakukan dengan memasang pen pada epifisis

(Solomon, 2011).

Pergeseran Sedang

Pergeseran sedang apabila antara sepertiga dan dua pertiga lebar epifisis pada sinar x

anteriorposterior dan 20-40 derajat kemiringan pada foto lateral . Deformitas akibat tingkat

pergeseran ini meskipun nyata sering dikaburkan oleh pembentukan model tulang secara

berangsur-angsur dan akhirnya mungkin menyebabkan sedikit ketidakmampuan, karena itu

kita dapat menerima posisi mengikat epifisis insitu dan kemudian tunggu kalau setelah 1-2

tahun terdapat deformitas yang nyata dilakukan osteotomi korektif di bawah collum femur.

Pendekatan ini aman tetapi pengikatan epifisis lebih mudah dikatakan daripada dikerjakan,

karena caput miring ke belakang, pen yang dimasukkan ke atas ke collum femur juga

memasuki segmen paling anterior epifisis (dan sangat tidak aman) atau akan menembus

korteks posterior collum femur dan merusak pembuluh retinakular, karena itu pen berulir

yang pendek dimasukkan pada collum femur anterior dan diarahkan posteriormedial ke

13

dalam pusat epifisis. Pilihan lainnya dan mungkin dengan resiko komplikasi yang lebih

sedikit, fusi dapat dicapai dengan epifisiodesis pencangkokan tulang. Pada saat yang sama

setiap benjolan yang menonjol pada metafisis anteriosuperior dapat dipangkas untuk

mencegah tergencetnya bibir asetabulum.2

Gambar 9. Tatalaksana ergeseran epifisis moderat. (a) Pergeseran sedang dapat difiksasi secara interna; pada

umumnya pen berulir atau sekrup perlu dimasukkan secara anterior ke dalam femur agar tidak beresiko merusak

pembuluh retinakular pada bagian belakang leher femur. (b) leher femur terlihat dari belakang dan dari atas,

menunjukkan posisi dari pembuluh darah posterosuperior. (c) metode fiksasi lain, yaitu metode epifisiodesis

Heyman dan Herndon (Solomon, 2001).

Pergeseran Berat

Pergeseran berat apabila lebih dari dua pertiga lebar epifisis pada sinar X

amteriorposterior dan 40 derajat kemiringan foto lateral. Pergeseran yang berat menyebabkan

deformitas nyata yang bila tidak diterapi akan memudahkan terjadinya osteoartritis

sekunder.2

Reduksi tertutup dengan manipulasi adalah berbahaya. Reduksi terbuka dengan metode

Dunn memberikan hasil yang baik tetapi harus diserahkan kepada spesialis. Trochanter

mayor dielevasi dan leher femur dibuka. Dengan diseksi perlahan-lahan subperiosteum,

pembuluh retinakular posterior dipertahankan sambil menggerakkan epifisis (yang biasanya

tergencet oleh kalus muda). Suatu segmen kecil leher femur kemudian dibuang, sehingga

epifisis dapat direposisi tanpa terjadinya ketegangan pada struktur posterior, sekali direduksi

diperkuat dengan dua atau tiga pen. Pada hampir semua kasus kecuali yang ditangani orang

yang paling berpengalaman, prosedur ini membawa 5-10% resiko nekrsosis avaskuler atau

kondrolisis. Pilihan lainnya dan metode yang direkomendasikan bagi ahli bedah yang kurang

berpengalaman adalah mengikat epifisis kalau pergeseran sedang dan kemudian segera

setalah dilakukan fusi selesai, melakukan osteotomi intertrokhanterik kompensatorik yang

termudah adalah osteotomi tiga bidang dengan reposisi femur proksimal secara serentak ke

dalam, fleksi dan rotasi medial; yang lebih anatomis adalah osteotomi flexi geometris yang

14

diuraikan oleh Griffith, tetapi pasien harus diberitahu bahwa hal ini dapat mengakibatkan

perpendekan 2-3 cm.2

Gambar 10. Pergeseran epifisis-reduksi terbuka. Tehnik

operasi Dunn untuk pergeseran berat. Segmen kecil pada leher

femur dibuang sehingga epifisis dapat direduksi dan dipen

tanpa menyebabkan ketegangan pada pembuluh posterior

(Solomon, 2001)

Gambar 11. Pergeseran epifisis-terapi. (a,b,c) Pergeseran yang berat dapat ditatalaksanai dengan menfiksasi

epifisis dan kemudian melakukan osteotomi kompensasi. Baji dipotng dengan dasar lateral dan anterior agar

memungkinkan posisi kedalam (valgus), fleksi dan rotasi pada osteotomi. (d,e) Posisi setelah osteotomi dan

fiksasi interna (Solomon, 2001).

Follow up pasien setelah proses tatalaksana harus dilakukan secara kontiyu setidaknya hingga

lempeng epifisis (fisis) menutup; pada periode follow up ini, epifisis pada femur yang

berlawanan harus dinilai pada interval waktu yang tetap, karena terdapat resiko sekitar 30%

untuk terjadi pergeseran kembali sebelum lempeng epifisal menutup.7

15

KESIMPULAN

1. Slipped capital femoral epiphysis (pergeseran epifisis femur proksimal atau koksa

vara adolesen atau Slipped upper femoral epiphysis, SUFE) adalah pergeseran dari

kaput femur (bagian epifisis) terhadap bagian fisis (leher femur), baik ke arah medial

ataupun posterior yang disebabkan oleh stress bearing.

2. Anak lelaki (biasanya pada usia 14-16 tahun) lebih sering terkena daripada wanita

(yang rata-rata lebih muda 2-3 tahun), terutama pada anak laki-laki dengan badan

yang gemuk (obesitas).

3. Ada beberapa tingkatan pergeseran kaput femur, yaitu: pre slipped (belum terjadi

perpindahan sebenarnya dari epifisis), minimal slipped (terjadi Pergeseran kaput

femur kurang dari 1 cm), moderate slipped (terjadi migrasi dari kaput femur lebih dari

1cm tapi kurang dari 2/3 leher femur), severe slipped (terjadi perpindahan melebihi

2/3 dari leher femur).

4. Komplikasi berupa pergeseran epifisis femur pada panggul yang berlawanan, nekrosis

avaskuler, kondrolisis artikular dan koksa vara.

5. Tatalaksana tergantung pada derajat pergeseran epifisis femur.

16

Kepustakaan

1. Chaeruddin, R (2010), Ilmu Bedah Ortopedi, Bintang Lamumpatue : Makassar.

2. Solomon L, Warwick D, dan Nagayam D (2001), Apley’s System of orthopedics and

Fracture, 8th

ed, Arnold: London.

3. Skinner, B dan Fitzpatrick, M (2008), Current Essential Orthopedics, Mc GrawHill

Company: USA

4. Salter Bruce Robert, (2008), Text Book Of Disoreder and Injuries Of The

Musculoskeletal System; Thirt Edition, Williams and Wilkins: Baltimore

5. Thompson (2001), Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy, 1st ed, Elvesier inc,

Philadelphia.

6. Murray, J, Holmes EJ, Misra RR (2008), A–Z of Musculoskeletal and Trauma Radiology,

Cambrigde University Press: New York-USA