tbr neuropati femoral yenni

19
NEUROPATI FEMORAL Lesi-lesi yang terisolasi dari saraf femoral tidak sering terlihat pada laboratorium electromyography (EMG). Lebih sering lesi-lesi pleksus lumbar atau akar saraf L2-L4, yang dapat memperlihatkan gejala dan tanda mirip dengan neuropati femoral. Terutama pada kasus-kasus ringan, membedakan antara tiga tipe lesi ini agak sulit. EMG mempunyai dua peran utama dalam lesi-lesi dari saraf femoral: pertama, untuk melokalisasi lesi, yang sering mengarah kepada diagnosis, dan kedua, untuk menilai keparahan dan derajat hilangnya aksonal, yang mempunyai implikasi langsung dalam prognosis dan durasi disabilitas. ANATOMI Saraf femoral berasal dari pleksus lumbar dan mendapat inervasi dari akar saraf L2, L3 dan L4 (gambar 23-1). Di pelvis, saraf muncul dari belakang otot psoas berjalan ke arah lateral, dalam fascia iliaca diatas otot iliacus. Cabang muskular yang pertama ke psoas kemudian ke otot-otot iliacus sebelum saraf berjalan di bawah ligamen inguinal. Kemudian memasuki paha lateral ke arteri femoral, di belakang ligamen inguinal, kira-kira 4 cm di bawah ligamen inguinal terbagi menjadi divisi anterior dan posterior. Divisi anterior naik ke medial dan intermediate cutaneus nerves of the thigh dan cabang muskular ke otot sartorius dan pectineus. Divisi posterior memberi supply otot quadriceps femoris dan kemudian berlanjut sepanjang garis medial betis sebagai saraf safenus (gambar 23-2). 1

Upload: vivin

Post on 25-Dec-2015

43 views

Category:

Documents


7 download

DESCRIPTION

TBR

TRANSCRIPT

Page 1: Tbr Neuropati Femoral Yenni

NEUROPATI FEMORAL

Lesi-lesi yang terisolasi dari saraf femoral tidak sering terlihat pada laboratorium

electromyography (EMG). Lebih sering lesi-lesi pleksus lumbar atau akar saraf L2-L4, yang

dapat memperlihatkan gejala dan tanda mirip dengan neuropati femoral. Terutama pada

kasus-kasus ringan, membedakan antara tiga tipe lesi ini agak sulit. EMG mempunyai dua

peran utama dalam lesi-lesi dari saraf femoral: pertama, untuk melokalisasi lesi, yang sering

mengarah kepada diagnosis, dan kedua, untuk menilai keparahan dan derajat hilangnya

aksonal, yang mempunyai implikasi langsung dalam prognosis dan durasi disabilitas.

ANATOMI

Saraf femoral berasal dari pleksus lumbar dan mendapat inervasi dari akar saraf L2, L3 dan

L4 (gambar 23-1). Di pelvis, saraf muncul dari belakang otot psoas berjalan ke arah lateral,

dalam fascia iliaca diatas otot iliacus. Cabang muskular yang pertama ke psoas kemudian ke

otot-otot iliacus sebelum saraf berjalan di bawah ligamen inguinal. Kemudian memasuki paha

lateral ke arteri femoral, di belakang ligamen inguinal, kira-kira 4 cm di bawah ligamen

inguinal terbagi menjadi divisi anterior dan posterior. Divisi anterior naik ke medial dan

intermediate cutaneus nerves of the thigh dan cabang muskular ke otot sartorius dan

pectineus. Divisi posterior memberi supply otot quadriceps femoris dan kemudian berlanjut

sepanjang garis medial betis sebagai saraf safenus (gambar 23-2). Lateral paha tidak disupply

oleh saraf femoral tetapi diinervasi oleh saraf cutaneus femoral lateral, yang terbagi langsung

dari pleksus lumbar, menerima inervasi dari akar saraf L2-L3.

KLINIS

Pasien dengan neuropati femoral dapat terjadi melengkungnya lutut (dari kelemahan

quadriceps), sulit mengangkat paha, dan menyeret tungkai (dari kelemahan iliopsoas).

Gangguan sensorik dapat terlihat di anterior dan medial paha, dan medial betis. Pada

pemeriksaan, pasien memperlihatkan kelemahan ekstensi lutut yang berhubungan dengan

kelemahan quadriceps. Karena empat otot utama dari quadriceps adalah otot-otot yang kuat,

seringkali pasien harus ditempatkan pada keadaan mekanik yang tidak enak untuk dapat

menunjukkan kelemahan yang hampir tidak kelihatan. Hal ini dapat terjadi dengan gerakan

bangun dari lantai dari posisi jongkok. Pada kasus berat, quadriceps dapat terjadi atrofi.

1

Page 2: Tbr Neuropati Femoral Yenni

Kelemahan fleksi panggul adalah tanda yang penting karena menunjukkan keterlibatan dari

otot iliopsoas, melokalisir lesi proksimal terhadap ligamen inguinal.

Pemeriksaan refleks-refleks tendon dalam adalah penting. Pada neuropati femoral,

refleks quadriceps adalah tertekan atau tidak ada. Refleks-refleks lain harus normal.

Pemeriksaan sensorik dapat menunjukkan gangguan sensorik di medial atau anterior paha.

Gangguan sensorik juga dapat terjadi di medial betis, sepanjang distal ke medial maleolus

(saphenous sensory nerve territory). Sensasi bertahan di lateral paha (territory of the lateral

femoral cutaneous nerve) dan paling proksimal medial paha (obturator nerve sensory

territory). Abnormalitas di daerah-daerah ini menyangkut adanya lesi pada akar atau pleksus

lumbar.

ETIOLOGI

Kebanyakan kasus-kasus neuropati femoral berasal dari posisi atau kompresi selama

pembedahan pelvis atau abdomen. Yang paling sering terlibat adalah penahan retraktor

bedah, yang menekan saraf femoral pada pelvis. Ada yang melaporkan meskipun jarang

tentang neuropati femoral setelah transplantasi ginjal diperkirakan terjadi karena iskemia

saraf. Saat transplantasi ginjal, suatu anastomosis dari pencangkokan arteri renal terbentuk ke

internal, eksternal atau arteri iliaca communis. Karena bagian tengah dan distal saraf femoral

tergantung pada arteri iliaca internal atau eksternal untuk supply darahnya, kemungkinan

terdapat lokasi pencurian yang nyata, berpotensi menjadi shunt darah dari vasa nervosum

saraf femoral.

Penekanan dapat terjadi di ligamen inguinal ketika panggul fleksi dan rotasi eksternal.

Keadaan ini sering ditemukan ketika pasien ditempatkan dalam posisi litotomi untuk waktu

yang lama pada prosedur pembedahan. Keadaan yang paling sering adalah saat melahirkan

dan prosedur ginekologi dan urologi. Sebaliknya, jarang pada neuropati femoral terisolasi.

Neuropati femoral iatrogenik dapat terjadi di regio inguinal sebagai akibat pembentukan

hematoma dari kateterisasi femoral yang gagal. Neuropati femoral dapat terjadi juga pada

pasien diabetes melitus, kemungkinan dari infark saraf. Akan tetapi hal ini biasa terjadi dalam

keadaan poliradikulopatipleksopati yang meluas (diabetes amyothropy). Demikian juga,

retroperitoneal hemorrhage, sering karena antikoagulan berlebihan, bisa akibat pada

pleksopati lumbar dengan keterlibatan femoral yang nyata (lihat bab 32). Tumor dan lesi

massa lainnya dapat juga mempengaruhi saraf femoral walaupun jarang.

2

Page 3: Tbr Neuropati Femoral Yenni

DIFERENSIAL DIAGNOSIS

Diferensial diagnosis dari neuropati femoral adalah pleksopati lumbar dan radikulopati L2-L4

(tabel 23-1). Secara superfisial ketiganya dapat terlihat hampir sama sekali. Pada ketiganya

dapat terjadi kelemahan otot quadriceps dan tertekan atau hilangnya refleks quadriceps. Pada

3

Page 4: Tbr Neuropati Femoral Yenni

neuropati femoral yang terisolasi, tetapi otot-otot L2-L4 yang inervasi nonfemoral adalah

normal. Khususnya, otot-otot aduktor yang diinervasi oleh saraf obturator dan dorsifleksor

pergelangan kaki (tibialis anterior) yang diinervasi oleh saraf peroneus (L4-L5) secara

terpisah. Dengan kontras, otot-otot ini dapat lemah pada lesi pleksus lumbar atau akar saraf

lumbar. Jika nyeri merupakan komponen utama, kelemahan ringan otot-otot aduktor sulit

terlihat. Nyeri menjalar dari belakang atau memburuk bersama gerakan punggung yang

mengarah ke radikulopati. Area abnormalitas sensorik dapat serupa pada neuropati femoral,

pleksopati lumbar, dan radikulopati L2-L4. Tetapi, sensasi abnormal di atas paha lateral

(lateral femoral cutaneous nerve territory) atau paha medial daerah sangat proksimal

(obturator nerve territory) tidak muncul dalam neuropati femoral terisolasi, walaupun

terdapat hal-hal yang mengarah suatu lesi akar atau pleksus.

EVALUASI ELEKTROFISIOLOGIK

Konduksi Hantaran Saraf

Evaluasi hantaran saraf dari yang dicurigai neuropati femoral agak terbatas (tabel 23-2).

Elektrode pencatat permukaan diletakkan di atas satu dari otot-otot quadriceps (biasanya

rectus femoris) dan saraf femoral distimulasi di bawah ligamen inguinal (gambar 23-3).

Perbandingan compound muscle action amplitude (CMAP) sisi ke sisi berguna dalam menilai

derajat hilangnya aksonal (gambar 23-4). Jika CMAP menurun, berarti terdapat hilangnya

aksonal yang nyata. Tentu saja, amplitudo CMAP yang rendah dapat juga terjadi pada

kelainan neuron motorik, miopati, dan neuromuscular junction yang berhubungan dengan

4

Page 5: Tbr Neuropati Femoral Yenni

blok. Sebagai contoh, seorang pasien dengan inclusion body myositis dan wasted quadriceps

muscle dapat menunjukkan suatu amplitudo CMAP femoral yang berkurang. Suatu lesi

demyelinating yang murni pada atau di atas ligamen inguinal akan menghasilkan amplitudo

CMAP normal, meskipun terdapat kelemahan secara klinis.

5

Page 6: Tbr Neuropati Femoral Yenni

6

Page 7: Tbr Neuropati Femoral Yenni

Pada sisi sensorik, mempelajari saraf sensorik safenus adalah sangat membantu dalam

membedakan neuropati femoral atau pleksopati lumbar dari suatu radikulopati L2-L4

(gambar 23-5). Saraf sensorik safenus adalah terminal extension dari saraf femoral dan

diduga abnormal di lesi postganglion yang mana saja dengan hilangnya akson (pleksus

lumbar atau saraf femoral). Saraf safenus dapat dirangsang di lekukan antara gastrocnemius

medial dan tibia 10-14 cm proksimal ke elektrode pencatat, dimana kedudukannya separuh

jalan antara tendon tibialias anterior dan maleolus medial. Seperti penelitian sensorik lain

yang dilakukan, membandingkan amplitudo sensory nerve action potential (SNAP) antara

simptomatik dan asimptomatik seringkali berguna. Pada orang normal, potensial sensorik

safenus biasanya kecil (5-10 µV) dan menjadi sangat sulit didapatkan pada pasien yang lebih

tua. Oleh karena itu, penelitian sensorik safenus harus tidak dianggap abnormal kecuali

terdapat suatu asimetri yang jelas sisi ke sisi. Tidak ada diagnosis pasti yang harus diberikan

terhadap tidak adanya SNAP safenus, terutama pada usia pertengahan dan orang yang lebih

tua.

7

Page 8: Tbr Neuropati Femoral Yenni

Pendekatan Elektromiografi

Evaluasi EMG (table 23-3) langsung ke arah diferensiasi antara suatu neuropati femoral

terisolasi dan suatu pleksopati lumbar atau radikulopati, dalam menentukan derajat hilangnya

akson (tabel 23-4). Pertama, otot quadriceps diperiksa. Hal ini berguna untuk evaluasi

setidaknya dua ujung kepala, vastus lateralis dan baik vastus medialis maupun rectus femoris

yang merupakan otot-otot yang paling mudah diperiksa (gambar 23-6). Vastus lateralis dan

8

Page 9: Tbr Neuropati Femoral Yenni

medialis diaktivasi dengan mengekstenskani tungkai. Rectus femoris lebih mudah diaktivasi

oleh fleksi panggul dengan tungkai diekstensikan. Abnormalitas neurogenik yang ditemukan

di sini sesuai dengan neuropati femoral, pleksopati lumbar, atau radikulopati L2-L4.

Selanjutnya, otot iliopsoas dicek, mencari temuan-temuan serupa yang menunjukkkan suatu

lesi proksimal ke ligamen inguinal. Otot-otot nonfemoral yang beberapa mendapat inervasi

L4 merupakan contoh berikutnya. Keduanya baik aduktor (L2-L4) dan tibialis anterior (L4-

L5) harus diperiksa. Pemeriksaan jarum pada kedua otot ini harusnya normal dalam neuropati

femoral terisolasi. Pada lesi akar lumbar atau pleksus, bisa jadi abnormal. Jika abnormalitas

ditemukan di otot-otot yang diinervasi L2-L4 melebihi distribusi femoral, penting untuk

memeriksa otot-otot lainnya yang diinervasi oleh peroneal, tibial, dan saraf sciatic untuk

memastikan bahwa abnormalitas bukan tambahan ke suatu neuropati yang lebih luas atau

poliradikulopati. Akhirnya, evaluasi otot-otot paraspinalis pada level L2, L3, dan L4 sangat

penting karena abnormalitas yang menandakan suatu lesi di atau proksimal ke level akar.

CONTOH KASUS

Kasus 23-1

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Seorang perempuan 38 tahun dirujuk karena kesulitan berjalan terus menerus 4 minggu

setelah dia menjalani pembedahan. Dia masuk rumah sakit untuk histerektomi vaginal

terjadwal 4 minggu sebelumnya. Pembedahan menggunakan anestesi epidural, berlangsung

2,5 jam dan tanpa komplikasi. Dia keluar luar rumah sakit 3 hari setelah operasi. Pasien

mengatakan bahwa tungkai kirinya adakalanya menekuk, dan dia hampir jatuh beberapa kali.

Dia mengalami pins-and-needles sensasition di atas paha depan yang menjalar ke betis

dalam. Tidak terdapat nyeri yang nyata pada tungkai. Dia merasa kurang nyaman di

punggung ketika kateter epidural diletakkan. Tidak terdapat gejala di tungkai kanan.

Pada pemeriksaan, bagian terbesar otot dan tonus normal. Sentakan lutut kiri tidak

ada, lutut kanan normal. Semua refleks lainnya normal. Kekuatan diuji di tempat tidur

menunjukkan kekuatan normal pada semua otot, termasuk fleksi panggul, dorsifleksi

pergelangan kaki, dan adduksi paha. Satu pemeriksa memikirkan suatu pertanyaan tentang

kelemahan ringan dari ekstensi lutut kiri. Ketika pasien setelah itu diminta untuk bangun dari

posisi berlutut, dia tidak bisa melakukan dengan tungkai kiri tetapi dapat dengan mudah

9

Page 10: Tbr Neuropati Femoral Yenni

melakukan pada sisi kanan. Pemeriksaan sensorik menunjukkan hipestesia di atas paha

anterior dan betis medial. Paha lateral, betis lateral, dan telapak kaki normal.

Ringkasan

Perempuan 38 tahun ini lutut kirinya menekuk dengan sensasi abnormal di atas paha anterior

dan betis medial setelah pembedahan pelvis. Gejala dan tandanya mengarah suatu problem

saraf femoral. Sentakan lutut kiri tidak ada, dimana yang kanan normal, memberi kesan suatu

lesi dari saraf femoral, pleksus lumbar, atau akar saraf L2-L4. Sangat penting untuk

menyampaikan bahwa banyak kali pemeriksaan di tempat tidur terhadap otot-otot yang kuat

adalah normal atau samar-samar. Pada kasus ini, meletakkan quadriceps pada keadaan

10

Page 11: Tbr Neuropati Femoral Yenni

mekanik yang tidak menguntungkan adalah penting untuk menunjukkan kelemahan yang

hampir tidak kentara. Ketika pasien diminta untuk bangun dari posisi berlutut, dia tidak bisa

melakukan dengan tungkai kiri, memberi kesan kelemahan otot quadriceps kiri. Fleksi

panggul yang intak memberi kesan otot iliopsoas, suatu otot femoral yang lebih proksimal

menahan. Pemeriksaan normal dari adduktor dan dorsifleksor pergelangan kaki adalah

penting, menandakan bahwa inervasi otot-otot L2-L4 nonfemoral mungkin normal.

Konduksi hantaran saraf menunjukkan penurunan ringan potensial motorik femoral

pada sisi kiri dibandingkan kanan, walaupun dalam pengertian mutlak potensial dengan jelas

dalam batas normal. Asimetri ringan yang terjadi tidak dianggap signifikan. Bagaimanapun,

ada asimetri yang jelas antara potensial sensorik safenus. Sisi kiri secara signifikan menurun

dibandingkan dengan kiri (>50% perbedaan amplitudo). Hal ini adalah kunci informasi

karena menyatakan secara kuat bahwa lesi ada di atau distal ke dorsal akar ganglion, baik di

pleksus lumbar atau di saraf femoral. Tambahan rutin studi konduksi hantaran saraf di

ekstremitas bawah dilakukan, termasuk studi motorik peroneal dan tibial dan studi sensorik

suralis, untuk memutuskan suatu coexistent polyneuropathy atau possible lumbosacral

plexopathy. Nyatanya studi itu normal membuat diagnosis plexopathy atau polyneuropahty

tidak mungkin.

Pemeriksaan EMG jarum menyatakan potensial fibrilasi di otot quadriceps

(khususnya vastus medialis dan vastus lateralis) dengan penurunan rekrutmen dari susunan

normal motor unit action potentials (MUAPs). Khususnya, otot iliopsoas normal. Inervasi

otot nonfemoral lumbar, secara rinci adduktor longus (L2-L4) dan tibialis anterior (L4-L5),

normal, seperti juga otot paraspinal L3 dan L4.

Pada saat ini kami merumuskan suatu elektrofisiologis diagnosis.

IMPRESI: adanya bukti elektrofisiologis dari neuropati femoral subakut, paling mungkin

pada ligamen inguinal, itulah sebagian besar demyelinating secara alami.

Kasus ini menimbulkan beberapa pertanyaan penting.

Bagaimana menentukan bahwa patologi adalah sebagian besar demyelinating ?

Lesi adalah sebagian besar demyelinating karena amplitudo CMAP secara wajar simetris dari

sisi ke sisi, pasiennya masih jelas lemah. Karena sudah lebih dari 5 hari, degenerasi wallerian

apapun akan muncul dan mengambil tempat. Oleh karena itu, secara relatif amplitudo CMAP

11

Page 12: Tbr Neuropati Femoral Yenni

normal distal ke lesi menyatakan bahwa sebagian besar akson dari saraf femoral masih intak.

Penyebab utama dari kelemahan harus ada demyelinasi saraf femoral pada ligamen inguinal.

Dengan demyelinasi, akson dihalangi dan kelemahan mengikutinya. Pada EMG jarum,

manifestasi kebanyakan seperti penurunan sedang rekrutmen MUAPs. Susunan MUAP

adalah normal, bagaimanapun, untuk alasan-alasan berikut ini: (1) lesi sebagian besar

demyelinating, dan (2) tidak cukup waktu terjadinya bagi reinervasi muncul. Catatan bahwa

adanya potensial fibrilasi di vastus lateralis dan vastus medialis. Kebanyakan lesi

demyelinating mengakibatkan hilangnya aksonal sekunder. Hilangnya aksonal juga ditandai

dengan rendahnya potensial sensorik safenus. Cara terbaik untuk menilai hilangnya aksonal,

tidak oleh derajat aktivitas fibrilasi tetapi oleh amplitudo CMAP. Pada kasus ini, amplitudo

CMAP di sisi simptomatik kira-kira 85% dari sisi asimptomatik, menunjukkan secara kasar

15% hilangnya akson. Hal ini hanya suatu perkiraan, bagaimanapun derajat asimetri sisi ke

sisi dapat jatuh dalam batas normal.

Apakah EMG Membantu dalam Menentukan Etilogi dan Prognosis Neuropati Femoral?

Konduksi hantaran saraf dan EMG jelas menunjukkan suatu lesi postganglionik dari saraf

femoral, kemungkinan besar pada ligamen inguinal. Dengan memperkirakan lesi di ligamen

inguinal, EMG membantu dalam menentukan bahwa kemungkinan besar etiologi dari

neuropati adalah kompresi yang terjadi ketika pasien dalam posisi litotomi selama

pembedahn.

EMG juga sangat membantu dalam menilai prognosis. Karena amplitudo CMAP

relatif intak dan kemungkinan besar patofisiologi adalah demyelinasi, prognosis untuk

penyembuhan cukup baik. Remyelinasi pada banyak kasus biasanya terjadi diatas beberapa

minggu. Oleh karena itu, durasi disabilitas pasien kemungkinan besar akan singkat.

Remyelinasi pasti akan terjadi diatas beberapa minggu sampai bulan berikutnya, diserati

kembalinya kekuatan penuh.

12

Page 13: Tbr Neuropati Femoral Yenni

13

Page 14: Tbr Neuropati Femoral Yenni

14