LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Abidin

Usia : 26 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Bincau Kecamatan Martapura

Pendidikan : Tidak Tamat SD

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Suku : Banjar

Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Belum Menikah

Berobat tanggal : 5 Juni 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Alloanamnesa dengan ayah pasien pada tanggal 5 Juni 2012, pukul 13.00

WITA dengan ayah pasien

Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 5 Juni 2012, pukul 14.00 WITA

A. KELUHAN UTAMA

Bicara sendiri

KELUHAN TAMBAHAN

Suka marah sendiri, tertawa sendiri

1

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 5 Juni 2012, os datang ke Poli Jiwa RS Ulin rujukan dari

Bedah Plastik RS Ulin karena sering berbicara sendiri, dan yang dibicarakan tidak

jelas. Os juga sering mengumpat “Mauk” kepada orang yang tidak dikenalnya. Os

masih bisa makan dan minum sendiri. Os juga masih bisa tidur. Os tidak ada

mendengar bisikan dan bayangan.

Menurut keluarga, os memang sebelumnya telah mengalami perubahan

perilaku sejak usia 14 tahun. Saat itu os mencari ikan di sungai, ketika pulang os

mulai berbicara sendiri, mengamuk hingga melempar barang-barang disekitarnya.

Ketika mengamuk os tidak pernah melukai diri sendiri. Os juga mengancam jika

tidak diberi rokok akan memukul. Saat itu os sulit tidur dan tidak mau makan

karena menurut os makanan tersebut bau bensin. Os juga melihat polisi disekitar

rumah dan mengepung rumah os namun sebenarnya tidak ada. Menurut keluarga,

os juga mendengar bisikan namun kelurga tidak tahu bisikan apa yang didengar

os. Keluarga os tidak tahu stressor apa yang menyebabkan perubahan perilaku os

saat itu. Os kemudian dibawa ke RS Ansari Saleh dan dirawat inap selama 3

bulan. Os dinyatakan sembuh dan dirawat jalan. Selama rawat jalan, os selalu

mengambil obat di RS Tamban Martapura. Keluarga os mengaku selama rawat

jalan os pernah putus obat karena persyaratan jaminan kesehatan tidak lengkap.

Agustus 2011 os kembali masuk ke RSJ Sambang Lihum karena os

kembali mengamuk dan melempar barang. Os mengamuk tanpa ada alasan yang

jelas. Os juga sering berbicara sendiri dan tidak jelas. Kemudian os dirawat inap

selama 6 bulan. Menurut keluarga, pada Desember 2011 os dipulangkan kerumah

2

oleh perawat rumah sakit dengan alasan jaminan kesehatan os hanya sampai 6

bulan. Kondisi os saat dipulangkan masih bicara sendiri namun tidak mengamuk

lagi. Os kemudian melanjutkan pengobatan dengan mengkonsumsi obat yang

diberikan di Puskesmas hingga sekarang.

Autoanamnesis :

Saat dianamnesis os tidak koperatif dan sering berkata “Mauk”. Saat

ditanya penyakit os menjawab dengan tidak jelas. Saat ditanya kenapa mengamuk

os menjawab karena tidak ada uang. Saat ditanya kenapa putus sekolah os

menjawab karena takut dengan guru os yang kejam dan suka memukul. Os

mengaku pernah dipukul namun os tidak menjawab alasan dipukul guru tersebut.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Saat usia 14 tahun pernah dirawat inap 3 bulan di RS Ansari Saleh dengan

keluhan mengamuk dan berbicara sendiri, kemudian dinyatakan sembuh

dan dirawat jalan di RS Tambun Martapaura. Os pernah putus obat karena

persyaratan jaminan kesehatan tidak lengkap.

Agusutus 2011 os kembali masuk ke RSJ Sambang Lihum dengan keluhan

yang sama dan dirawat inap selama 6 bulan. Menurut keluarga, os

dipulangkan karena jaminan kesehatan os hanya sampai 6 bulan. Kondisi

os saat dipulangkan masih berbicara sendiri namun sudah tidak mengamuk

lagi. Os kemudian melanjutkan mengkonsumsi obat yang diberikan di

Puskesmas hingga sekarang

Tidak pernah kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala

Tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran

3

Tidak ada riwayat kejang atau sakit berat lainnya

Os merokok saat masih sekolah namun tidak ada riwayat mengkonsumsi

obat-obatan dan alkohol.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal

Saat hamil ibu os tidak ada menderita kejang atau penyakit serius

lainnya. Ibu os tidak pernah memeriksakan kandungannya. Os lahir cukup

bulan, menangis kuat, tidak ada kuning dan kejang. Os lahir dibantu oleh

dukun kampung.

2. Riwayat Infancy (0-1 Tahun) Trust vs Mistrust

Hingga usia 2 tahun os masih menyusui ASI. Sebelum usia 6 bulan os

juga diberi tambahan bubur pengganti ASI. Selama menyusu os sering

tertidur, dan jarang rewel. Pada usia 9 bulan os sudah bisa berjalan dan

mengucapkan kata.

3. Riwayat Early Childhood (1–3 tahun) Autonomy vs Shame

Os mulai belajar berlari-lari dan makan sendiri. Os sudah berbicara

lancar.

4. Riwayat Preschool age (3-6 tahun) Initiative vs Guilt

Riwayat tumbuh kembang baik seperti anak seusianya. Bermain

sepeda bersama teman-temannya. Os tidak pernah sakit serius tidak pernah

kejang.

4

5. Riwayat School age (6-12 tahun) Industry vs Inferiority

Os masuk sekolah saat usia 7 tahun. os termasuk anak yang lambat

dalam menyerap pelajaran. Os bisa membaca dan berhitung. Os sering

mendapat nilai 60. Os tidak pernah tinggal kelas. Menurut orangtua os,

asal membayar iuran maka semua murid akan naik kelas. Saat disekolah os

takut terhadap seorang guru karena menurut os guru tersebut kejam dan

mau memukul. Os termasuk anak yang nakal dan mulai merokok karena

terpengaruh oleh teman-temannya. Os putus sekolah saat kelas 4. Alasan

os putus sekolah karena takut dengan guru tersebut.

6. Riwayat Adolescence (12-20 tahun) Identity vs Role Diffusion

Os bekerja ikut dengan ayahnya dengan mencari ikan dan bertani.

7. Riwayat Perkawinan

Pasien belum pernah menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA

Genogram:

5

Keterangan :

Laki-laki :

Perempuan :

Penderita :

Sepupu ayah os menderita penyakit yang sama.

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien sekarang tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan dua orang adik

laki-laki os. Orangtua os bertani dan baru pulang sore hari sedangkan os di

rumah saja dan tidak ikut bekerja sejak mengalami perubahan perilaku.

G. PERSEPSI OS TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Sulit dievaluasi karena pembicaraannya tidak jelas

III. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Pada tanggal 5 Juni 2012 pukul 11.30 WITA os datang diantar oleh

ayah kandung ke Poliklinik Jiwa RS Ulin Banjarmasin menggunakan

kursi roda dengan keadaan diinfus. Os memakai kaos berkerah dan

celana pendek. Kulit terdapat ekskoriasis bekas garukan ditangan dan

kaki. Sesekali liur os jatuh ke pakaian.

Kesan : tidak terawat

2. Kesadaran

Komposmentis

6

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Hypoaktif

4. Pembicaraan

Inkoheren

5. Sikap terhadap Pemeriksa

Non-kooperatif

6. Kontak Psikis

Kontak ada, tidak wajar dan tidak dapat dipertahankan

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF

KESERASIAN SERTA EMPATI

1. Afek (mood) : tumpul

2. Ekspresi afektif : bingung, curiga

3. Keserasian : inappropriate

4. Empati : tidak dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF

1. Kesadaran : komposmentis

2. Orientasi

Waktu : tidak baik

Tempat : baik

Orang : tidak baik

3. Konsentrasi: SDE

4. Daya Ingat :

Jangka pendek : SDE

7

Jangka panjang : SDE

Segera : SDE

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum :

SDE

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : tidak ada

2. Ilusi : tidak ada

3. Waham : tidak ada

4. Depersonalisasi / Derealisasi : SDE

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktivitas : tidak sesuai

b. Kontinuitas : tidak relevan

c. Hendaya berbahasa : ada

2. Isi Pikir

a. Preocupasi : tidak ada

b. Gangguan pikiran:

Waham : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

Pasien tidak dapat mengendalikan impuls

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : SDE

2. Uji Daya nilai : SDE

8

3. Penilaian Realita : SDE

H. TILIKAN

Derajat 1 = penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Tidak dapat dipercaya

STATUS INTERNUS

Keadaan umum : tampak baik

Gizi : kurang

Tanda vital : TD = 100/50 mmHg

N = 82 kali/menit

RR = 20 kali/menit

T = 36,9° C

Kepala:

Mata : tampak cekung, palpebra tidak edema, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya

+/+

Telinga : bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal

Hidung : bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor

Mulut : bentuk asimetris, rahang kiri os bergeser ke kanan, mukosa

bibir tidak kering dan tidak pucat, terdapat pembengkakan

gusi dan terlihat ada sedikit darah, lidah tidak tremor.

Sesekali liur menetes dari mulut.

9

Leher : pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak

meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks:

Inspeksi : bentuk dan gerak simetris

Palpasi : fremitus terraba dan simetris

Perkusi :

- pulmo : sonor

- cor : batas jantung normal

Auskultasi :

- pulmo : vesikuler

- cor : S1 S2 tunggal

Abdomen :

Inspeksi : simetris

Palpasi : tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) tidak meningkat

Ekstemitas : pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edema dan atropi,

tremor (-), terdapat ekskoriasis bekas garukan di tangan dan

kaki.

STATUS NEUROLOGIKUS

N I – XII : Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

Gejala TIK meningkat : Tidak ada

10

Refleks Fisiologis : Normal

Refleks patologis : Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.

Sejak usia 14 tahun, os mulai mengamuk dan berbicara sendiri.

Terdapat halusinasi auditorik, visual, dan olfaktori.

Pernah dirawat inap 3 bulan di RS Ansari dan dinyatakan sembuh

kemudian dirawat jalan. Selama rawat jalan os pernah putus obat.

Agustus 2011 dirawat inap 6 bulan di RSJ Sambang Lihum. Os

dipulangkan dalam keadaan belum sembuh dan kemudian

melanjutkan pengobatan dengan mengkonsumsi obat yang diberikan

di Puskesmas hingga sekarang.

Pada tanggal 5 Juni 2012, os datang ke Poli Jiwa RS Ulin rujukan dari

Bedah Plastik RS Ulin karena sering berbicara sendiri, tertawa sendiri.

Makan dan minum sendiri masih bisa tidur jika minum obat dari

puskesmas. Tidak ada mendengar bisikan dan bayangan.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.5 (Skizofrenia Residual)

Aksis II : None

Aksis III : Deformitas mandibula

Aksis IV : Masalah ekonomi dan pendidikan

Aksis V : GAF scale 40-31

11

 VII. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK

Tidak didapatkan data yang mendukung.

2. PSIKOLOGIK

Perilaku dan aktivitas psikomotorik hipoaktif, pembicaraan

inkoheren, afek tumpul, ekspresi afektif bingung dan curiga, kontak

ada, tidak wajar dan tidak dapat dipertahankan, tilikan derajat 1 dan

tidak dapat dipercaya.

3. SOSIAL/KELUARGA

Terdapat permasalahan dalam sosial ekonomi dan keluarga.

VIII. PROGNOSIS

Diagnosis penyakit : dubia ad malam

Perjalanan penyakit : dubia ad malam

Stressor psikososial : dubia ad malam

Riwayat herediter : dubia ad malam

Usia saat menderita : dubia ad malam

Pendidikan : dubia ad malam

Aktivitas pekerjaan : dubia ad malam

Perkawinan : dubia ad malam

Ekonomi : dubia ad malam

Lingkungan sosial : dubia ad malam

Organobiologi : dubia ad malam

Kesimpulan : dubia ad malam

12

IX. RENCANA TERAPI

Medika mentosa :

Chlorpromazine tablet 3 x 100 mg (malam 2 tablet)

Haloperidol tablet 3 x 5 mg

Trihexiphenidyl 3 x 2 mg

Psikoterapi : Psikoterapi suportif terhadap penderita dan keluarga

Rehabilitasi : Sesuai bakat dan minat penderita

Usul pemeriksaan penunjang:

- Laboratorium darah rutin, fungsi hati dan urin rutin (termasuk

untuk monitoring efek samping obat)

- Test Psikologi

X. DISKUSI

Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa) serta

pemeriksaan status mental, dan merujuk pada kriteria diagnostik dari PPDGJ

III, penderita dalam kasus ini dapat didiagnosa sebagai Skizofrenia Residual

(F20.5). Pedoman diagnostik secara umum skizofrenia telah terpenuhi dan

secara spesifik digolongkan ke dalam skizofrenia residual.

Gejala yang ada pada penderita telah memenuhi pedoman umum

diagnostik untuk skizofrenia, yaitu adanya penyimpangan yang fundamental

dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta afek yang tidak wajar.

Kesadaran tetap jernih dan kemampuan intelektual tetap terjaga. Dalam

13

diagnosa skizofrenia, harus ada sedikitnya satu gejala yang sangat jelas

diantara gejala-gejala berikut :

Thought echo, atau Thought insertion, atau Thought broadcasting

Delution of control, delution of influence, delution of passivity,

delution perception

Halusinasi auditorik

Waham-waham menetap jenis lainnya.

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini :

Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja

Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan

Perilaku katatonik

Gejala-gejala “negatif”.

Adanya gejala tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan, dan harus ada

perubahan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa perilaku pribadi

(personal behavior). Pada penderita ini, terdapat perubahan perilaku pribadi

yaitu sering berbicara sendiri, kemudian penderita menunjukkan gejala aktif

berupa tiba-tiba mengamuk tanpa alasan yang jelas, sukar tidur malam yang

diikuti halusinasi olfaktori yang menganggap semua makanan berbau bensin,

halusinasi visual dimana pasien melihat bayangan polisi yang mengepung

rumah penderita, dan halusinasi auditorik yang menurut keluarga penderita

tidak dapat menjelaskan apa yang dibisikkan.

Pedoman diagnostik untuk skizofrenia residual dalam PPDGJ III, yaitu

memenuhi kriteria umum untuk diagnosa skizofrenia; dan semua persyaratan

14

berikut ini harus dipenuhi semua: (a) gejala “negatif” dari skizofrenia yang

menonjol, misalnya perlambatan psikomotor, aktivitas menurun, afek yang

menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas

atau isi pembicaraan, komunikasi non verbal yang buruk seperti dalam

ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri

dan kinerja soaial yang buruk; (b) sedikitnya ada riwayat satu episode

psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis

skizofrenia; (c) sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana

intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah

sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom “negatif” dari

skizofrenia; (d) tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organik

lain, depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas

negatif tersebut.

Pada penderita dapat ditemukan adanya gejala negatif dari skizofrenia

berupa afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan

dalam kuantitas atau isi pembicaraan, ekspresi wajah yang bingung, kontak

mata yang kurang dan kinerja sosial yang buruk.

Sewaktu dirawat inap di RS Ansari Saleh dan dinyatakan sembuh.

Penderita hanya berobat jalan karena menurut keluarga tingkah laku

penderita masih dapat diatasi oleh keluarganya, sampai akhirnya karena

penderita mulai tidak mau diatur untuk minum obat mulai mengamuk lagi,

maka penderita dibawa ke rumah sakit dan dirawat inap di RSJ Sambang

Lihum selama 6 bulan. Namun, penderita dipulangkan walaupun

15

keadaannya belum membaik. Akibat hal ini penderita mengalami beberapa

gejala ringan dan menetap, dan terjadi disabilitas ringan dalam fungsi,

walaupun secara umum masih baik, dimana penderita masih mampu

mengurus dirinya sendiri (dalam hal mandi, makan, minum, BAB dan

BAK), tetapi penderita tidak mau bekerja dan hubungan sosialnya agak

terganggu.

Diagnosa banding pada kasus ini adalah skizofrenia hebefrenik (F20.1)

dimana onset psikotik terjadi pada usia remaja atau dewasa muda. Akan

tetapi untuk meyakinkan diagnosa ini diperlukan pengamatan yang kontinyu

selama 2 atau 3 bulan mengenai perilaku yang tidak bertanggung jawab,

kecenderungan untuk menyendiri, terkadang cekikikan, senyum sendiri dan

sebagainya. Sampai sejauh ini menurut keluarga pada penderita tidak

ditemukan hal-hal tersebut.

Prognosis untuk penderita ini adalah dubia ad malam, karena dilihat dari

perjalanan penyakit, pendidikan, ada riwayat herediter, keadaan ekonomi,

dan usia saat menderita, dan organobiologik.

Penderita ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka dengan

chlorpromazine 3x100 mg/hari yang merupakan obat anti psikotik yang

berguna untuk menghindari terjadinya gejala peningkatan aktivitas fisik dan

mental, serta kurang tidur. Pada malam hari penderita diberi dua tablet

karena riwayat pengobatan sebelumnya penderita hanya bisa tidur jika

diberikan 2 tablet 100 mg sekaligus. Selain itu ditambah dengan Haloperidol

3x5 mg yang juga sebagai anti psikotik yang mempunyai efek sedasi lemah

16

dan membantu menghilangkan gejala psikotik berupa perasaan tumpul,

kehilangan minat dan inisiatif, hipoaktif, waham dan halusinasi.

Obat antipsikotik kuat seperti Haloperidol, sering menyebabkan gejala

ekstrapiramidal seperti sindroma Parkinson (berupa gemetar, badan kaku

seperti robot, hipersalivasi) dan gejala ekstrapiramidal lainnya, untuk

mengatasi hal ini, digunakan obat Trihexiphenidyl 3 x 2 mg tablet.

Mekanisme kerja obat antipsikosis adalah memblokade Dopamine pada

reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan

sistem ekstrapiramidal sehingga efek samping obat anti psikosis adalah 1)

sedasi dan inhibisi psikomotor; 2) gangguan otonomik (hipotensi ortostatik,

antikolonergik berupa mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung

tersumbat, mata kabur; 3) gangguan endokrin; 4) gangguan ekstrapiramidal

(distonia akut, sindrom Parkinson), dan 5) hepatotoksik. Sindrom Parkinson

terdiri dari tremor, bradikinesia, rigiditas. Efek samping ini ada yang cepat

dan ditolerir oleh pasien, ada yang lambat, dan ada yang sampai

membutuhkan obat simptomatis untuk meringankan penderitaan pasien.

Bila terjadi sindrom Parkinson maka penatalaksanaannya: hentikan obat anti

psikosis atau bila obat antipsikosis masih diperlukan diberikan

Trihexiphenidyl 3 x 2 mg/hari p.o. atau Sulfas Atropin 0,5 – 0,75 mg im.

Apabila sindrom Parkinson sudah terkendali diusahakan penurunan dosis

secara bertahap, untuk menentukan apakah masih dibutuhkan penggunaan

obat antiparkinson.

17

Usulan terapi selanjutnya yang dapat diajukan bila penderita telah agak

tenang adalah psikoterapi untuk menguatkan mental penderita terutama

dalam menghadapi masalah. Juga diperlukan rehabilitasi yang disesuaikan

dengan bakat dan minat penderita.

Pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama untuk

memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) diperlukan karena efek samping obat

antipsikosis salah satunya adalah hepatotoksik. Selain melalui pemeriksaan

laboratorium, dapat juga dari pemeriksaan fisik berupa tanda ikterik, palpasi

hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda hepatotoksik dari

pemeriksaan fisik.

Psikoterapi dianjurkan pemberian support pada penderita dan keluarga

agar mempercepat penyembuhan penderita dan untuk rehabilitasi

disesuaikan dengan tes psikologi sehingga bisa dipilih metode yang sesuai.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya, 2001.

2. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya : Airlangga University Press, 2009.

3. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta: PT Nuh Jaya, 2007.

4. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry Behavioral Science/Clinical Psychiatry 10th Ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

19