skizofrenia hebrefenik dea(rev5,8,12,13)
TRANSCRIPT
PRESENTASI KASUS
SEORANG PRIA USIA 17 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA
HEBEFRENIK DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
Disusun Oleh :
Dea Alberta Setiawati G9911112041
Pembimbing :
dr. Adriesti Herdaetha, SpKJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA
SURAKARTA
2012
STATUS PENDERITA
I. IDENTITAS
Nama : Tn. A
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Alamat : Selogiri, Wonogiri
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status : Belum Menikah
Masuk Rumah Sakit : 23 Agustus 2012
Tanggal Pemeriksaan : 23 Agustus 2012
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa.
Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 23 Agustus 2012
Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 23 Agustus 2012, dengan
1. Ny S, 38 tahun, ibu kandung pasien, pendidikan SD, pekerjaan ibu
rumah tangga
A. Keluhan Utama :
Gaduh gelisah dan berteriak – teriak
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Alloanamnesa
Ny. S merupakan ibu kandung pasien, menceritakan bahwa
pasien dibawa ke RSJ Surakarta karena gaduh gelisah dan berteriak –
teriak. Kurang lebih sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
tidak tidur dan suka berkeliaran keluar rumah pada malam hari
(kembali ke rumah pada pagi hari).
2
Kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien
sudah tampak bingung dan mondar - mandir, berkeliaran keluar rumah,
dan bicara melantur. Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien sering
tertawa dan bicara sendiri.
Sekitar tiga setengah bulan yang lalu, pasien pernah mondok di
RSJ Surakarta dengan keluhan yang lebih berat, yaitu gaduh gelisah,
berteriak – teriak, memecahkan kaca dan merusak benda – benda lain,
serta berusaha mencekik leher kakek tirinya. Pasien mondok selama
satu setengah bulan di bangsal Ayodya. Setelah pulang, pasien
melanjutkan kontrol di poliklinik RSJ Surakarta.
Awalnya pasien tinggal di Jakarta hingga lulus SMP,
kemudian, satu setengah tahun yang lalu, pasien bersama ibu dan
kedua adiknya pindah ke Solo dan ibu pasien menikah lagi setelah
bercerai dengan ayah kandung pasien. Pasien bersama ibu dan kedua
adik pasien, tinggal di rumah orang tua ayah tiri pasien. Di Solo,
pasien sempat bersekolah di STM selama empat bulan. Kemudian,
pasien keluar dari STM, dengan alasan tidak mau bersekolah lagi.
Setelah pasien berhenti sekolah, pasien mendapat masalah di
keluarganya. Pasien dituduh mencuri sertifikat rumah oleh kakek
tirinya. Pasien yang tinggal satu rumah dengan kakek tirinya, merasa
tertekan. Semenjak peristiwa tersebut, pasien mulai sering berbicara
sendiri, tertawa sendiri, mengamuk, dan sulit tidur.
2. Autoanamnesa
Pasien adalah seorang pria berumur 17 tahun, berpenampilan
tidak sesuai umur, dan perawatan diri kurang baik. Pasien mengaku
bernama Agus. Pasien berulang – ulang berteriak untuk tidak disuntik
seperti saat dirawat di Ayodya. Saat ditanya kenapa pasien dibawa ke
RSJD Surakarta, pasien menjawab bahwa pasien dibawa paksa ke RSJ
Surakarta dan tidak mengetahui penyebab pastinya. Pasien juga
berbicara sendiri dan ketika ditanya dengan siapa dia bicara, pasien
3
mengatakan berbicara pada sosok hitam yang tidak diketahui jenis
kelaminnya. Pasien mengatakan bahwa sosok hitam tersebut selalu ada
bersama dia dimanapun dia berada. Topik pembicaraan pasien dengan
sosok hitam tersebut adalah tentang makanan dan perilaku dirinya.
Saat dilakukan wawancara lebih lanjut, pasien berbicara melantur,
marah – marah, tertawa sendiri, tidak memperhatikan, dan tidak
kooperatif.
C. Riwayat Penyakit dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Pasien pernah 1 kali dirawat di RSJ Surakarta dengan keluhan gaduh
gelisah, berteriak – teriak, dan merusak barang – barang.
Tahun 2012 : mondok (+) selama satu setengah bulan dengan
diagnosis F20.1 Episode Skizofrenia Hebefrenik
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat kejang : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
3. Riwayat Medis Lain
- Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
- Riwayat merokok : (+) sejak tahun 2005
- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara, termasuk anak
yang diharapkan, selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir cukup
bulan, secara normal, langsung menangis saat lahir dan ditolong oleh
bidan. Pasien mendapatkan ASI eksklusif dari ibu.
4
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lainya dan
diasuh oleh ibu kandung dan ayah kandungnya dengan kasih sayang
dan perhatian yang cukup. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah
menderita sakit berat.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien sekolah SD saat usia 6 tahun. Kemampuan belajar
pasien sama dengan teman-teman sebayanya. Pasien memiliki
prestasi yang cukup di sekolah. Setiap ada masalah dengan teman
atau tentang pelajaran, pasien selalu meminta ibunya ke sekolah
untuk membantunya menyelesaikan masalah.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien pernah bersekolah di STM selama empat bulan. Setelah
keluar dari STM, pasien mulai berbicara sendiri dan melantur, serta
tertawa sendiri. Pasien mulai jarang berinteraksi dengan keluarga
ataupun lingkungannya.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja
b. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
c. Riwayat Pendidikan
Pasien tamat SMP
d. Agama
Pasien pemeluk agama Islam
e. Aktivitas Sosial
Pasien jarang berinteraksi
f. Situasi Hidup Sekarang
Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal di rumah
kakek tirinya dengan kedua orang tua, dua adik kandung, paman
tiri, serta kakek tiri pasien.
5
E. Riwayat Keluarga
Pasien Tn A, 17 tahun
Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama
atau gangguan jiwa.
Keterangan :
: tanda gambar untuk jenis kelamin pria
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar yang menunjukkan pasien
: tanda gambar untuk menunjukkan yang telah meninggal
: tanda gambar untuk menunjukkan perceraian
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang pria, 17 tahun, penampilan tidak sesuai umur, perawatan diri
kurang baik, memakai celana pendek ABRI kotor, dan tangan, kaki,
serta badan dicoret – coret dengan spidol.
2. Psikomotor
Pasien hiperaktif (meronta untuk melepaskan ikatan di tangan dan
kaki).
6
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa tidak kooperatif. Saat ditanya, pasien
marah – marah dan berteriak – teriak.
b. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif : Berubah
c. Pembicaraan
Pasien menjawab tidak sesuai dengan pertanyaan yang diberikan, isi
pembicaraan tidak dapat dilogika, tetapi isi dan banyaknya pembicaraan
cukup banyak. Pasien berkata - kata dengan volume suara yang keras
(berteriak), intonasi, dan artikulasi yang jelas.
d. Alam Perasaan
1. Mood : iritable
2. Afek : labil
3. Keserasian : tidak serasi (inappropriate)
e. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (+) pasien melihat dan mendengar suara-suara yang
membicarakan makanan dan perilaku dirinya
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi : (-)
f. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Non realistik
2. Arus pikir : Inkoheren
3. Isi pikir : waham (-)
g. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat.
Tempat : baik, pasien mengenali bahwa saat ini sedang berada di
rumah sakit
7
Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
pemeriksaan
2. Daya ingat
Jangka panjang : baik, pasien dapat menyebutkan nama-nama
anggota keluargnya
Jangka sedang : baik, pasien dapat menceritakan kejadian
sebelum dibawa ke RSJD Surakarta dan kapan
tepatnya dibawa
Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang
dimakan saat sarapan
Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan angka “2514”
yang pemeriksa sebutkan kepada pasien.
3. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi : tidak mudah dialihkan
Perhatian : tidak mudah dialihkan
4. Kemampuan abstrak
Pasien dapat tidak mampu menyebutkan arti perumpamaan yang
ditanyakan pemeriksa kepadanya.
5. Kemampuan menolong diri sendiri
Kurang, pasien tidak dapat makan, minum, mandi, BAK, dan BAB
sendiri secara mandiri. Pasien juga sulit tidur.
6. Tilikan
1. Penilaian realita : buruk
2. Tilikan : derajat I
7. Taraf Dapat dipercaya
Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya
8
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Interna
1. Kesan Utama : composmentis, kesan status gizi baik
2. Vital Sign :
a. Tekanan darah : 115/78 mmHg
b. Nadi : 88 kali/menit
c. Suhu : 36,5oC
d. Respirasi : 20 kali/menit
Kesan : Pemeriksaan vital sign dalam batas normal
B. Status Neurologi
1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
2. Fungsi luhur : baik
3. Fungsi kognitif : baik
4. Fungsi sensorik : baik
N N
N N
5. Fungsi motorik : baik
Kontraksi otot Tonus otot
+5 +5 N N
+5 +5 N N
Reflek fisiologis Reflek patologis
+2 +2 - -
+2 +2 - -
6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.
Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan, pasien pria usia 17 tahun
karena terlihat gaduh gelisah dan berteriak – teriak. Pasien berulang – ulang
berteriak untuk tidak disuntik seperti saat dirawat di Ayodya. Saat ditanya
kenapa pasien dibawa ke RSJD Surakarta, pasien menjawab bahwa pasien
9
dibawa paksa ke RSJ Surakarta dan tidak mengetahui penyebab pastinya.
Pasien juga berbicara sendiri dan ketika ditanya dengan siapa dia bicara,
pasien mengatakan berbicara pada sosok hitam yang tidak diketahui jenis
kelaminnya. Pasien mengatakan bahwa sosok hitam tersebut selalu ada
bersama dia dimanapun dia berada. Topik pembicaraan pasien dengan sosok
hitam tersebut adalah tentang makanan dan perilaku dirinya. Saat dilakukan
wawancara lebih lanjut, pasien berbicara melantur, marah – marah, tertawa
sendiri, tidak memperhatikan, dan tidak kooperatif.
Dari alloanamnesis, pasien dibawa ke RSJ Surakarta karena gaduh
gelisah dan berteriak – teriak. Kurang lebih sejak tiga hari sebelum masuk
rumah sakit, pasien tidak tidur dan suka berkeliaran keluar rumah pada
malam hari (kembali ke rumah pada pagi hari). Kurang lebih satu minggu
sebelum masuk rumah sakit, pasien sudah tampak bingung dan mondar -
mandir, berkeliaran keluar rumah, dan bicara melantur. Ibu pasien juga
mengatakan bahwa pasien sering tertawa dan bicara sendiri. Sekitar tiga
setengah bulan yang lalu, pasien pernah mondok di RSJ Surakarta dengan
keluhan yang lebih berat, yaitu gaduh gelisah, berteriak – teriak,
memecahkan kaca dan merusak benda – benda lain, serta berusaha mencekik
leher kakek tirinya. Pasien mondok selama satu setengah bulan di bangsal
Ayodya. Setelah pulang, pasien melanjutkan kontrol di poliklinik RSJ
Surakarta.
Awalnya pasien tinggal di Jakarta hingga lulus SMP, kemudian, satu
setengah tahun yang lalu, pasien bersama ibu dan kedua adiknya pindah ke
Solo dan ibu pasien menikah lagi setelah bercerai dengan ayah kandung
pasien. Pasien bersama ibu dan kedua adik pasien, tinggal di rumah orang tua
ayah tiri pasien. Di Solo, pasien sempat bersekolah di STM selama empat
bulan. Kemudian, pasien keluar dari STM, dengan alasan tidak mau
bersekolah lagi. Setelah pasien berhenti sekolah, pasien mendapat masalah di
keluarganya. Pasien dituduh mencuri sertifikat rumah oleh kakek tirinya.
Pasien yang tinggal satu rumah dengan kakek tirinya, merasa tertekan.
10
Semenjak peristiwa tersebut, pasien mulai sering berbicara sendiri, tertawa
sendiri, mengamuk, dan sulit tidur.
Dari status mental didapatkan aktivitas psikomotor yang hiperaktif
saat pemeriksaan, kesadaran kualitatif yang berubah, alam perasaan dimana
mood iritable, dan afek labil, dengan ketidakserasian antara mood dan afek.
Terdapat halusinasi visual dan auditorik. Pada proses fikir didapatkan bentuk
non realistic dan arus fikir inkoheren. Daya konsentrasi dan perhatian tidak
mudah dialihkan. Penilaian realita buruk, derajat tilikan I, untuk status interna
dan neurologi tidak didapatkan kelainan.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan
(distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat
disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada satus mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga
pasien tergolong psikotik.
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif
dan psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku
akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini.
Berdasarkan data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang
diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental
organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang
jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah, mood iritable, afek
labil, keserasian inappropriate, dan terdapat gangguan persepsi berupa
11
halusinasi visual dan auditorik berupa sosok hitam yang selalu bersama
pasien dan membicarakan makanan dan perilaku dirinya. Secara keseluruhan
gejala tersebut timbul lebih dari tiga bulan dan menyebabkan gangguan
bermakna pada fungsi sosial dan pemanfaatan waktu luang.
Berdasarkan data-data tersebut di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ
III, untuk aksis I, diusulkan diagnosis untuk pasien ini sebagai gangguan
skizofrenia hebefrenik (F20.1), karena ditemukan kriteria umum dari
skizofrenia hebefrenik yang menonjol.
Pedoman diagnostiknya :
Kriteria umum diagnosis skizofrenia harus dipenuhi. Sebagai
tambahan, diagnosis hebefrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada
usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun), adanya
inappropriate terhadap mood dan afek, sering disertai cekikikan (giggling),
senyum sendiri (self-absorbed smiling), tertawa menyeringai (grimaces),
proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu
(rambling) serta inkoheren.
Berdasarkan data-data tersebut, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ-
III untuk axis I, ditegakkan diagnosis skizofrenia hebefrenik (F20.1).
Diagnosis Aksis II
Gangguan kepribadian dependen
Diagnosis Aksis III
Tidak ada diagnosis
Diagnosis Aksis IV
Masalah keluarga
Diagnosis Aksis V
Skala GAF saat ini : 50-41 (gejala berat / serious, disabilitas berat)
12
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Axis II : Gangguan kepribadian dependen
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah keluarga
Axis V : GAF 50-41
VIII. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak ada
B. Psikologik :
1. Gangguan perilaku
2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)
3. Gangguan persepsi (halusinasi)
4. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, arus pikir)
5. Gangguan penilaian realita
IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Chlorpromazin 1 x 100 mg
2. Risperidon 2 x 2 mg
B. Non Medikamentosa
Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan dan efek samping pengobatan
Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.
Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.
Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap.
Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.
Kepada keluarga :
13
Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan
yang dialami pasien.
Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan suasana atau
lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan
pasien.
Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan
pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.
X. PROGNOSIS
Good Prognosis
No. Keterangan Check List
1. Onset lambat X
2. Faktor pencetus jelas √
3. Onset akut √
4.Riwayat sosial dan, pekerjaan
pramorbid yang baik√
5. Gangguan mood √
6. Mempunyai pasangan X
7. Riwayat keluarga gangguan mood X
8. Sistem pendukung yang baik √
9. Gejala positif √
Poor Prognosis
No. Keterangan Check List
1. Onset muda √
2. Faktor pencetus tidak jelas X
3. Onset tidak jelas X
4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
pramorbid jelekX
5. Perilaku menarik diri, autistic X
6. Tidak menikah, cerai/janda/duda √
14
7. Riwayat keluarga skizofrenia X
8. Sistem pendukung yang buruk X
9. Gejala negative X
10. Tanda dan gejala neurologis X
11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X
12. Banyak relaps X
13. Riwayat trauma perinatal X
14. Riwayat penyerangan X
Kesimpulan Prognosis
o Qua ad vitam : bonam
o Qua ad sanam : dubia ad bonam
o Qua ad fungsionam : dubia ad bonam
15